UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO ENFERMERIA
MATERNA

VIH-SIDA
Repercusin en la salud grvido-puerperal
y neonatal
Loreto Vargas Mardones
Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura
ENFM 141-2010

VIH-SIDA: generalidades
Virus ARN (familia retroviridae)
Se conocen 2 virus capaces de causar la infeccin:
VIH-1 y VIH-2 y varios subtipos (A-K)
El mas diseminado en el mundo es el VIH-1 y en
frica el ms frecuente es el VIH-2 (que cursa con
cargas virales mayores)
En Chile el ms frecuente es el subtipo VIH-1 B
Su impacto en la salud pblica radica en la capacidad de conducir a una prdida
gradual de linfocitos CD4, con disfuncin progresiva del sistema inmune que
asociado a infecciones oportunistas y neoplasias finalmente llevan a la muerte.

Su impacto en la salud perinatal radica en la alta probabilidad

de transmisin vertical

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005; SALINAS y Cols. Obstetricia. Guas clnicas UCH,

EPIDEMIOLOGIA

2.03%

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2008 y 2009

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2009

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2008

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2008

Las nuevas
infecciones en
nios alcanzaron
un punto mximo
entre 2000-2002
mostrando un
descenso,
asociada a la
estabilizacin de la
prevalencia
del VIH entre las
mujeres y a la
cobertura cada vez
ms amplia de los
programas de
prevencin de la
transmisin
materno-infantil
del VIH

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2008

ONUSIDA, Situacin mundial del VIH-SIDA, 2009

VIH-SIDA en CHILE:
La epidemia de VIH-SIDA se inici en Chile en 1984, con la
deteccin de 6 casos, distribuidos en las regiones de Valparaso,
Bo-Bo y Metropolitana.
En 1985 la Regin Metropolitana notifica la primera mujer en el
pas.
Entre 1990 y 2006 (ltimo ao disponible) han muerto 5.710
personas por SIDA.
Hasta el 2007, se notificaron 18.552 casos de VIH o SIDA

MINSAL, 2008. Departamento epidemiologa. Evolucin del VIH-SIDA en Chile 1984-

VIH-SIDA en CHILE:
Afecta principalmente a adultos entre 20 y 39 aos
Mayoritariamente de sexo masculino aunque con ascenso en
el N de mujeres [11:1 entre 1987-91 a 7:1 entre 2002-2006 (SIDA) y de 7:1
a 4:1 (pre SIDA)]

Afecta mayoritariamente a personas con educacin media y

alta
Va de exposicin principal es la sexual (92%)

MINSAL, 2008. Departamento epidemiologa. Evolucin del VIH-SIDA en Chile 1984-

MINSAL, 2008. Departamento epidemiologa. Evolucin del VIH-SIDA en Chile 1984-

PATOGENIA
Las clulas principales que infecta el VIH son
aquellas que llevan en su superficie una molcula
llamada CD4:
-Linfocitos T
-Macrfagos
-Monocitos
-Clulas de microglia y dendrticas foliculares
CD4:

Es una molcula receptora en la membrana de las clulas que junto a

otras coreceptoras permiten al VIH adherirse

ETAPAS DEL CICLO VITAL DEL

VIH:

4. Transcripcin

1. Fusin

5. Traslacin

2. Transcripcin inversa
3. Integracin

6. Ensamblaje viral

Ciclo vital VIH:

1. FUSIN: El VIH se introduce en las clulas unindose al receptor CD4 mediante el uso
de una molcula que est en la superficie del virus, llamada gp 120. Una vez que el VIH
se ha unido al CD4, ste activa otras protenas que estn en la superficie de la clula
humana conocidas como CCR5 y CXCR4 para completar su fusin con la clula a travs
de otra protena viral gp41
2. TRANSCRIPCIN INVERSA: Una enzima viral, llamada transcriptasa, ejecuta el proceso
para convertir el material gentico del VIH (ARN) en ADN. De esta forma podramos decir
que el virus se "disfraza" de DNA similar al de la clula para pasar desapercibido.
3. INTEGRACIN: El ADN viral se integra al ADN de la clula humana usando una enzima
viral llamada integrasa. Esto permite al VIH reprogramar la clula humana para que
produzca nuevas partculas de VIH ( en esta etapa puede permanecer por mucho tiempo
en forma latente)
4. TRANSCRIPCIN: El ADN queda programado para generar una nueva cadena de ARN
viral, llamado ARN mensajero, a la espera que la clula inicie su proceso de divisin.
5. TRASLACIN: Las unidades estructurales de las protenas, que pasarn a formar la
nueva partcula de VIH, se ensamblan dentro de la clula humana. Estas unidades son
dispuestas en espiral mediante la conversin de la informacin contenida en el ARN
mensajero
6. ENSAMBLAJE: Las unidades estructurales de las protenas son cortadas en piezas ms
pequeas por una enzima viral llamada proteasa. Estas piezas forman la estructura de
nuevas partculas de VIH, que incluyen cada una de las enzimas y protenas necesarias
para repetir el proceso reproductor. Una vez quehttp://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E
este ensamblaje ha ocurrido, las nuevas

