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*ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
*ACALASIA
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
Definiciones
Reflujo
(RGE)
gastroesofgico
Paso
de
contenido
gstrico o intestinal a
la luz del esfago en
ausencia de nuseas,
vmitos o eructos.
El
reflujo
es
un
fenmeno
fisiolgico
que
sucede
especialmente despus
Definiciones
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE)
Pacientes que
experimentan sntomas
molestos relacionados
con el RGE.
Definiciones
Esofagitis por reflujo
Consecuencia de la
existencia de RGE
patolgico que produce
alteraciones
inflamatorias de la
mucosa esofgica.
60% de los pacientes con
sntomas tpicos no
presentan alteracin
Prevalencia
esofagitis
2-5 % de la
poblacin general
30-50 % entre
poblacin con
sntomas de
reflujo
Sexo
ERGE masculino =
femenino
CLASIFICACION
Epidemiologa de la ERGE
Pequea proporcin de pacientes
- Complicaciones de la esofagitis
Proporcin moderada de pacientes
- Sntomas ms molestos y/o
persistentes
Gran mayora de los
pacientes:
- Sntomas leves y
espordicos
- No suelen requerir
asistencia mdica
ERGE grave
Hospitalizados
Tratados
ambulatoriamente
Detectados
por encuestas
ERGE moderada
ERGE leve
Fisiopatologa de la ERGE
Disfuncin
EEI
Incompetencia
barrera antirreflujo
Factores
Permisivos
Hipotona
basal
Reflujo
patolgico
Relajaciones
transitorias
H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreticas
Factores
Agresivos
Factores
anatmicos
Barrera mucosa
Aclaramiento Esofgico
Factores
Defensivos
No ERGE
ERGE
Esofagitis
No Esofagitis
Clasificacin Manifestaciones
RGE
R e f l u jo G a s t r o e s o f g i c o
S n d ro m e s e s o f g ic o s
S n d ro m e s e x tra e s f g ic o s
S n d r o m e s s in to m tic o s
S n d r o m e s c o n d a o e s o f g ic o
A s o c i a c i n e s ta b l e c i d a
A s o c ia c i n p r o p u e s ta
R e flu jo tp ic o
D o l o r t o r c i c o p o r r e f l u jo
E s o f a g i t i s p o r r e f l u jo
E s t e n o s i s p o r r e f l u jo
E s f a g o d e B a r r e tt
A d e n o c a r c in o m a e s o f g ic o
T o s p o r r e f l u jo
L a r i n g i t i s p o r r e f l u jo
A s m a p o r r e f l u jo
E r o s i n d e n t a l p o r r e f l u jo
F a r i n g i t is
S i n u s i t is
F ib r o s is p u lm o n a r id io p tic a
O t i t i s m e d i a r e c u r r e n te
Clnica
Sntomas tpicos
Pirosis (40% NO signos esofagitis)
Quemazn retroesternal
Regurgitacin cida
Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico hacia
orofaringe y boca
- SINTOMAS no relacin con lesin / endoscopa
Predominantemente despus de las comidas
Puede haber dolor epigstrico
Con frecuencia existen alteraciones del sueo
Clnica
Otros sntomas extra
eso
Tos y Dolor
torcico(ms
comnes).
Disfagia sin
alteracin
identificable.
Hipersalivacin.
Sensacin de globo
farngeo.
Manifestaciones
extraesofgicas:
Laringitis
posterior.
Asma inducida
por reflujo.
Tos crnica.
Erosiones
dentales.
Posibles:
Faringitis,
Historia Natural
Enfermedad crnica
benigna.
Complicaciones rara vez
causa de muerte.
Morbilidad considerable.
Interfiere con vida
cotidiana: calidad de
Enfermedad
crnica.
Sntomas
episdicos de
intensidad
variable.
Periodos
intermitentes
de remisin.
Prevalencia
esofagitis:
Historia Natural
2-5 % de la Poblacin general
30-50 %
50-70 %
Historia Natural
Evolucin:
No esofagitis:
No la desarrollan
en futuro 85-95
%.
Empeoran 5-15 %.
Esofagitis:
Raramente agravamiento de
lesiones.
Poca tendencia a curacin
espontnea.
Recurrencia elevada.
80 % a las 3 semanas de
suspender tratamiento.
Reflujo Sin
Esofagitis
35-45 %
5-15 %
50 %
Reflujo Con
Esofagitis
70-90%
10-30 %
20 % tendr complicaciones
Diagnsticos
Diferenciales
Esofagitis infecciosa
Esofagitis por frmacos
Enfermedad coronaria
Trastornos motores esofgicos
lcera pptica
Enfermedad tracto biliar
Neoplasia esofgica
Diagnstico
Valor de los sntomas:
Sensibilidad 75-83 %
Especificidad 55-63 %
Interpretacin poco precisa
de los trminos.
