JMR - Manejo Del Dolor Postquirúrgico en Pediatría

Manejo del Dolor
Postquirrgico en
Pediatra
El dolor agudo es un
dolor de reciente
comienzo y
probablemente limitado
en el tiempo; usualmente
tiene identificacin causal
y temporal, y esta
relacionado a una
enfermedad o injuria.
Revista Mexicana Pediatria.Vol. 77, Supl. 1 Julio-Agosto 2010

pp S21-S2.
los recin nacidos

no podan sentir
dolor o por lo menos
no recordarlo debido
a
que
la
mielinizacin
es
incompleta y los
receptores
inmaduros
MITOS
Los RN y lactantes son fisiolgicamente incapaces de
percibir el dolor
Los
nios
tienen
riesgo
excesivo
de
depresin
respiratoria (opioides)
Los
nios
se
acostumbran
al
dolor
procedimientos dolorosos
Los nios, independientemente

de la edad, sienten dolor
http://www.clasaanestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-14.pdf
los
Neurofisiologa del dolor

El desarrollo de las vas del dolor se inicia en el
periodo embrionario
Sem. 12 y 16: detecta sustancia P y opioides
endgenos en ME.
Semana 13: desarrollo asta dorsal de ME
sem. 30
Semana 20 de gestacin:
fibras A y C
Nociceptores perifricos y son funcionales
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008:
pp. 447-474
http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-14.pdf
Neurofisiologa del dolor

4ta semana: Mielinizacion, SNC y perifrico
y culmina con los tractos espinocorticales a

los 2 aos postnatal
Semanas 20-24: conexiones Tlamo-Corticales
Percepcin Dolorosa
Sistema Nociceptivo
FUNCIONANTE
Inmaduros:
Va descendente inhibitoria de dolor
Sistema opioide endgeno
Respuesta desorganizada al estimulo
NEONATO
Transmisin por fibras C > fibras A-
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus,
2008: pp. 447-474
Percepcin Dolorosa
El reflejo flexor nociceptivo es un ndice til
de la excitabilidad de la mdula espinal

En el RN a trmino y pretrmino
Estimulo mecnico en el
pie
Lpez G. Captulo 47. En Paladino M. Anestesia Peditrica. Buenos Aires: Ed. Corpus, 2008:
pp. 447-474
DESARROLLO POSTNATAL:
Reorganizacin y crecimiento de estructuras
anatmicas y funcionales
Fibras C inmaduras
Fibras A con actividad refleja
Estimulacin
nociceptiva:
FC,
TA,
presin
intracraneana.
Importante la mielinizacin????
http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp14.pdf
Mecanismo del dolor

Los
RN prematuros tienen la constitucin

anatmica y fisiolgica para percibir el dolor
No se requiere la completa mielinizacin

El estmulo doloroso se percibe por va aferente
de la informacin nociceptiva
Evaluacin del dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable
que se
un solo
daoincluye
tisular real
La percepcin
delasocia
dolorano
la
relacin estimulo/percepcin, sino el

Un estimulo es afectivo
nocivo si y
tiene
la suficiente
componente
emocional
que
intensidad
para daar odolorosa
para ser lo(edad,
constituye
la experiencia
suficientemente
deletreo
para unfamiliar
tejido al
experiencias
previas,
respuesta
dolor)
Controversial:
Neonatos, lactantes y nios etapa preverbal
Combina observacin e informacin
Verbal:
Escala de autoevaluacin
Escalas numricas
Escalas descriptivas simples
Escala visual anloga
Analgesia anticipada
Bloqueo regional
Signos del dolor en nios
Frecuencia cardaca y respiratoria
Respiracin superficial y
de la saturacin
consecuente
Llanto ronco
Rubor
Diaforesis, sudoracin palmar
Otros: pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en
la expresin facial o resignacin

Estrategias para manejo del

dolor
Previo a la induccin de la anestesia
La analgesia postoperatoria debe planearse
Incorporar el mtodo de analgesia postoperatoria:
Brinda una analgesia intraoperatoria adecuada
Disminuye los requerimientos anestsicos
El paciente despierta libre de dolor.
Es ms fcil mantener la analgesia en

un paciente libre de dolor
Planificacin
Intercambiar informacin con el cirujano
Determinar los requerimientos analgsicos y
las vas de administracin