Ciclo vital VIH:

Unin: CD4/pg120
Fusin: CCR5 y
CXCR4/gp41
Integrasa

Transcriptas
a inversa

Proteasa

Vea: http://www.indetectable.org/pages/animacion/animaciona.htm y http://www.youtube.com/watch?v=36UDF

EVOLUCIN TEMPORAL de la
patologa
En la infeccin por VIH se reconocen tres fases: la infeccin
primaria y crnica asintomtica , la etapa de sntomas y
finalmente el SIDA
Sin tratamiento culmina en la muerte despus de un perodo total
de tiempo variable que, en promedio, es de 9 a 11 aos

ETAPA A:

ETAPA B:

ETAPA C:

Infeccin primaria
periodo asintomtico

Comienzo de los
sntomas

Sida
clnico

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

ETAPAS DE LA PATOLOGA

Etapificacin clnica:
-Las enfermedades oportunistas previas o actuales darn origen a la
enfermedad ya que son marcadoras del deterioro inmunolgico
-Recuento de CD4 (<500 cel/mm3) [Normal:500-1600/mm3]
-Carga Viral (> 50.000 copias/mm3)

Cel/mm3

XXX = SIDA
MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

DIAGNOSTICO

La toma del examen de VIH debe ser practicada siempre con consejera
previa y con posterioridad al consentimiento informado por escrito que
explicita la decisin del/la usuario/a frente a la toma del examen del
VIH.
TEST DE ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay (Ensayo de
inmunoenzima-EIA)

-Es el test de eleccin en nuestro pas y en muchos otros

-Identifica anticuerpos anti VIH (VIH 1y 2, IgG y IgM)
-La seroconversin puede suceder en semanas por lo que tiene un
perodo de ventana (En Chile es de 3 meses)
-Cuando resulta (+) o reactivo necesita confirmacin por el Instituto
de Salud Pblica (ISP)

SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA,

Pruebas confirmatorias:

IFI

LIA

RIPA

Inmunofluorescencia

Enzimoinmunoanli
sis lineal

Radioinmunoprecipitac
in

Western Blot (WB)

Inmunoblot
Pruebas deteccin de genoma viral
PCR

Cultivo viral

SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA,

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

TRANSMISION
VERTICAL
En 1989 se diagnosticaron los primeros casos de infeccin por VIH
adquirida en forma vertical .
El VIH puede transmitirse de la madre al hijo(a) en el tero, durante
el parto o a travs de la lactancia natural
SIN MEDIDAS Preventivas

65%

35%

14 -17%
MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisin

vertical del VIH alcanza en promedio 25%, pudiendo llegar al
40% cuando se mantiene la lactancia materna

Factores que aumentan la Transmisin Vertical:

Rotura prematura de membranas
Infeccin ovular e ITU
Amniocentesis
Amniotoma (RAM) y REM
Parto vaginal (frceps, infecciones genitales)
Lactancia (precocidad, lesiones mamas o de la mucosa oral del RN)
El estatus VIH materno

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectologa

El estatus VIH materno tiene directa relacin con el riesgo de

transmisin durante el embarazo y el parto

Estrecha correlacin entre la carga viral plasmtica materna

y el riesgo de transmisin vertical
Los niveles de linfocitos CD4 maternos son un factor
independiente de riesgo de transmisin
La reduccin de la CV materna a menos de 1.000 copias/ ml
mediante el uso de terapia antiretroviral, tiene un impacto
directo en la reduccin de la transmisin vertical

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

EVOLUCIN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES

SEROPOSITIVAS

No infectarse

- 65 a 75%(no tratados)
- 90% (tratados)

Infectarse

- Va Transplacentaria
- Transnatal
- Post-natal

Mantenerse Asintomtico

- 5 primeros aos de vida

- Serolgicamente (+)

Manifestar el sndrome despus de los 6 aos (7-9 aos)

BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectologa/ ILABACA, 2001. Hospital Clnico Universidad de Chile

MANIFESTACIONES CLNICAS EN LOS NIOS INFECTADOS EL VIH

Retardo del crecimiento intrauterino

Encefalopata, microcefalia
Infecciones respiratorias recurrentes
Linfadenopata, hepato-esplenomegalia
Candidiasis oral persistente
Diarrea crnica/recurrente
Retardo del desarrollo psicomotor
Infecciones bacterianas y virales recurrentes

