Manejo del Paciente

Politraumatizado Grave

Dra. Josmily Bravo

DEFINICIN POLITRAUMATIZADO:
Todo sujeto que presente dos o ms lesiones traumticas graves,
perifricas, viscerales o mixtas que entraen una repercusin
circulatoria y/o respiratoria.1
Todo sujeto que presente dos o ms lesiones traumticas, o de una si
pone en peligro la supervivencia o existe riesgo de secuelas graves. 2
CAUSAS:

1.
2.

JORGE ALBERTO OSPINA, Manejo inicial del paciente politraumatizado, Director Mdico Clnica Country.
2. A. CONCHA TORRE, A . MEDINA VILLANUEVA. Protocolos de Urgencias Primera valoracin y tratamiento
inicial del paciente politraumatizado.

ALGUNOS DATOS.

CLASIFICACIN

A.Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no

representan un riesgo importante para su salud
inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad
permanente o transitoria).
B.Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o
heridas que deben ser tratadas en el transcurso de
24-48 hs. de sufrido el accidente.
C.Grave: Paciente que presenta lesiones traumticas
graves que deben ser tratadas inmediatamente con
alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

Manejo del Paciente

Politraumatizado
Revisin Primaria
Revisin Secundaria

Revisin Primaria
A. Evaluacin del ABCD y Resucitacin

B. Auxiliares de la revisin Primaria

Evaluacin del ABCD

A (Airway) Mantenimiento de la va
area con control de la columna cervical
B (Breathing) Respiracin y
Ventilacin
C (Circulation) Circulacin con
control de hemorragias
D (Disability) Dficit Neurolgico
E (Exposure/Envirommental)
Exposicin, control ambiental

A (Airway)
1. Causas de obstruccin de la va area
2. Reconocimiento del problema
3. Manejo del problema

Causas de la obstruccin de la va area en el

paciente traumtico
Alteracin de la conciencia
Trauma
Maxilofacial
Larngeo
Traqueal

Compresin Extrnseca
Trauma cervical
Neumomediastino

Aspiracin de cuerpos extraos

Traumatismo Maxilofacial

Traumatismo Cervical

Signos de obstruccin de la va area superior

en el paciente traumtico
Agitacin, estupor (hipoxia-hipercapnia)
Cianosis
Ruidos respiratorios:estridor, gorgoreo,
ronquido
Anomalas en la fonacin
Aumento del trabajo respiratorio
(Taquipnea)
Uso de la musculatura accesoria. Tiraje.

A. MANEJO DE LA VA AREA
Sigue una secuencia:
Medidas iniciales
Medidas de mantenimiento
Medidas Definitivas
1. MEDIDAS INICIALES
Consisten en administrar O2
inmediatamente, la remocin
de detritus, vmito, sangre ,
secreciones, piezas dentales u
otros cuerpos extraos que
puedan obstruir la va area
superior.
La cavidad oral se explora con
los dedos y mediante un
aspirador.

Manejo del Problema

Tcnicas de mantenimiento de la va area
(Manual)
Apertura Bucal
Revisin de la cavidad bucal: Aspiracin,
eliminacin de cuerpos extraos
Maniobras para permeabilizar la va area
Head tilt/ chin lift (Hiperextensin de la
cabeza)
Jaw Thurst

Head Tilt / Chin lift

Jaw Thurst

Manejo del Problema

Tcnicas de mantenimiento de la va area
(Instrumental)
Cnula orofarngea (Guedel o Mayo)
Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
Mascarilla Larngea
Combitube

Cnula de Guedel

Tubo Endotraqueal

Mascara Larngea

Combitube

Combitube

Manejo del Problema

Tcnicas de mantenimiento de la va area
(Quirrgico)
Cricotiroidotoma con aguja
Cricotiroidotoma
Traqueostoma

Cricotiroidotoma con aguja

Cricotiroidotoma

Traqueotoma
1

Traqueotoma
3

B (Breathing)
1. Reconocimiento del problema
2. Signos
objetivos
inadecuada
3. Manejo del problema

de

ventilacin

Signos objetivos de ventilacin inadecuada

Asimetra torxica
Respiracin superficial
Disnea, taquipnea
Disminucin de la expansibilidad
Disminucin o ausencia de ruidos
respiratorios
Tiraje

C (Circulation)
1. Volumen sanguneo Gasto cardaco
a.
b.
c.
d.

Estado de Conciencia
Color de la Piel
Pulso
Llenado capilar

2. Control Hemorragias externas

3. Valoracin del shock
4. Tratamiento

Valoracin del Shock

Tensin Arterial
Frecuencia Cardaca
Frecuencia Respiratoria
Nivel de Conciencia
Diuresis
Calidad del pulso
Llenado capilar

Tratamiento
Identificar y cohibir la
hemorragia (presin directa,
frulas neumticas)
Permeabilizar
2
vas
venosas de grueso calibre
(N 14). Si es necesario
femoral.
Extraccin de muestras
para anlisis de laboratorio
y tipo de sangre
Perfusin
de
lquidos:
sobrecarga
inicial,
con
500cc
a
2000cc
cristaloides: Ringer Lactato
en 5 a 20 minutos
Restitucin de sangre

D (Disability)
A Alerta
V Respuesta a estmulos Verbales
D Respuesta a estmulos
Dolorosos
I Inconsciente
O
Escala de Coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

rea Evaluada

Puntaje

Apertura ocular
Espontnea
Al estmulo Verbal
Al dolor
Ninguna

4
3
2
1

Respuesta Motora
Obedece a rdenes
Localiza el dolor
Flexin normal (retiro)
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin (descerebracin)
Ninguna (flacidez)