Paciente con sntomas
tpicos generalmente no
requiere exploraciones
Diagnstico:
Endoscopia
Tcnica de eleccin para
evaluar esofagitis.
No indicada en
pacientes con
sntomas tpicos.
Baja
probabilidad de
complicaciones.
No necesaria,
generalmente, en
seguimiento.
Biopsia no
necesaria
Indicaciones
Endoscopia
Sntomas de
alarma:
Prdida de peso.
Anemia.
Hemorragia
digestiva.
Sntomas
persistentes/progresivos
a pesar de tratamiento.
Sntomas esofgicos en
inmunodeprimidos.
lceras, estenosis o
masas en radiologa.
Diagnstico:
pHmetra
Indicaciones:
Confirmar RGE en pacientes
no responden a tratamiento y
con endoscopia normal.
Documentar RGE cido en
pacientes con endoscopia
normal y considerados para
ciruga antirreflujo.
Sntomas no tpicos y
extraesofgicos de RGE.
Sospecha RGE tras ciruga
antirreflujo.
Diagnstico:
Manometra
Utilidad en sntomas no
tpicos:
Dolor torcico
atpico.
Disfagia
intermitente.
Tono EEI / descartar
otras patologas
Evaluacin
trastornos motilidad
esofgica:
Primarios /
Secundarios /
Inespecficos
Previo a Ciruga:
Exclusin de
trastornos de la
motilidad
Diagnstico: Impedanciometra
ERGE CLNICO
No sntomas alarma
Sntomas refractarios
Sntomas alarma
Tratamiento
Refractariedad
Hernia Hiatal
Tratamiento
Sntomas no tpicos
Sntomas refractarios
Evaluacin pre-ciruga
Esofagitis erosiva
Barret
Estenosis
Seguimiento
Manometra
pHmetra
Radiologa Baritada
Tratamiento Mdico
Estilo de vida:
Evitar frmacos que empeoren
el reflujo.
Evitar comidas copiosas y ricas
en grasas.
Evitar sobrepeso y tabaco.
Evitar ejercicio fsico intenso.
Evitar decbito hasta >1 hora
despus de comer.
Dormir con cabecera elevada
15-30 cm.
Tratamiento Farmacolgico
Anticidos y
alginatos:
Control puntual de
sntomas leves.
No impacto sobre
curacin
esofagitis.
Procinticos:
Metoclopramida,
Domperidona,
Cinitaprida
Evidencia limitada
regurgitacin?.
Antisecretores:
Antagonistas H2
(Anti H2).
Inhibidores bomba
protones (IBP).
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Objetivo:
Reconstruir
una
barrera
antirreflujo.
Indicaciones:
Fracaso medicacin. Recurrencia
frecuentes.
Intolerancia al
tratamiento.
Farmacolgico.
Complicaciones sin
respuesta a
tratamiento
mdico.
Deseo expreso del
paciente.
Contraindicaciones:
Edad avanzada con
enfermedades
asociadas.
Sintomatologa
funcional importante.
Funcin peristltica
esofgica pobre o
inexistente?
xito 90 % :
Control sntomas,
exposicin cida,
ausencia lesiones
endoscpicas.
Experiencia cirujano
determinante
resultados a corto y
largo plazo.
Eficacia
comparable al
tratamiento
mdico:
Pero hasta 40
% precisan
tomar alguna
Flujograma de
tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida
Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B
Control de los
sntomas
Sntomas
persistentes
Sntomas
persistentes
Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)
Revisar sntomas,
pH-metra
Sin recurrencia
de los sntomas
Tratamiento
farmacolgico
exitoso
Prueba de
retiro del
medicamento
Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B
Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis
Recurrencia
de los sntomas
Sin endoscopa
previa
Endoscopa
Esofagitis
grados C y D
Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal
8 semanas
Sntomas
persistentes
Control de los
sntomas
Endoscopa
Esofagitis
grados C y D
IBP dosis
normal
Esofagitis
negativa
Ciruga
antireflujo
Esofagitis
Control de los
sntomas
Endoscopa
IBP dosis
doble
Esofagitis
negativa
Esofagitis
Sntomas
persistentes
Revisar sntomas,
pH-metra
Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor
CONCLUSIONES
Ciruga antirreflujo.
Indicaciones:
ERGE refractaria.
Esofagitis grado 2 o superior.