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005/www.vihsida.cl

Sntomas
leves

Sntomas
moderados

Sntomas severos

-Linfadenopata (>
0.5 cm ms de una
regin o bilateral en
una regin)
-Hepatomegalia
-Esplenomegalia
-Dermatitis
-Parotiditis
-Infeccin
respiratoria
alta,
persistente
o
recurrente
-Sinusitis u otitis
media recurrente

-Anemia,
neutropenia
y/o
trombocitopenia
persistente
(> 30 das)
-Meningitis, neumona o sepsis
bacteriana (episodio nico)
-Candidiasis
orofarngea
persistente > 2 meses en >
de 6 meses
-Infeccin por CMV, instalacin
antes del mes de edad
- Diarrea recurrente o crnica
-Hepatitis
-Herpes simplex virus (> de 2
episodios en 1 ao)
neumonitis
o
-Bronquitis,
esofagitis
herptica,
instalacin antes del mes de
edad
-Herpes zoster que toma ms
de un dermatoma o por lo
menos 2 episodios distintos
-Neumonitis
-Nefropata
-Fiebre persistente (> 1 mes)
-Toxoplasmosis,
instalacin
antes del mes de edad
-Varicela
diseminada
o
complicada
-Tuberculosis pulmonar

-Infecciones bacterianas severas mltiples o recurrentes:

sepsis, neumona, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de
rganos internos.
-Candidiasis esofgica o pulmonar
-Coccidiodomicosis diseminada
-Criptococosis extrapulmonar
-Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente >
de 1 mes
-Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hgado,
bazo o ganglios linfticos)
Histoplasmosis diseminada
Encefalopata :
Retardo psicomotor o prdida de habilidad intelectual
verificada por escalas de desarrollo
Falla en el crecimiento cerebral o atrofia
Dficit motor simtrico adquirido

-Infeccin por Herpes simplex con lcera mucocutnea que

persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis
en nios > 1 mes
-Sarcoma de Kaposi
-Linfomas
-Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar
-Neumona a Pneumocystis carinii
Sepsis recurrente a Salmonella no tifica
Toxoplasmosis cerebral, instalacin en > 1 mes
En ausencia de otra enfermedad que lo explique:
Prdida de peso persistente de > 10% del basal
Cada en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 o
Peso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas + diarrea
crnica (> 30 das) o fiebre documentada (>30 das)

KOLEVIC, S/F. Instituto Salud del Nio, Per

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL

GESTACIN
TRABAJO DE PARTO
Protocolo ACTG 076
PARTO
POSTPARTO

Pesquisa precoz TARV -Evitar maniobras invasivas o que favorezcan el

contacto con fluidos de alto riesgo entre madre e hijo/a

Protocolo AZT (ACTG 076)

Tras un estudio del AIDS Clinical Trial Group de EEUU y Francia (1994), que compar la
transmisin vertical en mujeres embarazadas VIH (+) a las que se les administr
Zidovudina (AZT) durante las ltimas semanas de embarazo y parto, y al recin nacido
en las primeras semanas de vida, con un grupo control que recibi placebo; demostrando
que la trasmisin de la infeccin fue significativamente menor en el grupo que recibi
AZT

Implementacin formal del protocolo ACTG 076 en Chile :

1996 - 1998
La Transmisin Vertical del VIH en Chile se redujo desde ms de
25% histrico, hasta 2,4% en embarazos de mujeres infectadas por
VIH entre 1998 y 2003.
AZT = Zidovudina
Inhibidor de transcriptasa
inversa

CHAVEZ,2000. Rev. Chilena de pediatra; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectologa

GESTACIN
1. Embarazada sero(+) con o sin tratamiento
ARV
2. Embarazada sero(+) que desconoce su
situacin
Embarazada sero(+) que desconoce su situacin:
A toda embarazada se ofrece Test Elisa en el 1 control
prenatal y a las 28 semanas
Con ELISA (+): Referencia a Nivel
INMUNOLOGIA):
-Estudio de CD4/ carga viral

(UNACESS/ARO-

-Etapificacin
-Protocolo AZT entre 14-34 semanas
Independiente de CD4 y CV

AZT 100 mg/5 veces al

da
AZT 200 mg/3 veces al
da
AZT 300 mg/2 veces al
da

SALINAS y Cols. Obstetricia. Guas clnicas UCH,

TARV en embarazadaotras
opciones
Uso combinado de antiretrovirales a partir de la semana 24 de
gestacin y suspensin de la TAR despus del parto :
1. Zidovudina - Lamivudina (3TC)- Nelfinavir
1. Zidovudina Lamivudina (3TC) Saquinavir/ Ritonavir ( AZT
se puede reemplazar por Didanosina)

MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

Embarazada sero(+) conocida sin tratamiento:

Referencia a Nivel 2 (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):
-Estudio de CD4/ carga viral
-Protocolo AZT despus del primer trimestre
-Con carga viral > 1000 copias/ml adicionar a AZT otro ARV (No
teratognico)
Embarazada sero(+) conocida con tratamiento ARV:
Referencia a Nivel 2 (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):
-Si el embarazo es diagnosticado despus del I trimestre, continuar con su
tratamiento para evitar aumento de la carga viral
-Si el embarazo es diagnosticado antes del I trimestre y su tratamiento tiene
efectos teratognicos*, no se recomienda suspensin, pero puede hacerse y
retomar despus.
-Adicionar AZT
SALINAS y Cols. Obstetricia. Guas clnicas UCH,

TRABAJO DE PARTO
-Protocolo AZT
(desde inicio de T de P
o 4 hrs antes de Cesrea)

AZT 2 mg/Kg EV, a pasar en una Hr, seguido de

1mg/Kg/hr EV hasta el alumbramiento
AZT v.o 300mg
Nevirapina dosis nica (Si la mujer no recibi TAR )
AZT E.V + Nevirapina (2 dosis)
AZT + 3TC (lamivudina)

-Evitar maniobras como RAM y amniocentesis

-Parto por va alta (Cesrea)/Parto vaginal con CV < 1000/ml
-Si ocurriese REM, el parto no debe producirse en mas de 4 hrs
post rotura
-Si ocurre RPM:
>32 semanas: Cesrea
<32 semanas: ATB de amplio espectro, induccin de maduracin
pulmonar, a las 48 hrs interrumpir por va alta
SALINAS y Cols. 2005. Obstetricia. Guas clnicas UCH; MINSAL, 2005. Guas Nacionales de

PARTO
-Cesrea Electiva (38 sem)
-Precaucin estndar de manejo de sangre y fluidos
-Precaucin con los utensilios y elementos contaminantes:
eliminacin de placenta, apsitos con loquios, etc
-Mantener infusin hasta ocurrido el parto
-Apego????

MISAL, 2005. Guas Nacionales de Neonatol

POSTPARTO

ATENCION INMEDIATA DEL/LA RN:

-Precauciones estndar manejo fluidos y sangre
-Aspiracin orofaringea suave (No usar pipeta)
-Bao con agua jabonosa
-Aseo prolijo y aseptizacin cuidadosa de la zona de
puncin para Vit-K
-Esperar a recuento de CD4 para administrar BCG (vacunar
con recuento >1500/mm3)

MISAL, 2005. Guas Nacionales de Neonatol

ATENCION MEDIATA DEL/LA RN:

-Suspender lactancia materna
-Hospitalizar para estudio (Neonatologa)
-Protocolo AZT

AZT (Jarabe): 2 mg/Kg c/6 hr desde las 6 a 8 hrs

de vida (max hasta 12 hrs de vida) por 6 semanas
Neviparina si la madre la recibi durante el T de P (es
opcional): 2 mg/kg en una dosis, dentro de las 72 hrs de
vida
Si la madre no recibi terapia en el embarazo y/o T de
P, de todas formas se debe ofrecer el tratamiento al/la
RN

-Todo hijo de madre VIH (+) debe ser notificado

MISAL, 2005. Guas Nacionales de Neonatol

La cesrea electiva reduce por s sola

en un 50% el riesgo de transmisin
del VIH

Terapia antiretroviral durante el perodo prenatal, el

parto y al recin nacido, logra reducciones cercanas
al 90%,

Tasas finales de
transmisin vertical menores al
2%.
MINSAL, Gua clnica VIH-SIDA, 2005

NUESTRO ROL?
PROMOCIN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
- Preconcepcional a mujeres y hombres

CONTROL PRENATAL:
DETECCIN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO
CONSEJERIA PRE-TEST (Efectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y
Reproductivos de las Gestantes)
CONSEJERIA POST-TEST (Efectiva Afectiva y teniendo en cuenta los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las Gestantes)
REFERENCIA OPORTUNA
REFORZAR ADHERENCIA A CONTROLES Y TRATAMIENTO (INFORMAR EFECTOS
SECUNDARIOS)

CORRECTA ATENCIN DEL T DE P, PARTO Y DEL/LA RN

Derechos sexuales y reproductivos /VIH y perodo grvido

Derecho a recibir educacin sexual y acceso a la

informacin
Derecho a gozar del progreso cientfico, ser informado/a y
consultado/a frente a procedimientos y/o experimentacin
mdica
Derecho a la privacidad y confidencialidad
Derecho a tener informacin y medios adecuados para
ejercer la toma de decisiones
Derecho a acceder al mas alto nivel de salud reproductiva
en los servicios de salud