6
5
4
3
2
1

Respuesta Verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incompresibles
Ninguna

5
4
3
2
1

E (Exposure/Envirommental)

Auxiliares de la revisin
primaria
A. Monitorizacin Electrocardiogrfica
B. Catteres
Urinarios
Gstricos

C. Monitoreo signos vitales

D. Oximetra de pulso
E. Estudios diagnsticos

Estudios diagnsticos
Radiologa lateral de columna cervical
Radiologa anteroposterior (AP) de trax
Radiologa anteroposterior (AP) de pelvis
Ultrasonido abdominal
Lavado peritoneal

Lavado peritoneal
Indicaciones
Politraumatismo con hipotensin persistente
no explicada por hemorragia externa, torxica
o esqueltica
Politraumatismo con lesin craneoenceflica y
alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con
signos de lesin grave a nivel de la pared
abdominal
Estado comatoso, de embriaguez o bajo
accin de drogas de efecto neurolgico y con
huellas de traumatismo mltiple

Lavado peritoneal
Indicaciones
Politraumatismo con lesin de medula espinal y
alteraciones de la sensibilidad secundarias al
traumatismo
Lesin grave de la regin inferior del trax
Heridas penetrante de un hemitrax por debajo
del quinto espacio intercostal, con sospecha de
lesin diafragmtica o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los
tejidos blandos en dos extremidades, una
superior y una inferior.

Ventajas

Simplicidad
en
su
ejecucin;
puede
ser
practicado por personal
jnior y en la misma camilla
del paciente
Permite la toma precoz de
decisiones en cuanto a
practicar laparotoma
Certeza
y
precisin
diagnsticas
Mnima morbilidad
Bajo costo

Desventajas
Baja especificidad, aunque
muy
alta
sensibilidad
("supersensiblidad"
que
puede llevar a algunas
laparotomas necesarias: la
sensibilidad para sangrado
intraperitoneal es del orden
de >98%)
Falla en cuanto a detectar
lesiones retroperitoneales y
del diafragma

Lavado peritoneal y Ultrasonido

abdominal

Revisin Secundaria
A.
B.
C.
D.

Historia clnica
Examen fsico
Auxiliares de la revisin secundaria
Monitoreo reevaluacin

Historia clnica
A
Alergias
M
Medicamentos tomados
habitualmente
P
Patologa Previa
LI
Libaciones y ltimos alimentos
A
Ambiente y eventos relacionados
con el trauma

Ambiente y eventos relacionados

con el trauma
Tipos de lesiones
1) Trauma cerrado
2) Trauma penetrante
3) Lesiones por quemadura o congelamiento

Examen fsico
Cabeza

Examen fsico
Trauma Maxilofacial

Examen fsico
Columna cervical y cuello

Examen fsico
Trax

Examen fsico
Abdomen

Examen fsico
Perin / Recto / Genitales

Examen fsico
Msculo / Esqueltico

Examen fsico
Neurolgico

Auxiliares de la revisin
secundaria

Ciruga de control de daos

Parte I: Quirfano
Control de hemorragias

Control
contaminacin

de

la

Parte III: Quirfano

Cierre abreviado

Identificacin
desapercibidas

de

lesiones

Reparacin definitiva
Cierre definitivo de la pared si es
posible
Parte II: UCI
Recalentamiento central

Correccin
coagulopata

de

la

Estabilizacin

hemodinmica

Apoyo ventilatorio

Seleccin del paciente

Criterios anatmicos
Traumatismo del tronco cerrado o penetrante de
alta energa
Lesin vascular abdominal mayor con lesiones
viscerales mltiples
Lesiones en mltiples regiones anatmicas
(trax y abdomen)
Hemorragia
exsanguinante
multifocal
o
multicavitaria
Lesiones complejas pancreaticoduodenales

Seleccin del paciente

Criterios Fisiolgicos
Inestabilidad hemodinmica
Reanimacin y tiempo operatorio mayor
de 90 minutos
Acidosis metablica grave (pH < 7.30)
Hipotermia (T < 35C)
Coagulopata clnica (60% de la
mortalidad).

Etapas del control de daos

Fase I Operacin inicial
Se efecta laparotoma de urgencia, se
aspira el hemoperitoneo y se establece
valoracin inicial de las lesiones. Su
resultado depende de una decisin rpida
que incluye:
Control de la hemorragia
Control de la contaminacin
Cierre abreviado

Etapas del control de daos

Fase II Operacin inicial
La finalidad de esta fase es completar la resucitacin,
corregir la hipotermia, la coagulacin y la acidosis,
preparando al paciente para la ciruga definitiva. En la
mayora el es entre las 24 y las 72 horas. Si durante se
detecta sangrado activo o hipertensin intraabdominal
se debe trasladar de nuevo al quirfano, an sin
estabilizacin
fisiolgica

Reintervencin
no
planificada

Etapas del control de daos

Fase III Reintervencin planificada
Se realiza cuando los parmetros fisiolgicos
(hemodinamia, acidosis, temperatura, coagulacin)
Se explora la cavidad: bsqueda de
lesiones
desapercibidas, reestablecimiento de la continuidad
intestinal, reparacin de lesiones vasculares y por ltimo
retiro del empaquetamiento
Existen casos en que el cierre primario sin tensin no es
posible, implementndose la Bolsa de Bogot y
procediendo a un cierre definitivo con el fin de disminuir
la posibilidad de reaccin inflamatoria y fstulas
intestinales, al disminuir el edema y la distensin se
cierra definitivamente

Gracias