METABOLISMO FOSFOCLCICO

Y PARATOHORMONA
Dr. Frederick Massucco Revoredo
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen

Desrdenes de Calcio, Magnesio y

Fosfato

Ca / Mg / PO4 importante rol fisiolgico

Potenciales electrofisiolgicos
Acciones intracelulares
Dependencia enzimtica - Na/K ATPase, Hexokinase
Transferencia de energa / contractilidad muscular

Efectos dainos de hipercalcemia crnica

Litiasis renal
Calcificacin metastsica
Nefrocalcinosis
Hipertensin

Fisiologa del calcio

Calcio estrechamente regulado entre

aproximadamente 2.20 and 2.60 mmol/L( 8,5-10,5
mg%)
Factores reguladores
PTH
Vitamin D y metabolitos .
calcitonina

Complejas relaciones entre:

Captacin GI
Clearance renal
hueso

Metabolismo del calcio ( fuentes de

calcio srico )
25 mmol/day
25 Mol (99%)

Gut

Kidney
13 mmol/d

3 mmol/d

300 mmol/day
2.20 mmol/L
(30mmol)
290 mmol/day
Plasma/ICF

15 mmol/day

10 mmol/day

Calcio plasmtico

Calcio inico ( 50% del total)

Fraccin fisiolgicamente activa
Efectos celulares
Control de PTH

Calcio unido a protenas (40% del total)

Fisiolgicamente inactivo
Albmina ,mayor protena ligadora (50%)

Calcio unido a aniones orgnicos e inorgnicos

Lactato, citrato, sulfato

Calcio total = Ionizado + ligado + Complejos

Distribucin del calcio plasmtico

Ionised Calcium
~1.0 mmol/L

Total Calcium
~2.0 mmol/L
Bound Calcium
~0.95 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Medicin laboratorial de Calcio

Mediciones rutinarias de Calcio total

Costo
Conveniencia

No necesariamente refleja el calcio ionizado

Calcio total afectado por la concentracin de albmina.
pH influencia calcio ionizado.

Efectos del cambio de pH :

Acidosis
Total Calcium
~2.0 mmol/L

Total Calcium
~2.00 mmol/L

Ionised Calcium

Ionised Calcium

~1.0 mmol/L

~1.40 mmol/L

Bound Calcium

Bound Calcium

~0.95 mmol/L

~0.55 mmol/L
H+

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Efectos del cambio de pH :

Alcalosis
Total Calcium
~2.0 mmol/L

Total Calcium
~2.00 mmol/L

Ionised Calcium

Ionised Calcium

~1.0 mmol/L

~0.60 mmol/L

Bound Calcium

Bound Calcium

~0.95 mmol/L

~1.35 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Calcio y pH :
Evidencia e Implicancias clnicas

Directa medicin con electrodos especficos

confirman la relacin.

Alcalosis puede precipitar tetania

(hyperventilation)

Pacientes hipocalcmicos con acidosis no

desarrollan sntomas.

Cambios en protenas ligadoras

Total Calcium
~2.0 mmol/L

Total Calcium
~1.45 mmol/L

Ionised Calcium

Ionised Calcium

~1.0 mmol/L

~0.95 mmol/L

Bound Calcium

Bound Calcium

~0.95 mmol/L

~0.55 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Complexed Calcium
~0.05 mmol/L

Ajuste del calcio

Valores de calcio pueden ser corregidos por
cambios en la albmina
Ca(adj) mg/dl = Ca ( mg/dl) + (4,0 Alb g/dl) x 0.8
Rango de referencia es invariable pero muestras de
los pacientes son ajustadas para mayor
performance diagnstica.
Ca
8,5-10,5 mg/dl
Ca(adj) 8,5-10,5 mg/dl

Relacin de la albmina plasmtica

y calcio en pctes hospitalizados

Ca (mmol/L)

1
15

20

25

30

35

40

Albumin (g/L)

