+

HISTORIA CLINICA
Es

el documento medico legal que contiene

todos los datos psicolobiopatologicos de un
paciente

Es

la narracin escrita, ordenada (clara,

precisa, detallada) de todos los datos relativos
a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual

Es

el arma del medico

Funciones

Mdico-legal:

Gestin

Es la mas importante

y administracin: La historia
clnica es el elemento fundamental para el
control y gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.

1. Ficha de identificacin
La ficha de identificacin contiene datos
personales del paciente como:
Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil

+
2.Antecedentes
Heredofamiliares
Registro
de las enfermedades

presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos,

hermanas, hijos y otros miembros de la familia
del paciente.
Los

antecedentes

familiares

revelan el patrn de ciertas

enfermedades en una familia y
ayudan

determinar

los

factores de riesgo para estas y

otras enfermedades.

+ 3.Antecedentes personales no

patolgicos
Se ponen datos del paciente como:
Tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
Higiene personal
Escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo,
toxicomana
Trabajo
Alimentacin

+4. Antecedentes personales

patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre
Alergias
Incapacidades

+
5.Antecedentes Ginecoobsttricos

Edad de menarca

Edad de menopausia

Caractersticas de las menstruaciones: das de

duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia
de dolor.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

Informacin de los embarazos, abortos

Mtodos anticonceptivos.

+
6. Padecimiento actual
Esta es la parte ms fundamental de la historia
clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la
enfermedad que est cursando el paciente al
momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de
la enfermedad que el paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado
actual.

+
7. Exploracin fsica

Se realiza una exploracin fsica general por

medio

de

Inspeccin,

palpacin y percusin.
estado

de nutricion

Hidratacin
Signos vitales

auscultacin,

+
8. Exploracin neurologica

Conciencia y examen
mental.
Nervios craneales
El sistema motor
El sistema sensorial
Signos de irrigacin
meningea.

+
9. Estudios de gabinete

Radiografas

Ultrasonido

Tomografa

Resonancia magnetica

Mastografa

10. Diagnostico
11. Tratamiento

DISNEA

Falta de aire, producida por un aumento de CO2

Parenquimatos
a
Intersticia
l
Enfermedades

Trquea, alveolo
Lesin en intersticio

que destruyen
capilar aumenta presion
hidrostatica de forma retrogada

+EPOC

Es una enfermedad caracterizada por una limitacin al flujo

areo que no es completamente reversible.

Habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta

inflamatoria inadecuada de pulmn a gases y partculas nocivas.

ENFISEMA
*Se caracteriza por el agrandamiento de los espacios
areos distales a los bronquiolos terminales, con
destruccin de la pared alveolar y sin fibrosis obvia
(trmino de patologa)
En

el 15% de los EPOC

EPOC. FISIOPATOLOGIA
Inflamacin

de la va area, el parnquima y
la vasculatura pulmonar

Obstruccin

en va area menor de 2 mm de

dimetro
Hipersecrecin
Disfuncin
Prdida

mucosa

ciliar

del retroceso elstico

Limitacin

al flujo areo y colapso de la va

area con prolongado tiempo espiratorio

EPOC. FISIOPATOLOGIA
Hiperinflacin

pulmonar dinmica

de espacio muerto y severa alteracin de la

relacin ventilacin perfusin

Aumento

Hipertensin

Cor

pulmonar (vasoconstricin hipxica)

pulmonale

TOS

Sntoma muy frecuente en patologa respiratoria y

cardiaca. Es una acto voluntario o reflejo.

SE

DEFINE COMO LA ESPIRACION

EXPLOSIVA CON GLOTIS CERRADA.

+
FISIOPATOLOGIA DE LA TOS
I FASE

II FASE

III FASE

Se efecta una inspiracin

profunda y se cierra la glotis
(abertura superior de la laringe).

Se contraen los msculos

espiratorios , mientras la glotis se
mantiene cerrada, lo que aumenta
la presin del aire contenido en los
pulmones

la glotis se abre y se expulsa el aire

a una gran velocidad, produciendo
un ruido caracterstico y arrastrando
al exterior el contenido de las vas
respiratorias

TIPOS DE TOS
TOS SECA

Tos clara.
En bronquitis catarral.

TOS CRASA
O HMEDA

Timbre grave y burbujosa: Tos

productiva.
Esputo larngeo necesita del
garraspeo (gltico).
Esputo de origen infragltico:
Con fuerza por la corriente
espiratoria hasta la faringe.

CAUSAS DE LA TOS
BRONCOPULMONARES

Laringitis.
Bronquitis
Cncer
Adenoma bronquial.
Neumona
Bronconeumona.
Bronquiectasia.
Absceso pulmonar.
Infecciones pulmonares
Afecciones pleurales

CARDIOVASCULARES

Estenosis mitral.
Insuficiencia
ventricular izquierda
Cor pulmonale.

MEDIASTINICAS

Tumores primarios
Bocio intratorxico.
Aneurisma del cayado
de la aorta.
Granulomas.

EXPECTORACION

Acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y las

secreciones que se depositan en la laringe, trquea y
bronquios.

El examen de esta secrecin de valor clnico

diagnstico: ESPUTO.

Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en

forma de pelcula y proyectada al exterior por un golpe
de tos cuando forma acumulaciones.

+
Expectoracion

CONSISTENCIA: Vara segn la cantidad de

mucus, fibrina y agua en su contenido. De
ello deriva su viscosidad y adhesividad.

COLOR:

Amarillo/verde: infeccion bacteriana

Blanco/perlado: irritada, reaccion alergica,
asma
Rosada/asalmonada: edema agudo pulmonar

+
VOMICA

Expulsin brusca y masiva por la boca o la nariz de

gran cantidad de pus o lquido (Puede producir
sofocacin y asfixia). Es de aspecto homogneo
(Semejante al pur).

TIPOS:

TORAXICA: Absceso o quiste del pulmon, mediastinitis,

pleuresa purulenta.

EXTRATORAXICA: Absceso frnico y heptico abiertos a

los bronquios.

DOLOR TORCICO

En un sentido amplio el
dolor torcico se define
como toda sensacin lgida
localizada, en la zona
comprendida entre el
diafragma y la base del
cuello.

8.4% de los pacientes que

acuden a urgencias lo
hacen por dolor torcico

DOLOR
TORCICO
De origen
cardiaco
ISQUEMICO

Angina estable o inestable

Infarto aguo al miocardio
Aterosclerosis coronaria
Espasmos o embolias
coronarias
Estenosis aortica
Insuficiencia aortica

NO ISQUEMICO

Diseccion aortica
Pericarditis
Prolapso mitral
Ruptura de cuerdas
tendinosas

DOLOR TORCICO DE ORIGEN NO CARDIACO

Pleuropulmonar

Tromboembolia pulmonar
Neumotrax, Neumona
Pleuritis

Osteomuscular

Costocondritis
Sndrome de Tietze
Punzada de Tiexer

Psicgeno

Gastrointestinal

Depresin
Ansiedad
Simulacin
Ataque de Pnico
Reflujo Gastroesofgico
Hernia Hiatal
Colecistitis Aguda
lcera Pptica