El control del dolor postoperatorio debe
facilitar la recuperacin y no retrasar la
vuelta a funcionalidad normal
Monitorizacin
En RN:
Cambios fisiolgicos
Cambios evaluados por los padres
Hannallah y col.
Multifactorial
Parmetros: fisiolgicos y conductuales
>7pts en 5min: incremento de la analgesia
PARAMETRO
PRESION ARTERIAL
LLANTO
MOVIMIENTOS
AGITACION
POSTURA
VALORACION
PUNTAJE
Hasta 10 % del
preoperatorio
> 20% del preoperatorio
>30% del preoperatorio
No llora
Llora pero esta calmado
Llora y no esta calmado
Sin movimiento
Descansa
Inquieto, molesto
Dormido o calmado
Intranquilo
Localiza dolor
Relajado
Flexin de piernas y
muecas
Localiza dolor
Tratamiento Farmacolgico
Los agentes antiinflamatorios (AINEs) son un
grupo heterogneo de frmacos, y pueden ser

esteroideos o no esteroideos
Los primeros comparten una estructura de
tipo esterolpido o esterol, mientras que los

segundos no presentan esa estructura comn
Tiene
actividad antipirtica, analgsica

antiinflamatoria en mayor o menor grado
Bertolini A. Ferrari A, Ottani A. et al. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev
2006;112:250-275
Dolor leve
Dolor moderado
AINES
(antinflamatorio no
esteroideos)
AINES con opioides

Opioides
intravenosos
(considerar adicin
de AINES a
intervalos fijos)
Opioides
intravenosos por
PCA
Infusin continua
de opioides con
dosis de rescate
Dosificacin de
opioides a
intervalos fijos
Tcnica anestsica
regional
Dolor severo
Opioides
intravenosos por
PCA
Tcnica anestsica
regional
Paracetamol
Sintetizado en 1878 por Morse e
introducido en la prctica clnica en 1887;

sin embargo, fue en 1950 cuando se
popularizo
Se identific que el paracetamol interacta
con el sistema endocanabinoide y el

vanilloide a nivel enceflico y en los
ganglios de races dorsales
2006;112:250-275
Paracetamol
Tambin se document que es posible que el
efecto del paracetamol sobre los receptores

cannabinoides se deba a una accin de ste
sobre el receptor CB1
Otros fenmenos reportados, como una
posible accin sobre los receptores NMDA y de

Sustancia P
2006;112:250-275
PARACETAMOL
Oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un
mximo de 100 mg/kg/da

En nios menores de doce aos, 75 mg/kg/da
Lactantes, recin nacidos (32 semanas de edad
postconcepcional) 60 mg/kg/da
Recin
nacidos
(28-32
semanas
de
edad
postconcepcional) 40 mg/kg/da.
Rectal nica es 35-45 mg/kg y se puede repetir
20 mg/ kg cada 6 horas.

AINES:
Mas usados son:
El ibuprofeno:
6-10 mg/kg cada 4 hrs hasta un mximo de 40
mg/kg/da
Diclofenac:
IM(1 mg/Kg), VO(1 a 2 mg/Kg), EV(1 a 2 mg/kg),
VR(2mg/kg)
Ketoprofeno:
EV: 1 a 3 mg/kg > 12 aos; nios menores: 0,3 a 3
mg/kg
Ketorolac:
0.5 a 1,5 mg/kg cada 6hs hasta un mximo de
30 mg/dosis
Metamizol:
Analgsico/Antipirtico principalmente
VO: 10-17 mg/kg/dosis

IV: 20-30 mg/kg/dosis
OPIOIDES:
Dolor moderado y severo
Diversas vas de administracin
Tramadol: se debe iniciar con una dosis de 0.5-
1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.

Efectos adversos
TRAMADOL:
Opioide
atpico estructuralmente relacionado
con la codena
IV: 0.5 a 2 mg/kg (mximo 100 mg cada 6 hrs.)
Dosis diaria mxima de 8 mg/kg/da o 400
mg/da
Vas de Administracin
Al indicar un analgsico buscamos que
controle el dolor, evitando sus efectos
deletreos
Intramuscular:
Causas de que el dolor postoperatorio
Retardar su absorcin
Rechazada en nios
Endovenosa:
Rpido comienzo de accin
Analgesia endovenosa continua:

En pediatra requiere de frecuentes controles (una
tcnica compleja)
Analgesia controlada por el paciente (PCA)

Desarrollado a fines de la dcada del sesenta
Alcanza un nivel sanguneo de opioides adecuado a
las necesidades de cada paciente

La PCA puede utilizarse exitosamente en nios
mayores de 4-7 aos.

