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Derrame Pleural

Antonio Silvestre Sosa Luis


Asesora: Dra.

Valencia

R1MI

Cavidad pleural

Espacio entre
pleura parietal y
visceral.

Pleura parietal:
cubierta interior
de la cavidad
torcica,
incluyendo
mediastino,
diafragma y
costillas .

Los espacios
pleurales derecho
e izquierdo estn
separados por el
mediastino.

Pleural visceral:
superficie
envuelve a los
pulmones ,
incluyendo las
fisuras
interlobares.

www. emedicine.medscape.com/article/299959overview

British Journal of Hospital Medicine, April 2013,


Vol 74, No 4

Los espacios pleurales juegan dos papeles muy importantes.

1) la presin intrapleural ayuda a mantener una distancia las

pleuras.

2) El pequeo fluido del espacio pleural que se produce a una

relacin de 0.13ml/kg de peso, sirve como un lubricante que


facilita el movimiento de las superficies de las pleuras y por ende
permite la expansin pulmonar.
El liquido pleural es mantenido por un equilibrio por el balance

entre la presin onctica y la hidrosttica y el drenaje linftico.


www. emedicine.medscape.com/article/299959overview

LQUIDO PLEURAL
5-10 ml por hemitrax
Similar al plasma, pero con menos
protenas.
<1.5g/dl

www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorde
rs/mediastinal_and_pleural_disorders/pleural_effusion.ht
ml

Composicin normal del


LP
Volumen

0.1-0.2 ml/kg

Celulas mm3

1000-5000

Celulas mesoteliales

3-7%

Monocitos

30-70%

Linfocitos

2-3%

Granulocitos

10%

Protenas
Albumina

50-70%

Glucosa

= plasmatica

LDH

< 50% plasma

Derrame pleural

Los derrames pleurales son acumulaciones

de lquido en el espacio pleural. Ellos tienen


mltiples causas y por lo general se clasifican
como trasudados o exudados. La deteccin
es mediante un examen fsico y una
radiografa de trax, toracocentesis y el
anlisis del lquido pleural se requieren a
menudo para determinar la causa.
www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal
_and_pleural_disorders/pleural_effusion.html

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia se estima de 400 por 100000 habitantes.
La causa mas frecuente es la insuficiencia cardiaca

congestiva. Otras etiologas predominantes son la


neumona, la tuberculosis pleural, neoplasias,
tromboembolia pulmonar.
ICC 87%
Incidencia de derrames paraneumonicos en individuos

con neumonia fue de 20% al 57%.


Gua de prctica clinica, diagnostico y tratamiento del
derrame pleural, Mxico: secretaria de salud, 2009.

Etiologa
Mecanismos que juegan un papel importante en el
desarrollo del derrame pleural:
1. Incremento de permeabilidad de la membrana
pleural.
2. Incremento de la presin hidrosttica.
3. Incremento en la presin intrpleural negativa, lo que
predispone al aumento en la produccin del LP.
4. Disminucin de la presin onctica microcapilar.
5. Obstruccin del flujo linftico.
6. Movimiento del liquido asctico del espacio peritoneal
7. Incremento de la permeabilidad en la circulacin
microvascular.
8. Separacin de los espacios pleurales.
emedicine.medscape.com/article/299959-overview 1/

DIAGNSTICO
La deteccin clnica de un derrame pleural

depende de su tamao.
Un derrame pleural menos de 300ml es

indetectable clnicamente, pero cuando este


es de ms de 1500ml observamos un
hemitrax asimtrico.

British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol 74, No 4

British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol 74, No 4

Inspeccin
La simple inspeccin nos es auxiliar para la

deteccin de un derrame pleural, sin embargo


vamos a encontrar asimetra en los hemitrax,
el hemitrax afectado no podr expandirse
con facilidad.
Imagen

British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol 74, No 4

PALPACIN
Un buen trabajo en

la movilidad de los
hemitrax equivale
cerca de 2-3 cm, lo
que indica que los
hemitrax tiene
una expansin
normal en
inhalacin y
regresan a la lnea
media en
exhalacin.
British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol 74, No 4

Expansin torcica: la asimetra de la

expansin de los hemitrax es mas


pronunciada en el derrame pleural y la
expansin del hemitrax esta reducida.
Vibraciones vocales (frmito tctil): en un

derrame pleural el frmito vocal puede estar


disminuido o ausente.
British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol 74,
No 4

Percusin
La percusin torcica fue descrita por primera

vez por Auenbrugger en 1761 en su libro


'Inventum novum ex percussion thoracis
humani, cuando l observo que el mate a la
percusin podra indicar derrame pleural y
una percusion en un trax normalmente es
resonante.
Percusin comparativa: del hemitrax

afectado encontramos matidez o submatidez.


Percusin auscultatoria: Guarino y Guarino
(1994).
British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol
74, No 4

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74, No 4

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74, No 4

Auscultacin
Reduccin o ausencia de los sonidos

respiratorios.
Es muy sugestivo de un derrame pleural.
Resonancia vocal: reducidos o ausentes.

British Journal of Hospital Medicine, April 2013, Vol


74, No 4

Etiologa
Exudados

Trasudado
s

Procesos locales
Aumento en la permeabilidad
capilar.
Exudado de fluidos, protenas,
clulas, y otros componentes
sricos.

