CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL
La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es
fundamental para el resultado final del proceso,
patologas medicas previas al embarazo, que aparecen
durante el mismo como complicaciones propias, o como
cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el
pronostico reproductivo global.
Concepto de riesgo reproductivo: Todo embarazo implica
algn grado de riesgo de presentar complicaciones o
provocar la muerte a la amdre, su hijo o ambos.
Control preconcepcional:Control que se efectua en la etapa
previa al inicio del embarazo (vigilancia durante todo el
proceso reproductivo).

CONTROL PRENATAL
Control prenatal:Una vez confirmado el embarazo se
efectuan controles periodicos programados a lo largo de
todo el embarazo.
Nueva tendencia de Control Prenatal (O.M.S)
La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de
patologas que a la evaluacin del grado de riesgo.
Los factores de riesgo no parecen ser un buen
predictor de complicaciones del embarazo.
Se ha visto que la mayoria de las mujeres que sufren
complicaciones durante el embarazo han sido
consideradas de bajo riesgo.

CONTROL PRENATAL
Tambin se ha visto que la gran mayoria de las mujeres
consideradas de alto riesgo cursan sus embarazos sin
mayores problemas.
Recientemente la O.M.S. ha presentado los resultados de
un estudio multicentrico realizado en 4 paises de
distintos continentes, en el cual se comparan el modelo
habitual de control prenatal con un nuevo modelo con
menor nmero de controles. (4).
Modelo habitual de control prenatal:
Control mensual hasta el 6 mes de embarazo
Controles cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes.
Control semanal en el ltimo mes.

CONTROL PRENATAL
Modelo nuevo de control prenatal.
Menor nmero de controles
4 controles de embarazo
Este modelo enfatiza acciones efectivas basados en
medicina basada en evidencia.
Objetivo: Mejorar los resultados maternos y perinatales.
Este nuevo modelo es en base a evaluacion efectuada en
el primer control de embarazo, identifica a las
embarazadas consideradas de bajo riesgo.
Embarazadas de Bajo riesgo= se les ofrece un control de
rutina, basado en actividades orientadas al logro de
objetivos definidos.

CONTROL PRENATAL
Los embarazos que necesitan un cuidado mayor se han
evaluado cientificamente .
Se refieren a una atencin especial en un centro
especializado.- (FAR).
La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario
adaptado para este caso y se sugiere su uso.

FORMULARIO PARA EVALUACION INICIAL

Historia obsttrica:
Muerte fetal o neonatal previa;
3 ms abortos sucesivos;
Peso de nacimiento previo bajo 2500 gr. sobre 4.500 gr.
Parto prematuro previo menor de 35 semanas.
Anomalia congnita mayor.
Hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o
eclampsia en el ltimo embarazo.
Ciruga uterina previa.

FORMULARIO PARA EVALUACION INICIAL

Complicaciones del embarazo actual:
Gestacin mltiple
Edad materna menor de 16 aos mayor de 40
Isoinmunizacin por factor Rh.
Sangramiento vaginal.
Presin arterial diastlica igual o mayor a 90mm Hg al
momento del control.
Masa plvica

FORMULARIO PARA EVALUACION INICIAL

Patologas mdicas generales:
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus tipo I II
Patologa renal o cardaca.
Abuso de sustancias, includo el alcohol;
Cualquiera otra patologa o condicin mdica.
La respuesta positiva para cualquiera de estas
preguntas califica a la embarazada como de alto
riesgo, requiriendo una atencin especfica para la
condicin de riesgo que presenta.

Componente bsico: incluye 3 reas generales:

Pesquiza de condiciones de salud que pueden aumentar
riesgo de resultados adversos especficos;
Intervenciones terapeuticas reconocidas como
beneficiosas;
Alertar a la embarazada sobre posibles emergencias,
educandola sobre las respuestas apropiadas en cada caso
(reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel
primario, consulta en servicio de urgencia obsttrica del
hospital que corresponde a su residencia).