45

50

55

Fisiopatologa del calcio

Desrdenes de los reguladores homeostticos

PTH
vitamina D

Desrdenes del esqueleto

metstasis seas

Desrdenes de rganos efectores

intestino - malabsorcin
rin

Dieta

Homeostasis del calcio accin de

PTH
-ve feedback

PTH
1:25-DHCC
Decreased
Ca Clearance

Increased
CAAbsorption
Increased Ca
Turnover
with
Net Resorption
Plasma/ICF
Ca++

PTH (ng/L)

Equilibrio PTH - Calcio

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.00

1.50

2.00

2.50

Ca (mmol/L)

3.00

Metabolismo de la Vitamina D
VitD3

25-hydroxycalciferol
(25-HCC)

VitD3

ACTIVE
1,25-dihydroxycalciferol

INACTIVE
24,25-dihydroxycalciferol

Causas de Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo
Malignidad
Lesiones lticas
Humoral PTHrp

Drogas
Diurticos tiazdicos

Hipertiroidismo
Exceso absorcin
intoxicacioncon vitamina D/ sndrome leche y alcalino

Enfermedad sea + inmovilizacin

Enfermedad renal
Artefacto - estasis venosa causa alta albmina

Investigacin de Hipercalcemia :

Considerar Ca corregido - segn niveles de

albmina
Chequear historia respecto de uso de drogas.
Excluir exceso de ingesta de vitamina D
Descartar falla renal
Simultneo dosaje de Ca & PTH
Considerar raras causas & ms complejas
investigaciones.

Es Hiperparatiroidismo o
metstasis sea?

PTH (ng/L)

Hyperparathyroidism
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.00

1.50

2.00

2.50

Ca (mmol/L)

3.00

Metastases

Causas de Hipocalcemia

Hipoproteinemia
Deficiencia deVitamina D

Dietaria / Malabsorcin
Enfermedad heptica
Enfermedad Renal
Resistencia a la vitamina D del rgano final

Hipoparatiroidismo
Inadecuada ingesta de calcio
Pseudohipoparatiroidismo
Resistencia a la PTH del rgano final

Es Hipoparatiroidismo o
Deficiencia de vitamina D?

PTH (ng/L)

Vitamin D Deficiency
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.00

1.50

2.00

2.50

Ca (mmol/L)

Hypoparathyroidism

3.00

GLNDULAS PARATIROIDES

ANATOMA PATOLGICA Y EMBRIOLOGA

- Derivada de bolsas farngeas.
.. 2 inferiores ( tercer arco farngeo)
.. 2 superiores ( cuarto arco farngeo )
- < 6% sujetos sanos tienen glndula paratiroidea
supernumeraria
- Cada una de las glndulas pesa 35 a 40 grs

GLNDULA PARATIROIDES

HISTOLOGA
- Clulas principales predominan y contienen
glicgeno.
- Clulas oxiflicas se distribuyen en pequeos
grupos.
- Contenido graso aumenta por encima de los 25
aos, ocupando 30% de la glndula adulta.

HORMONA PARATIROIDEAACCIONES

A NIVEL SEO: Incrementa la salida de calcio y

fosfato hacia la sangre.
A NIVEL RENAL:
- Aumenta la reabsorcin tubular distal de calcio.
- Aumenta excrecin renal de fosfato.
- Inhibe reabsorcin de HCO3 y Na en TCP.
- Aumenta la actividad de 1 alfa hidroxilasa,
por tanto aumenta produc. de CALCITRIOL.
A NIVEL GASTROINTESTINAL:
- Aumenta la absorcin de calcio.

HIPERCALCEMIA EN
NEOPLASIAS
Metstasis

osteolticas: tumor genera

citokinas que inducen ostelisis local
(cncer de mama y mieloma mltiple).

Sndromes

paraneoplsicos: tumor
primario libera protena relacionada con
PTH, activa receptores de PTH e induce
reabsorcin sea ( neoplasias de pulmn,
rin, vejiga y ovario).

