Sesin Clnica

Psic. Ingrid Ortega Bautista

Villahermosa, Tab., 05 Abril 2013

Datos Generales:
NOMBRE DEL USUARIO: X
FICHA DE PRESCRIPCION: 15/ 03/13
NO. DE EXPEDIENTE: 3399

SALA: A

EDAD: 54 AOS

SEXO:

FEMENINO
RESIDENCIA: BALANCN, TABASCO ESCOLARIDAD:
PRIMARIA
OCUPACIN ACTUAL: LABORES DEL HOGAR

Introduccin:
Usuaria que asisti por 1 vez el da 15 de Marzo del
presente ao; su mdico tratante en la ficha de
prescripcin a Terapia refiri que necesitaba mejorar su
psicomotricidad gruesa; defini el rea social como
deficiente tanto a nivel familiar como laboral; en la esfera
interpersonal hace nfasis en mejorar su vida cotidiana y
finalmente en el rea educativa se sugiri optimizar
actividades recreativas.
Igualmente indic que esta usuaria era idnea para
talleres de manualidades, costura y piata. Entre
sugerencias de cuidados mdicos especifica que
usuaria padece Diabetes Mellitus tipo 2; describe
personalidad como irritable y tiene una pobre red
apoyo familiar.

los
las
la
su
de

Al recibirla en el rea denota buen talante, se observo

somnolienta mostrando inters por actividades de
bordado y tejido. En el turno vespertino de acuerdo al
cronograma de actividades del da viernes se realizaron
las siguientes actividades: Iluminado de dibujos,
elaboracin de piatas y zumba.
Analizando los datos que aporta el mdico se observo que
la usuaria tiene dificultades en su psicomotricidad fina
por el temblor en sus manos, en el aspecto laboral aun es
rescatable porque tiene la disponibilidad de integrarse en
el programa de Induccin Laboral y en el rea
educativa se observa que las actividades recreativas son
de su inters, por lo tanto es candidata para los Talleres
de Arte Terapia.

Tipos de Evaluacin:
El Terapeuta Ocupacional debe conocer como el paciente
funciona en el presente y cmo funcionaba en el pasado,
si desea ayudarlo a funcionar mejor en el futuro.
El propsito de la evaluacin es obtener informacin para
identificar destrezas especficas y ver que necesita para
funcionar en forma autnoma en su vida.
La etapa de evaluacin es un mtodo especfico para
medir comportamientos ocupacionales de manera
secuencial.

ENTREVISTA DE LA HISTORIA OCUPACIONAL

TO L. Moorhead y TO S. Cynkin

A. Rol Ocupacional - Patrn y satisfaccin

1. Qu tipo de trabajo Ud. Realiza? Qu tipo de tareas incluye?
2. Tiene alguna capacitacin especial para este trabajo? Cul ha sido?
3. Dnde trabaja? Cmo llega hasta ah?
4. Cunto tiempo hace que trabaja all? Sus tareas han sido siempre las mismas o han cambiado
con el tiempo?
5. Cmo y porqu ha elegido este trabajo?
6. Qu cosas le gustan especialmente de este trabajo?
7. Qu cosas no le agradan de este trabajo?
8. Cundo realiza su trabajo, Ud. est solo o con otras personas?
9. Qu personas le agradan de las que trabajan con Ud.? Ud. Es amigo de ellas? Se socializa con
ellos fuera de su trabajo?
10. Tiene alguna persona que supervisa su tarea en forma directa? Qu tipo de persona es?
11. Cmo est su trabajo organizado? Ud. puede decidir cundo y cmo hacer las cosas, o su
supervisor le indica?
12. Su salario es adecuado? Qu hace con el dinero que gana?
13. Ud. siente que tiene posibilidades de progresar en su trabajo?
14. Qu otro tipo de trabajo ha realizado? Puede decirme cmo eran esos trabajos?
15. Cules eran las razones para cambiar de trabajo?

Evaluacione
Periodo de Asistencia 15 31 Marzo
s:
Los siguientes rubros se califican con Bueno
(B) Regular (R) y deficiente (D) :
FECHAS:

A)
PSICOMOTRICIDA
D
B) ATENCIN
C) INTEGRACIN
D)
CONCENTRACI
N
E) TOLERANCIA
F) CONDUCTA
G) ANIMO
H) SOCIABILIDAD
I) LENGUAJE
J) HIGIENE

15/O3/
13
Ingres
o
R

21/03/1 28/03/1 31/03/13

Egres0
3
3

R
R
R

B
R
B

B
R
B

B
B
B

R
B
R
R
B
B

R
B
R
R
B
B

R
B
R
R
B
B

R
B
R
R
B
B

A) Psicomotricidad:
Posee una adecuada coordinacin en sus movimientos
corporales que le permitieron realizar diversas actividades e
interactuar con individuos que la rodeaban.

