COLECISTITIS

AGUDA

MI Ruano

Anatoma de la vescula
biliar
Cuell
o

Cuerpo

Fond
o

La capacidad de la vescula biliar

es aproximadamente de 30 ml

Conductos biliares y
conducto coldoco
Los conductos biliares derechos e
izquierdo abandonan las mitades
correspondientes del hgado y se unen
para formar el conducto heptico
comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la
derecha y se une al conducto cstico
para formar el conducto coldoco

Conductos biliares y
conducto coldoco
Conducto coldoco: se dirige por el
borde libre del epipln menor, por
detrs de la primera porcin del
duodeno, cruza la cabeza del pncreas y
penetra en el duodeno

Funciones de las vas biliares

La vescula biliar
recibe la bilis.

La almacena

La centra por
absorcin de agua
y sales y la enva al
duodeno cuando el
alimento llega ah.

Riego sanguneo, drenaje

linftico e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula
biliar. Se origina en la arteria
heptica derecha, las venas de la
vescula biliar penetran de manera
principal en el hgado y se dividen en
capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico

Colelitiasis - Coledocolitiasis
Es la presencia de clculos a nivel de la
vescula biliar y/o el coldoco.

Su origen griego lo ratifica etimolgicamente:

chole: bilis y lithos ; piedra.

Colelitiasis - Coledocolitiasis
80 % de estos pacientes son asintomticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)

Hombres Mujeres
8.6
16.6
Blancos (no hispanos)
8.9
26.7
Mexicano-americanos
5.3
13.3
Afro-americanos

Factores de riesgo para la

formacin de litos
Anciano

Edad arriba de 70 aos *

Baj mucho de peso?

Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga

Con muchos hijos?

Embarazo, multpara

Drogas

Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona

Etnicidad

Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,

Escandinavos

Famila

Historia familiar materna de litiasis

Gnero

Femenino

Hiperalimentacin

Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos

metablicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,

hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos
duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad

Cuatro mecanismos para la

formacin bilis litognica:
1. Hipersecrecin biliar de colesterol:
Producida por : ingestin de estrgenos
(anovulatorios), hipocolesteronmicos
(clofibrato gemfibrozid), o disminucin
de las sales biliares en el leon
(enfermedad de Crohn, ancianos).
2. Formacin de micelios defectuosos. Se
aumentar el colesterol libre y su
cristalizacin.

Cuatro mecanismos para la

formacin bilis litognica:
3. Formacin de ncleos. Usualmente de
monohidrato de colesterol con
agregacin posterior de moco y solutos.
4. Presencia de barro biliar. Sustancia
densa rica en microcristales (de lecitina
y colesterol), producidos por el fenmeno
de nucleacin y por desequilibrio en la
secrecin y absorcin de moco.

Tipos de Clculos:
Segn su composicin:
Colesterol 80%

Pigmentarios

20%

Mixtos 0-1%

Clculos Pigmentarios Negros

Requiere la existencia de bilis
sobresaturada con bilirrubina no
conjugada.
Este exceso de bilirrubina no
conjugada puede deberse a una
secrecin de bilirrubina aumentada
(secundaria a hemlisis), a una
conjugacin
incompleta
de
la
bilirrubina
(trastornos
hepticos
como
cirrosis)
o
a
una
de
conjugacin de la bilirrubina por la -

Clculos Marrones
Est
relacionada
con
infeccin
(generalmente por parsitos, E. coli y
bacterias anaerobias) asociada a la
estasis de la bilis en los conductos.
Las enzimas bacterianas hidrolizan la
bilirrubina a bilirrubina no conjugada
(enzima -glucuronidasa), la lecitina a
cidos grasos (fosfolipasa A1) y las
sales biliares conjugadas a cidos

Clculos de Colesterol

Se debe a la secrecin heptica de

bilis sobresaturada con colesterol,
nucleacin de colesterol en la
vescula y alteracin en el
vaciamiento de la vescula.

Complicaciones de la Litiasis
Vesicular
Complicacin

Porcentaje

Clico biliar

70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda

10

Colecistitis enfisematosa

<1 (3)

Sndrome de Mirizzi

<1 (3)

Hidrocolecisto

<1 (3)

Obstruccin del intestino delgado (leo biliar)

1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret )

<1(3)

Perforacin de la vescula

12 (3)

Pancreatitis biliar aguda

--

Colangitis supurativa/obstructiva

--

Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser
aguda o crnica de acuerdo a la lesin
histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo
de infiltrado inflamatorio.
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente
de la litiasis biliar (10% de la poblacin general).
Se presenta en 3% de aquellos
pacientes con litos sintomticos

Patognesis
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un
lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin
intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol
estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas
I2 y E2 que median respuesta
inflamatoria
Infeccin
bacteriana
secundaria con organismos

Los microrganismos que ms

comnes

Anaerobi
os

Clostridium
perfringens,

Bacteroides
fragilis o

Pseudomon
as.

Patognesis y factores de
riesgo para la colecistitis
acalculosa
Sepsis
Choque

Transfusin masiva

Deshidratacin

Comorbilida
d
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA

Evolucin clnica de las

diversas patologas biliares.

Manifestaciones clnicas
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y
puede durar hasta 3 horas.

75% de colecistitis aguda

tiene antecedente de clico
biliar

Posterior al inicio del dolor

aparecen fiebre, nuseas y
vmitos

Dolor en colecistitis dura

>6h
Al inicio tambin es de
tipo visceral y constante a
pesar de llamarse clico

Ictericia en 20% de los

pacientes, ms frecuente
en los ancianos
(compresin del coldoco /
Sndrome de Mirizzi)

Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)

25% de los pacientes se

presenta sin antecedentes
relacionados

Dolor parietal localizado

En la colecistitis

Datos en la exploracin fsica

Paciente febril

Dolor en hipocondrio
derecho
(donde se puede
palpar la vescula
hasta en una tercera
parte de los casos)

Taquicardia

Limitacin de
movimientos

resistencia
voluntaria e
involuntaria a la
palpacin del
abdomen.