HIPERPARATIROIDISMO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
Prevalencia: 1/1000
razn mujeres/hombres: 3/1
Causas
Adenoma paratiroideo ( 80% causas)
Hiperplasia paratiroidea (10%)
Carcinoma paratiroideo ( <5%)

PATOLOGA MOLECULAR

Adenoma paratiroideo 1(PRAD 1):

- Oncogen PRAD 1, codifica una secuencia proteica
similar a la Ciclina D ( regulador del ciclo celular ).
Sobreexpresin de Ciclinas por PRAD 1 = TUMOR

MEN 1: prdida del gen MEN 1 en el cromosoma

11q13.

ADENOMA PARATIROIDEO
Ndulo

solitario de 0,5 a 5 grs

Encapsulado

con compresin del tejido

paratiroideo normal en la periferia.

Lminas

o nidos de cls. principales u

oxiflicas.

HIPERPLASIA PRIMARIA
Involucradas

2 a 4 glndulas.

Peso

combinado de las 4 glndulas menor

de un gramo.

Clulas

principales predominan con

reducido contenido de cls. Grasas.

CARCINOMA PARATIROIDEO
Masa

solitaria, puede exceder 10 grs.

Cpsula

fibrosa densa con insercin de

bandas fibrosas.

Diagnstico

por invasin local y metstasis.

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

Dada en el contexto de neoplasias endocrinas

-HIPERPLASIA DIFUSA PRIMARIANEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 1
- hiperparatiroidismo primario
- tumores de cls. Beta del pncreas (Z.Ellison)
- adenomas hipofisiarios
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 2
- carcinoma medular de tiroides
- feocromocitoma
- hiperparatiroidismo primario

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

CUADRO CLNICO:
mayora de casos asintomtico( en ms de 50% de
los enfermos con normocalcemia intermitente).
Sntomas de orden general:
- cansancio o fatiga.
- letargia
- malestar general
Manifestaciones GI:
- anorexia,nusea, dolor epigstrico,estreimiento.

HPT PRIMARIO- CUADRO

CLNICO

manifestaciones genitourinarias:
polirea,dolor renal tipo clico( litiasis renal)

manifestaciones cardiovasculares:
HTA,arritmias cardiacas, disminucin de intervalo QT en
EKG.

manifestaciones psquicas:
sndromes de angustia,estados depresivos y/o psicosis

. Manifestaciones oculares:
queratopata en banda

HPT PRIMARIO- CUADRO

CLNICO

Manifestaciones seas
- Afectacin sea usualmente asintomtica.
- Rara vez dolor seo, deformidades esquelticas o
fracturas patolgicas.
- Hallazgo radiolgico ms precoz y especfico:
- RESORCIN SUBPERISTICA SEA
- Afectacin sea grave
Ostetis fibrosa qustica y osteoporosis.

CMO DIAGNOSTICO HPT

PRIMARIO?

Hipercalcemia persistente con niveles elevados de PTH

define el diagnstico.

Medidas para lograr mayor certeza en diagnstico

- anlisis de un mnimo de tres muestras en ayunas
para la deteccin de calcio( sin oclusin venosa).
- dos mediciones de PTH con diferencia de semanas.
- descontinuar diurticos tiazdicos.
- si la lbumina y protenas son normales-Ca totalde lo contrario calcio inico o correccin con prot.
- comprobar que la funcin renal sea normal.

HPT
PRIMARIO:PROCEDIMIENTOS DE
LOCALIZACIN
1.- ULTRASONIDO
2.- GAMMAGRAFA DE SUSTRACCIN CON
I123, TALIO 20 O SESTAMIBI MARCADO CON
TECNECIO 99
3.- EXPLORACIN CERVICAL (TAC O
RMN)

SENSIBILIDAD DE ESTAS TCNICAS ES EN

PROMEDIO 75%. FALSOS POSITIVOS 10-30%
GAMMAGRAFA CON SESTAMIBI MARCADO
CON Tc99 TIENE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y PRECISIN MAYOR A 90%.

HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
Procesos

de depresin crnica o
disminucin de calcio que causa
sobreactividad compensatoria de glndula
paratiroides: hipocalcemia con incremento
de PTH.
Etiologa: falla renal la ms comn.
Otras causas: prdida renal de
calcio,malabsorcin de calcio y dficit vit D.
Hallazgos patolgicos: similares a los de la
hiperplasia paratiroidea difusa.