Exmenes de laboratorio habituales.

Grupo sanguneo y Rh. en 1er. Control
Hematocrito / Hemoglobina : en 1er. control y, entre
las
24 28 semanas.
Glicemia en 1er. Control.
Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y
28
semanas.
Urocultivo o sedimento urinario en 1er. Control y,
entre las 28 32 semanas en caso de diabetes mellitus.
VDRL en 1er. Control : previa consejera, en mujeres
con antecedentes de riesgo.
Ecografa a las 18 y a las 32 semanas.
Papanicolau en 1er. Control, en mujeres mayores de 25
aos sin PAP vigente.

El estudio de la O.M.S. Muestra que , aquellas mujeres

Sin complicaciones previas, o que aoarezcan en el curso del
Embarazo actual embarazos de bajo riesgo la reduccin en
el nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del componente bsico del
nuevo modelo propuesto deberian estar disponibles para todas
las mujeres (cobertura universal); aquellos casos que presenten
complicaciones o emergencias, requerirn medidas de atencin
Especial.

El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado,

tanto por las usuarias como por los prestadores de servicio; no
signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros
Participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de
controles permite liberar recursos horas profesional, dependencias fsicas- que pueden reorientarse al mejoramiento en la
calidad de los servicios prenatales o a otras actividades.

En resmen, en la actualidad un C.P. Efectivo se

fundamenta en intervenciones con propositos definidos :
Deteccin de patologa;
Consejeria y promocin de salud : nutricin
reposo y evitar trabajo fsico intenso abstenerse del
uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia
planificacin familiar;
Preparacin para el parto
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante
complicaciones.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.
El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud
materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los
individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao
determinado enfermedad, secuelas permanentes, muerte
en relacin con el proceso reproductivo. Esta diferente
susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de
atencin que deben entregar los sistemas de salud. La
embarazada, el parto y el recin nacido son atendidos en el
nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.

Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se

resuelven, en general, en el primer nivel de atencin
(establecimientos de atencin primaria); el grupo de alto
riesgo en cambio, requerir ser atendido en niveles de mayor
complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios
(consultorios del nivel secundario ) u hospitalarios, por
personal especializado.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.
En nuestro pais, en el nivel primario de atencin
Consultorios generales, urbanos y rurales, centros de salud
familiar, postas rurales, estaciones mdico-rurales se
realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia
activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que
se describen en el Programa de Salud de la Mujer
(Ministerio de Salud, 1997); Control Preconcepcional,
Control prenatal, consulta nutricional, entrega de
complemento nutricional (PNAC.), consulta de Morbilidad
Obsttrica, Control de Puerperio, Control de Salud del
Recin Nacido, Visita Domiciliaria.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.

En este nivel, se entrega el llamado componente bsico

descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra
realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la
profesional Matrona, junto a Mdicos generales,
Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes Sociales, etc.). La
solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de
menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las
madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor
costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la
poblacin.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.

En el nivel secundario-Consultorio de especialidades,

Centros de Referencia de Salud (C.R.S.), Centros de
Diagnstico y Terapetica (C.D.T.) se realiza la actividad de
Consulta de Alto Riesgo Obsttrico Perinatal,
fundamentalmente a cargo de Mdico especialista en
Obstetricia y Ginecologa.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema

Nacional de Servicios de Salud.
La coordinacin entre los distintos niveles de la red
asistencial requiere de un sistema de referenciacontrareferencia adecuado atencin continua que defina con
claridad las causas, las vas y destinos de derivacin as
como las instancias de comunicacin disponibles. La
referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el
nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el
nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de
origen toda la informacin necesaria para el seguimiento
posterior de la paciente.

Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel secundario

o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo
o por patologas obsttricas.
La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor
complejidad debe hacerse por matrona o por mdico, cuando
a condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones
especficas sealadas en los respectivos captulos de la
presente normativa, consignando por escrito el motivo y
fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la
referencia, el nivel ms complejo enviar informe escrito de
lo realizado, diagnstico definitivo e indicaciones a cumplir
en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese
nivel (contra-referencia).