B) Atencin:
Aceptable, concluy las actividades que se le indicaron
filtrando los estmulos ambientales.

C) Integracin:
Particip en actividades que llamaron su atencin y en
grupos donde comparta intereses en comn.

D) Concentracin:
Su nivel de concentracin es adecuado en relacin con su
capacidad de atencin ya que centro voluntariamente su
atencin sobre un objetivo.

E) Tolerancia:
Su nivel de tolerancia es inestable, se le dificult aceptar
opiniones de los dems y no le agrad que se le interrumpiera
cuando realizaba alguna actividad.

F) Conducta:
Fue apropiada de acuerdo a las situaciones que se le presentaron.
Durante su estancia no se identifican alteraciones del
comportamiento.
.

G)Animo:

Se relaciona con su nivel de tolerancia la cual es inestable ya que

con facilidad se irritaba si no obtena respuestas o resultados
esperados.

H)Sociabilidad:
No cuenta con relaciones interpersonales estables; sin embargo
durante su estancia se le observ entablar conversaciones con dos
usuarias a las cuales ella se refera como amigas pero por su tono
de voz y las fluctuaciones en su estado de nimo dichas usuarias
comenzaron a evitarla.
Cuando logra establecer la empata tiende a ser posesiva
interviniendo en las acciones de los individuos, imponiendo lo que
ella considera adecuado, y al realizar algn gesto de agrado o
cordialidad intenta obtener un beneficio.

I) Lenguaje:
Sus expresiones son coherentes y congruentes, el habla es
tono alto con tendencia a la dramatizacin.

J) Higiene:
Acudi en optimas condiciones de higiene vistiendo su
uniforme limpio y utilizando sandalias, cuido su aseo personal
e imagen, ocasionalmente se arreglaba el cabello y las cejas,
de igual forma mostraba inters por su salud bucal.
Referente a su lugar de trabajo verificaba la limpieza del rea;
cooperaba en la aplicacin del gel antibacterial para ingerir
sus alimentos.

Escala sobre el Perfil de

Habilidades de la Vida Cotidiana
Life Skill
Profile
LSP:
Subescalas:
Puntos:
Puntuacin
Autocuidado
Comportamiento Social

38
23

Mx.
40
40

Interpersonal
Comunicacin Contacto

17

24

Social
Comportamiento Social No

16

24

19
113

28
156

Personal
Vida Autnoma
Puntuacin Total:

DeConclusiones:
acuerdo a la Escala de Habilidades de la Vida Cotidiana y las
tcnicas empleadas; se determina que la usuaria procura su
higiene y cuida su arreglo personal, elige su vestimenta acorde
a la situacin o actividad a realizar y tiene un parcial control
sobre su medicamento.
La esfera social se ha visto afectada por su padecimiento lo cual
ha disminuido sus relaciones interpersonal colocndola en una
posicin de aislamiento social ya que generalmente esta sola y
con sus familiares cercanos tiene una relacin conflictiva; puede
percatarse que generalmente est molesta y se ofende
fcilmente.
En Rehabilitacin encuentra personas con las cuales puede
conversar pero no consigue establecer una relacin debido su
poca tolerancia y su deficiente capacidad para decodificar el
contenido de los mensajes que le emiten, cuando dialoga
mantiene el contacto visual con su receptor y busca personas
con problemticas similares.

Tiene un parcial control de impulsos no destruye objetos de

su propiedad al menos que este molesta e intente controlar
la situacin, a menudo se le pierden sus cosas u olvida el
lugar donde las guardo.
Es autnoma para realizar sus labores domsticas y preparar
sus alimentos; pero se infiere que no tiene una dieta
adecuada porque no es consciente de su padecimiento.
Considero que si la usuaria contara con una red de apoyo se
mantendra estable, es posible que sus familiares no hayan
recibido psicoeducacin sobre el padecimiento y por ello se
dificulta su manejo; otro aspecto es el econmico.
Por su lugar de residencia no podra asistir a Hospital del
Da, ella posee habilidades y tiene el inters por realizar
actividades de tipo manual;
adems del tratamiento
farmacolgico es adecuado que se inscriba en algn grupo
donde ofrezcan clases de manualidad o baile, con la
finalidad de sentirse motivada.

Gracias por su atencin