Analgesia Multimodal
Un abordaje adecuado, donde se utilizan las
ventajas de varios analgsicos.

Incrementar
el efecto analgsico con una

dosis menor de medicamentos, y la presencia
de menos efectos secundarios.
Trminos
Nociceptivo: es el proceso neuronal mediante el que se
codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos

para lostejidos. Se trata de la actividadaferente(sensitiva)
producida en elsistema nervioso perifrico y central por los
estmulos que tienen potencial para daar los tejidos.
Fibras nerviosas:
Tipo A: mielnicas, gran dimetro, gran velocidad:
Alfa: motoras
Beta: presin
Gamma: tacto y tono muscular
Delta : dolor y temperatura
Tipo B: mielnicas, dimetro intermedio. Autonmicas
Tipo C: amielnicas, dimetro pequeo. Dolor sordo.
Unopioidees
cualquier agente endgeno que se une

areceptores opioides situados principalmente en elsistema
nervioso centraly en el tracto gastrointestinal.
Aunque el trminoopiceo es frecuentemente utilizado para
referirse a todas las drogas similares al opio, es ms

apropiado limitar su alcance a los alcaloides naturales del
opio y a sus derivados semi-sintticos.
El trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias
endgenas con capacidad para unirse a estos receptores,

como lasendorfinas, lasencefalinaso lasdinorfinas.
Los opiceos se recetan frecuentemente por sus propiedades
efectivasanalgsicasde aliviar el dolor
Eltramadoles unanalgsico de tipoopioide
que alivia el dolor actuando sobreclulas

nerviosas especficas de lamdula espinal y
delcerebro. Su comportamiento es atpico
comparado con otros opioides del tipo de
lamorfina, ya que a pesar de tener un
agonismo relativamente dbil sobre los
receptores opioides , su efecto analgsico en
gran parte se debe a su accin en el sistema
de
neurotransmisores,
ya
que
libera
serotonina e inhibe la recaptacin de la
norepinefrina.
Evaluar el dolor del nio es como hablar una

lengua extranjera
GRACIAS

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los recin nacidos

Los RN y lactantes son fisiolgicamente incapaces de

Los nios, independientemente

Neurofisiologa del dolor

Neurofisiologa del dolor

y culmina con los tractos espinocorticales a

Respuesta desorganizada al estimulo

de la excitabilidad de la mdula espinal

Mecanismo del dolor

RN prematuros tienen la constitucin

No se requiere la completa mielinizacin

Evaluacin del dolor

relacin estimulo/percepcin, sino el

Signos del dolor en nios

Frecuencia cardaca y respiratoria

la expresin facial o resignacin

Estrategias para manejo del

Es ms fcil mantener la analgesia en

las vas de administracin

> 20% del preoperatorio

>30% del preoperatorio

Llora pero esta calmado

Llora y no esta calmado

grupo heterogneo de frmacos, y pueden ser

tipo esterolpido o esterol, mientras que los

actividad antipirtica, analgsica

AINES con opioides

introducido en la prctica clnica en 1887;

con el sistema endocanabinoide y el

efecto del paracetamol sobre los receptores

posible accin sobre los receptores NMDA y de

mximo de 100 mg/kg/da

20 mg/ kg cada 6 horas.

VO: 10-17 mg/kg/dosis

1.0 mg/kg cada 3 a 4hs.

atpico estructuralmente relacionado

Analgesia endovenosa continua:

Analgesia controlada por el paciente (PCA)

las necesidades de cada paciente

mayores de 4-7 aos.

ventajas de varios analgsicos.

el efecto analgsico con una

codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos

cualquier agente endgeno que se une

Aunque el trminoopiceo es frecuentemente utilizado para

referirse a todas las drogas similares al opio, es ms

endgenas con capacidad para unirse a estos receptores,

efectivasanalgsicasde aliviar el dolor

Eltramadoles unanalgsico de tipoopioide

que alivia el dolor actuando sobreclulas

Evaluar el dolor del nio es como hablar una

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