Orientaciones para Referecnia a Nivel Secundario

Segn edad:embarazadas menores de 16 aos y mayores de
40 aos se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de
riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros
factores de riesgo, continan sus controles en el nivel
primario.
Segn peso fetal(por diagnstico ecogrfico):R.C.I.U, bajo
percentil 10, para confirmacin y estudio cuando se
sospecha; macrosoma fetal, sobre percentil 90.
Mortalidad perinatal previa:derivar en primer control para
precisar la causa y prevenir repeticin, si es posible.
Alteraciones nutricionales:derivar a Nutricionista las
embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al
nomograma vigente, para educacin e indicaciones
nutricionales.

Orientaciones para Referecnia a Nivel Secundario

Anemia:Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor
de 9gr.% y sintomtica, en cualquier etapa del embarazo,
enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se
encuentra asintomtica, enviar a nivel secundario para
precisar causa y tratamiento.
Enfermedades crnicas:(hipertensin arterial, cardiopatas,
enfermedades
broncopulmonares,
nefropatas,
mesenquimopatias, endocrinopatas): al ingreso a Control
Prenatal deben derivarse el especialista respectivo, para
formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo
ideal sera realizar un Control Preconcepcional para evaluar
el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo.

ORIENTACIONES PARA REFERENCIA A NIVEL

SECUNDARIO

Cicatriz uterina(x cesreas u otras causas):referir a las 36

semanes. Si existe otra patologa asociada o, dinmica
uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de
Urgencia.

ORIENTACIONES PARA REFERENCIA A NIVEL

SECUNDARIO
Sntomas de aborto(20 semanas o menos):ante hemorragia
importante o con compromiso hemodinmico, referir a
Servicio de Urgencia; en ausencia de hemorragia
significativa,
se
indica
reposo,
uso
de
antiespasmdicos(tratamiento sintomtico) y se entregan
recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran
asistencia rpida. Solicitar ecografa para precisar la causa, si
es posible:confirmar embarazo intrauterino o descartar
embarazo ectpico, descartar muerte o ausencia de embrin,
posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro
evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste
el sangramiento, derivar a nivel secundario.

ORIENTACIONES PARA REFERENCIA A NIVEL

SECUNDARIO
Aborto habitual:derivar a nivel secundario antes de las 12
semanas para estudio etiolgico, o para realizacin de
cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada.
Derivar a servicio de Urgencia con cuello dialtado y/o
membranas prominentes.
Embarazo con DIU: solicitar ecografa para precisar relacin
del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12
semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de insercin
ovular, est indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar
a nivel secundario.

ORIENTACIONES PARA REFERENCIA A NIVEL

SECUNDARIO
Anomalas de insercin placentaria-Metrorragia de la
segunda mitad del embarazo:ante metrorragia activa, en
cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad,
derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva
asintompatica (en segunda mitad del embarazo), enviar a
nivel secundario al momento del diagnstico.
Embarazo en vas de prolongacin:con edad gestacional
segura, derivar a nivel secundario a las 41 semanas.

DIGNOSTICO
A NIVEL
MOMENTO
-Aborto habitual (>2)
II
ANTES 12 semanas
-Bajo peso previo < 2500grs.
II
24 semanas
-Cicatriz uterina una o ms
II
36 semanas
-Muerte perinatal previa
II
INMEDIATO
-Anomala Congnita
II
18 semanas
-Gestante <16 >40a.
Sin patologa asociada
II
18 semanas
Con patologa asociada
II
INMEDIATO
-Anemia
Hcto <28%
III
INMEDIATO
Hcto >28%
II
INMEDIATO
-Enfermedades crnicas
II
INMEDIATO
-Diabetes
II
INMEDIATO
-Sndrome hipertensivo
II III
INMEDIATO
-Colestasia intrahepatica
Ictrica
III
INMEDIATO
No Ictrica
II
INMEDIATO