Ictericia

Signo de Murphy a
palpacin y
ultrasonogrfico
sensibilidad de esta
maniobra es menor
en ancianos.

Secuelas de la colecistitis
aguda
Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia
la resolucin en 7 a 10 das
Fstula
colecistoentrica

- Duodeno y colon (ngulo

heptico)
- Neumobilia en radiografa

Ileo biliar

Pacientes ancianos sin causa

aparente de obstruccin
intestinal
Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico de colecistitis
aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad
diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico
se basa slo con base en datos clnicos se va a incluir a una tercera
parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda
Dolor constante en
cuadrante superior
derecho (constante
> 12 horas)

Respuesta
inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR elevados

Dolor en el
cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy
(+/-), Masa
palpable (+/-)

Diagnostico diferencial
Ulceras
ppticas
perforadas

Apendicitis
aguda

Obstruccin
intestinal

Colangitis
aguda
bacteriana

Clico renal o
biliar

Pancreatitis
agudas

Pielonefritis,
hepatitis
aguda, hgado
congestivo

Radiografa simple de
abdomen
Puede ser de gran ayuda para descartar
otras causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas,
obstruccin intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda
(aire en la pared vesicular o en las vas
biliares).

Ultrasonografa.

USG de gran valor diagnostico.

Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

1) clculo en el

cuello vesicular o
en el cstico (difcil
de reconocer)
3) Gas intramural
en forma de reas
muy reflexgenas
con sombra
posterior.

2) Edema de pared
vesicular, expresado
por aumento de su
espesor (> 4 mm) y por
la presencia de una
banda intermedia,
continua o focal,
hiperecognica

4) Dolor selectivo
a la presin sobre
la vescula (signo
de Murphy
ecogrfico

Ultrasonografa.

Son criterios menores de colecistitis aguda :

1) presencia
de clculos
en la vescula

2) engrosamiento
de la pared
vesicular (>4 mm

3) lquido
perivesicular, en
ausencia de ascitis

4) ecos
intravesiculares
sin sombra por
pus, fibrina o
mucosa
desprendida

5) dilatacin
vesicular (>5 cm.)

6) forma esfrica.

La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular

es muy sugerente de colecistitis aguda.

Hallazgos ultrasonogrficos
de la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

Nivel
hidroare
o

Gas entre
la pared
vesicular

CPRE
(Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)
Es uno de los exmenes de eleccin para el
diagnstico de la coledocolitiasis y es, as
mismo, un arma teraputica para el manejo
de la misma.
Una limitante mayor para su empleo, es que
requiere personal altamente calificado con
entrenamiento especial.

CPRE
(Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)
Las complicaciones se presentan en
un 10-12% y son:

Tomografa Axial Computada

(Tac Escanografa)

La TAC es la nica modalidad

imagenolgica que es capaz
de evaluar los patrones de
imagen del clculo, de
acuerdo a su composicin
qumica, la TAC detecta
clculos en slo 75% de los
casos

Laboratorio

Leucocitosis (desviacin a
la izquierda)
Persistencia
de
leucocitosis
y
mala
evolucin
clnica,
sospechar
colecistitis
purulenta o gangrenada

Elevacin leve de las

aminotransferasas
y
pueden
elevarse
levemente la bilirrubina
srica (entre 2 y 4 mg/dL)
y la fosfatasa alcalina

Amilasa
srica
puede
estar poco elevada
>1000 U/dL en los casos
de
coledocolitiasis
o

Complicaciones:
Perforacin

Empiema

Fstulas

Abscesos
pericolescs
tico

Ruptura de
la Vescula

Colangitis

Triada de Charcot
ri
Icte
cia

Fiebr
e
Dolor
abdomin
al

Sepsis
Deterioro
neurologico

Pentada de
Reynaud

Manejo y Tratamiento
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se
LAB : hemograma,
gasometra,
debe:
Ingreso en el
hospital

NXB + rehidatacion
IV + Liquidos de
Mantenimiento

RX trax y
abdomen,

USG abdominal

SNG

quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y
fosfatasa alcalina
srica,
hemocultivos

EKG

controlar el dolor
con meperidina 75 a
100 mg VO cada 3
horas

Manejo y Tratamiento
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el
paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni
diabtico, ni padece alguna otra enfermedad
debilitante, se deben administrar antibiticos activos
para:
E.coli,

Klebsiella
pneumoni
ae,

Enterobact
er y

Enterococ
cus spp.

Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan

Manejo y Tratamiento
Cuando el cuadro clnico es grave:

temperatura
>38,5C,

Ictericia

signos de
peritonitis,

leucocitosis
>14.000/ml,

bilirrubina
>3 mg/dl,

amilasa
>500 UI/l,

inestabilidad
hemodinmi
ca,

liquido
peritoneal,

gas en
vescula o en
su pared,

dilatacin de
las vas
biliares

Los microorganismos mas frecuentes son:

Tazobactan +
Clostridium perfringens, Pseudomonas Gentamicina
Asociacin
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.
Imipenem

Tratamiento Quirrgico
Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento
de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de
iniciados los sntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin
biliar de urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una
ciruga de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa
del dolor recidivante en la mayora (82%) de los
pacientes con clico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad
pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la
colecistectoma
laparoscpica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos,
peritonitis o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con
hipertensin portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.

Gracias!