HISTORIA CLINICA

EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Dr Andrs Ricaurte S. MD
Universidad Javeriana

INTRODUCCION
La adecuada estructuracin de una historia

clnica es el primer y fundamental paso para

lograr el entendimiento holstico de la condicin
clnica de un paciente. Es por esto que es
fundamental una adecuada elaboracin de la
misma para poder conseguir una aproximacin
diagnstica acertada y asimismo un adecuado
tratamiento.

INFORMACION GENERAL

Debe contener:
Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Nmero de identificacin y N de historia
Ocupacin
Direccin de la residencia
Telfono
Religin
Raza o Etnia
Asegurador
Centro de atencin primario
Nivel educativo
Quien elabora la historia clnica

MOTIVO DE CONSULTA
Es la razn por la cual consulta un

paciente descrito en la historia clnica en

sus mismas palabras, encerrada entre
comillas.
Ej: Tengo dolores, Me duele la

cabeza.

ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripcin en palabras tcnicas del

motivo de consulta del paciente la cual el

mdico debe orientar para su mejor descripcin
obteniendo informacin sobre: Sntomas y su
localizacin, temporalidad, intensidad,
frecuencia, otros sntomas asociados y en
general caractersticas propias de los mismos
segn el arte semiolgico.

ANTECEDENTES
PATOLGICOS
QUIRURGICOS
TOXICOALERGICOS
FAMILIARES
TRAUMATICOS
FARMACOLOGICOS
GENETICOS
GINECOBSTETRICOS

ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
Menarquia
Ciclos menstruales
Fecha de ltima menstruacin: 1er da
Formula obstetrica
Planificacin
Citologas cervico vaginales
Mamografas
Compaeros sexuales: N
Inicio de relaciones sexuales: edad

Formula obstetrica
G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado

una paciente
P: nmero de partos que ha tenido independiente si son
vaginales o por cesrea
C: nmero de cesreas
V: nmeros de hijos vivos actualmente
M: nacidos muertos o mortinatos
A: abortos
Molas
Gemelos
E: nmero de ectpicos

CICLOS
NORMALES: 28 mas o menos 7 das
OLIGOMENORREAS: 35 90 das
AMENORREA: ms de 90 das
POLIMENORREA: ciclos de menos de

21 das
HIPERMENORREA: menstruacin
abundante
HIPOMENORREA: menstruacin escasa

CICLOS
MENOMETRORRAGIA: sangrado

genital irregular y permanente

MENOPAUSIA: cese definitivo de
menstruaciones por causa de ausencia
de funcin ovrica en pacientes
alrededor de los 50 aos

PLANIFICACION
Con que?
Desde cuando?
Hasta cuando?
Efectos colaterales o no?
Recambios

REVISION X SISTEMAS
Aqu usted repasa o revisa sistema por

sistema del organismo para evitar dejar

por fuera de su lista informativa clnica
algn sntoma que pueda ayudarle a
estructurar su diagnstico.

EXAMEN FISICO
CABEZA
CUELLO
TORAX
MAMAS
ABDOMEN
GENITAL / URINARIO
EXTREMIDADES
NEUROLOGICO
PIEL Y FANERAS

OBSTETRICO
ABDOMEN:
Altura uterina
Feto (s):
Vivo o no
Situacin del feto: es la relacin del eje

longitudinal mayor del feto respecto al

eje longitudinal de la madre: Tipos:
longitudinal, transverso, oblicuo

OBSTETRICO
Posicin: es la relacin del punto de referencia

que es el dorso respecto a los lados derecho o

izquierdo de la madre, o en algunos casos,
superior o inferior anterior o posterior
Presentacin: es la parte del feto que se pone
en contacto con el estrecho superior de la
pelvis, que lo ocupa todo o casi todo y que
puede desencadenar un mecanismo de parto.
Ej: ceflica o presentacin de pelvis o podlica.
Fetocardia: normal entre 120x 160x
Actividad uterina o no? si la hay cada cuanto,
con que intensidad y con que duracin

OBSTETRICO
GENITALES:
Externos: vulva, labios, clitoris,

glndulas
Especuloscopia: vagina y cervix
Tacto vaginal:
Vagina: temperatura y elasticidad
Cuello: largo, corto cerrado, abierto:
dilatacin, borramiento, consistencia,
posicin

OBSTETRICO
Estacin de la presentacin
Estado de las membranas: ntegras, rotas
Caractersticas del lquido amnitico: abundante

o no, claro, meconiado, eutermico, hipertermico,

ftido o no
Caractersticas de la presentacin: variedad,
asinclitismo o no
Caracterstica de la Pelvis: ginecoide, androide,
antropoide, plana

GINECOLOGICO
GENITALES:
Externos
Especuloscopia
Tacto vaginal: vagina, cuello, tero :

( posicin, movilidad, tamao, contornos,

consistencia ), anexos (palpables o no, dolor o
no, masas o no, engrosamientos o no ), fondos
de saco ( libres, ocupados, abombados),
parametrios (engrosados, dolorosos,
acortados)

DIAGNOSTICO
Impresin diagnstica:
1. La patologa o Embarazo de tantas semanas

x FUR, eco, altura uterina, etc

Edad gestacional = FUR + 7 + semanas
corridas. FPP = FUR + 7 3 meses.
2. Feto nico vivo o no o gemelos, etc
3. Trabajo de parto o no
4. Patologa asociada principal
5. Patologa asociada secundaria
6. Definicin del riesgo y porqu

CONDUCTA
Hospitalizar o manejo ambulatorio u

observacin en urgencias
Dieta o no
Lquidos endovenosos
Reposo o no
Indicaciones generales
Medicacin
Solicitud de paraclinicos

INTERPRETACION DEL
CASO
Es el anlisis que se realiza de la

historia clnica teniendo en cuenta todos

sus elementos y resultados paraclinicos
que permiten conceptualizar mejor al
paciente para la toma de las mejores
decisiones clnicas.

GRACIAS...