DIGNOSTICO

A NIVEL

MOMENTO

-Pielonefritis
III
INMEDIATO
-RCIU
II
INMEDIATO
-Oligoamnios ecogrfico
II
INMEDIATO
-Genitorragia severa
III
INMEDIATO
-Embarazo mltiple
Sin patologa
II
18 semanas
Con patologa
II
INMEDIATO
-Rh (-) sensibilizada
II
INMEDIATO
-Placenta previa
Sin metrorragia
II
INMEDIATO
Con metrorragia
III
INMEDIATO
-Presentacin distocica
II
36 semanas
-R.P.M.
III
INMEDIATO
-Embarazo >41 semanas
II
INMEDIATO
-Antecedentes de prematurez
II
INMEDIATO
-Enfermedad del Trofoblasto
II
INMEDIATO

ACCIONES GENERALES EN EL NIVEL SECUNDARIO

Responsable:Mdico Gineco-obstetra
Coordinacin:Matrona
Verificar los antecedentes de la referencia (anamnesis y
exmenes de laboratorio).;
Examen fsico general y segmentario;
Examen gineco-obsttrico completo;
Pedir examenes complementarios y evaluacin de la
Unidad fetoplacentaria, segn la patologa y la edad
gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e
indicar tratamiento.

ACCIONES GENERALES EN EL NIVEL SECUNDARIO

Responsable:Mdico Gineco-obstetra
Coordinacin:Matrona

Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su

patologa, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir
(controles, lugar);
Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con
nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de
referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan
de manejo cuando corresponda.

SEGUIMIENTO POST-PARTO
Una vez concludo el embarazo, en algunas patologas o
complicaciones asociadas al mismo, requieren un
seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico
definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo
control aquellas condiciones crnicas que pueden
comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el
pronstico reproductivo en un embarazo posterior.
Este seguimiento debe ser realizado en el nivel
secundario de atencin (C.R.S., C.D.T., o su equivalente en
la realidad local), por los profesionales responsables de la
atencin obsttrica (mdico gineco-obstetra, matrona) y,
contempla las siguientes acciones:

SEGUIMIENTO POST-PARTO
Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar
diagnstico en patologas como los sndromes
hipertensivos y diabetes.
Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro.
Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad
ms recomendable, segn la patologa materna y deseo
personal de la mujer;
Referencia a nivel primario de atencin para la
prescripcin de mtodos reversibles.
Referencia a nivel terciario para la realizacin de
esterilizacin voluntaria, por recomendacin mdica o
por solicitud espontnea de la paciente.

SEGUIMIENTO POST-PARTO
Referencia a especialistas en caso de existir una
patologa mdica crnica, para su adecuado control y
tratamiento;
Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo
en usuarias de mtodos reversibles de regulacin de
fecundidad que desean un nuevo embarazo(Control
Preconcepcional);
Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias
efectuadas.

CONDICIONES O PATOLOGAS QUE REQUIEREN

SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO:
Muerte perinatal (muerte fetal tarda, muerte neonatal
precoz y tarda).
Recin nacido con malformaciones congnitas
Madre portadora de VIH o enferma de SIDA
Traumatismo obsttrico severo (compromiso vesical)
Restriccin de crecimiento intrauterino y bajo peso de
nacimiento
Sndromes hipertensivos del embarazo
Diabetes pre-gestacional y gestacional
Enfermedades hematolgicos (anemia severa,
sndrome antifosfolpidos)

CONDICIONES O PATOLOGAS QUE REQUIEREN

SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO:

Enfermedades hepticas, sndromes ictricos.

Cancer de cualquiera localizacin
Epilepsia
Cardiopatas
Nefropatas
Enfermedad broncopulmonar
Endocrinopatas
Enfermedades del mesnquima.