Estenosis que no se controla con
dilataciones.
Hemorragia.
Sntomas respiratorios.
la
no
de
un
ACALASI
A
El trmino acalasia
significa fallo para
relajar.
De este modo, el
esfnter esofgico
inferior produce una
obstruccin
funcional del
esfago al no
relajarse bien con la
DEFINICION
Trastorno motor esofgico
primario caracterizado por
relajacin anormal del EEI
y ausencia de peristalsis
esofgica.
Incidencia: 10/100000
( = )
25-60 aos
CLASIFICACION
Acalasia clsica, en la
que existen
contracciones
simultneas de baja
amplitud en el cuerpo
esofgico.
Acalasia vigorosa, en la
que estas contracciones
del cuerpo esofgico son
tambin simultneas,
pero de gran amplitud y
repetitivas, parecindose
FISIOPATOLOGIA
Etiologa desconocida
neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias
Ach
NO
marcada
reduccin
los
cuerpos
neuronales
de
los
plexos
mientricos,se
han
demostrado
alteraciones en las ramas del vago e
incluso alteraciones a nivel del ncleo
motor dorsal del vago .
DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 aos !!
Sntomas:
Disfagia
Regurgitacin
alimentarios)
Prdida de peso
Dolor torcico
disfagia)
90%
75% (dco dif trast
60%
40% (disociado de la
Pirosis
40%
Tos nocturna
30%
DIAGNOSTICO GABINETE
Radiologa caracterstica:
Rx trax + EGD
Evidencia manomtrica:
Manometra
Ausencia de malignidad:
Endoscopia
RADIOLOGIA
Rx simple trax:
gstrica
RADIOLOGIA
EGD:
MANOMETRIA
1- Aumento del tono
EEI.
2- Ausencia de
relajacin o
relajacin
incompleta con la
deglucin.
3- Aperistalsis del
esfago.
ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad / profundidad de la pared
(pseudoacalasia)
Presentacin tarda (> 60 aos)
Corta evolucin (< 6 meses)
Excesiva prdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Tumores /
adenocarcinoma
gstrico.
Linfomas.
Amiloidosis.
Enfermedad de
Chagas.
Txicos y drogas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Aliviar los sntomas.
Mejorar el vaciado esofgico.
Prevenir complicaciones (megaesfago).
EVALUACION DE LA RESPUESTA
Sintomtica.
Velocidad de vaciado esofgico.
FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca
Efecto variable y de corta duracin
.
(escaso efecto sobre el vaciamiento
esofgico)
Efectos adversos frecuentes y
taquifilaxia.
Tratamiento puente o
imposibilidad otras terapias.
TOXINA BOTULINICA
Alivio inmediato (85%) 6
meses (50%)
(Necesidad de nuevas
inyecciones)
Menos eficaz que la dilatacin
neumtica y la miotoma.
Buena alternativa en ancianos.
(mejor respuesta y ms costeefectivo)
Escasas complicaciones.
(no complica posteriores
tratamientos)
DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirrgico ms eficaz.
No hay consenso sobre la tcnica exacta.
Resultados excelentes a
medio plazo.
**Mejora en el 65-90% al
ao
**A los 5 aos (50% nuevas
dilataciones)
Las dilataciones
sucesivas son menos
eficaces. Tras 3
dilataciones sin xito Qx
MIOTOMIA QUIRURGICA
Ms eficaz a largo plazo (85% a los 5
a)
Tcnica laparoscpica.
Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Menor riesgo perforacin,
= mortalidad
No complicada por tcnicas
endoscpicas previas.
Efecto
Efectos 2
Frmacos
Toxina
Dilatacin
Ciruga
Inmediato
Corto
Medio
Largo
Cefalea
hta
Dolor tx (20%)
Perforacin
RGE
Bien aceptado
Inicio rpido
Baja
morbilidad
Moderada
duracin
Buena
duracin
Rpida
Ms eficaz y
duradero
Ventajas
Desventajas
Efectos 2
Taquifilaxia
Poco efectivo
Requiere
repeticin
Poco rentable
a largo plazo
recuperacin
Complicacin
infrecuente
pero grave
Ms caro
Recuperacin
ms larga
RIESGO DE
CARCINOMA
Prevalencia: 2-7%
Mayor riesgo sin
tratamiento o con
tratamiento inefectivo.
7 veces mas que la
poblacin general.
Pseudoacalasia
Hallazgos clnicos, radiolgicos y manomtricos
similares a acalasia.
UN VERDADERO
PLACER CONOCERLES
COMPROMISO,
ENTREGA Y
CORAJE!!!!!!