Aumento de la presin
hidrosttica.
Disminucin de la presin
onctica plasmtica

Criterios de light
Criterios de Light
(1 de los
siguientes 3):

Sensiblidad

Especificidad

98%

77%

66

100

91

89

93

82

3 g / dl

90

90

60 mg / dl

54

92

43 mg / dl
0,3

75
89

80
71

3,1 g / dl

87

92

LDH del fluido*

El lquido pleural:
protena srica total
Lquido pleural: LDH 0,6
srica relacin

Protena total
Fluid
Colesterol Fluid
Lquido pleural:
proporcin de
colesterol srico
Protena de suero
- la protena del
lquido pleural

2/3 veces el LSN


para la LDH srica
0,5

Correccin de aumento de la LDH por RBC lisis=LDH medida-0,0012recuento de


hemates /L.
*

prueba de eleccin para los pacientes que se prescriben diurticos despus de desarrollo
de derrame si se cumplen los criterios de exudado de Light, pero ninguna de las
mediciones bioqumicas son> 15% por encima de los niveles de corte para los criterios de
Light.

LSN=lmite superior de la normalidad.


Los datos modificados de Luz RW: El derrame pleural.New England Journal de

Causas de derrame trasudativo


La insuficiencia cardaca

La cirrosis con ascitis (hidrotrax


heptico)

Efusiones bilaterales en el 81%; del lado


derecho en el 12%; del lado izquierdo
en el 7%
Con el fallo del ventrculo izquierdo, hay
un aumento de lquido intersticial, que
atraviesa la pleura visceral y entra en
el espacio pleural
Derrame unilateral derecha en el 70%; del
lado izquierdo en el 15%; bilaterales en el
15%
Migracin lquido asctico a la cavidad pleural
a travs de defectos diafragmticos

Hipoalbuminemia

Derrame presente en aproximadamente el


5% de los pacientes con ascitis clnicamente
aparente
Poco comn
Efusiones bilaterales en> 90%
Disminucin de la presin onctica
intravascular causando transudation en el
espacio pleural
Asociado con edema o anasarca en otros
lugares

Causas de derrame exudativo


Neumona (derrame paraneumnico)
Cncer

La embolia pulmonar

Puede ser complicado o tabicado y / o


purulento (empiema)
Lo ms comn es el cncer de pulmn, cncer
de mama o linfoma, pero es posible con
cualquier metastsica del tumor a la pleura
Causando lo general, dolor de dolor en el pecho
sin brillo
Derrame presente en aproximadamente el 30%:
Casi siempre exudativa; sangriento en <50%

La infeccin viral

Ciruga de bypass de la arteria coronaria

La embolia pulmonar se sospecha cuando la


disnea es desproporcionada en relacin con el
tamao del derrame
Generalmente, el derrame pequeo, con o sin
infiltrado parenquimatoso
Sntomas predominantemente sistmicos en
lugar de los sntomas pulmonares
Los derrames del lado izquierdo o superior a la
izquierda en el 73%; bilateral e iguales en un
20%; del lado derecho o mayor a la derecha en
el 7%
> 25% del hemitrax llena de fluido 30 das del
postoperatorio en el 10% de los pacientes
Probabilidades de resolver los derrames
sangrientos relacionados con la hemorragia
postoperatoria

CUADRO CLNICO
Algunos derrames son asintomticos y
se descubren en la exploracin y en la
radiografa de trax.

Dolor torcico pleurtico, un vago


malestar o dolor agudo que empeora
durante la inspiracin, indica
inflamacin de la pleura parietal.

Disnea
www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal_an
d_pleural_disorders/pleural_effusion.html

RX DE TRAX
El borramiento
En una radiografa de
pie, 75 ml de lquido
embota el ngulo
costofrnico posterior.

del
ngulo costofrnico
lateral normalmente
requiere
aproximadamente 175
ml, pero puede tomar
tanto como 500 mL.

Derrames pleurales
grandes opacificar
porciones del
hemitrax y pueden
causar
desplazamiento del
mediastino.

Derrames > 4 L puede


causar opacificacin
completa del
hemitrax y
desplazamiento del
mediastino hacia el
lado contralateral.

www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal_and_p
leural_disorders/pleural_effusion.html

CT no est indicada de rutina, pero es valiosa

para evaluar el parnquima pulmonar


subyacente de infiltrados o masas cuando el
pulmn est oscurecido por el derrame o
cuando el detalle en la radiografa de trax es
insuficiente y para distinguir fluido tabicado
de una masa slida.

www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal_an
d_pleural_disorders/pleural_effusion.html

Tratamiento
El derrame en s por lo general no requiere

tratamiento si es asintomtico, porque


muchas efusiones reabsorben
espontneamente cuando se trata el trastorno
subyacente, especialmente los derrames
debido a neumonas sin complicaciones, la
embolia pulmonar, o ciruga.
Dolor pleurtico se puede manejar con los
AINE u otros analgsicos orales.
www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal_an
d_pleural_disorders/pleural_effusion.html

La toracocentesis es un tratamiento suficiente

para muchas efusiones sintomticas y se


puede repetir en los derrames que
reacumularse.
La extraccin de lquido se puede continuar
hasta que el paciente desarrolla dolor
opresivo en el pecho o tos severa.

www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/mediastinal_an
d_pleural_disorders/pleural_effusion.html

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