HIPERPARATIROIDISMO
TERCIARIO
Autnoma

y excesiva actividad de la
glndula paratiroides.

Raro

desarrollo en pacientes con

hiperparatiroidismo secundario.

SNDROME HIPOCALCMICO

SE PRODUCE CUANDO LOS NIVELES DE

CALCIO EN SANGRE SE SITAN POR
DEBAJO DE LOS NIVELES NORMALES.
AL IGUAL QUE EN LAS
HIPERCALCEMIASCONVIENE DISTINGUIR
LAS HIPOCALCEMIAS VERDADERAS
(DESCENSO DEL CALCIO IONIZADO ) DE
LAS FALSAS HIPOCALCEMIAS EN LAS QUE
EL CALCIO TOTAL SE ENCUENTRA
DESCENDIDO PERO EL CALCIO INICO SE
ENCUENTRA NORMAL.

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA

SEUDO HIPOCALCEMIA.
DESCENSO DE CALCIO IONIZADO CON CALCIO TOTAL NORMAL:
- ALCALOSIS, QUELANTES DE CALCIO,AGLs.
ASOCIADA A HIPERFOSFATEMIA
. HIPOPARATIROIDISMO Y SEUDOHIPOPARATIROIDISMO.
. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
. HIPERFOSFATEMIA AGUDA
. HIPOMAGNESEMIA
ASOCIADA A HIPOFOSFATEMIA
. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA D
. SNDROME DEL HUESO HAMBRIENTO
CON NIVELES VARIABLES DE FOSFATO SRICO
METSTASIS OSTEOBLSTICAS, PANCREATITIS
AGUDA,ENFERMEDADES CRTICAS, SEPSIS, MEDICAMENTOS Y
TXICOS.

HIPOPARATIROIDISMO
ETIOLOGA:

AGENESIA O DISGENESIA PARATIROIDEA

DESTRUCCIN DE LAS PARATIROIDES
. CIRUGA
. IRRADIACIN
. INVASIN NEOPLSICA O GRANULOMATOSA
. INFILTRACIN ( HEMOCROMATOSIS, HEMOSIDEROSIS,
ENF. DE WILSON ).
. AUTOINMUNE ( AISLADA, PLURIGLANDULAR )
TRANSTORNOS DE LA SECRECIN DE PTH
HIPOPARATIROIDISMO SEUDOIDIOPTICO ( PTH
ANMALA )
RESISTENCIA A LA PTH O SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

HIPOPARATIROIDISMO

Disminucin de PTH , hipocalcemia e

hiperfosfatemia.

Etiologa:
- Inducido quirrgicamente(causa ms frecuente).
- Irradiacin.( yodo radiactivo)
- Invasin neoplsica o granulomatosa (sarcoidosis)
- Ausencia congnita.
- Destruccin autoinmune.
- Hipoparatiroidismo familiar.

HIPOPARATIROIDISMO:
MANIFESTACIONES CLNICAS

Irritabilidad neuromuscular con signos Chvostek y Trosseau.

Anomalas variadas en funciones superiores.

Cataratas.

Defectos de conduccin

Anormalidades dentales( hipoplasia de esmalte dentario en

nios).

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Enfermedad

rara. Descrita en 1930 por

Albrigth. Definido como estado de
resistencia a la PTH.

Niveles

de PTH normal o elevada asociada

a hipocalcemia debido a defectos en el
complejo receptor de PTH.

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
CLASIFICACIN

Shpt tipo 1a
- Mutacin del gen que codifica subunidad alfa de
protena G.
- Herencia autosmico dominante.
- Fenotipo caracterstico: osteodistrofia hereditaria
de Albrigth.
Shpt tipo 1b
- Defecto en el propio receptor de la PTH.
- Herencia autosmico dominante.
Shpt 1c
- Pacientes con resistencia a mltiples hormonas
- Falla en la unidad cataltica de adenilato ciclasa.