Gatiso Generalidades

Universidad Manuela Beltrn
Mdulo
MEDICINA PREVENTIVA y
DEL TRABAJO
Carlos Mario Carvajal Seplveda
Mdico Especialista en S.O.
Mdico Laboral
Medicina Preventiva y del Trabajo

GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*
Precedentes:
Informe de enfermedad Profesional en Colombia

2001 2002
Plan de Trabajo
Objetivo: incrementar el diagnstico y prevenir las

enfermedades profesionales de mayor prevalencia
en Colombia.
Diseo y aplicacin de Guas de Atencin Integral

basadas en la evidencia (Diez E.P. de mayor
frecuencia en el pas)
Inclusin en el Plan Nacional de Salud

Ocupacional 2003-2007
* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Precedentes:
Diagnstico de Enfermedades Profesionales 2001 2005.
Sndrome del conducto carpiano, primera causa de

morbilidad profesional en el rgimen contributivo
(27%
32%)
Dolor lumbar, segunda causa de morbilidad profesional

[12% (2001)
22% (2003), 15% 2004]
Sordera Neurosensorial (2001 2003), y en 2004

desplazada al 4 lugar por Trastornos del disco
intervertebral (3% 2002 9% 2004)
Sndrome de manguito rotador, epicondilitis y
tenosinovitis del estiloides radial (
2002 2004)
Agrupados: los DME (65% 2001
82% 2004)

TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA RGIMEN
CONTRIBUTIVO - Distribucin de las EP segn diagnstico 2003-2004

DISTRIBUCIN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES POR
SISTEMAS. RGIMEN CONTRIBUTIVO, AO 2004
1%
3%
0%
0%
0%
2% 1%
4%
7%
82%
SI STEMA MSCULO ESQUELTI CO
ORGANOS DE LOS SENTI DOS
SI STEMA RESPI RATORI O
PI EL Y FANERAS
MENTAL
NEUROLGI CO
I NFECTO
TXI CO
CNCER
OTROS
Fuente: Ministerio de Proteccin Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL
BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*
Precedentes:
Enfoque integral
Recomendaciones basadas en la mejor evidencia

disponible para prevenir, diagnosticar
precozmente, tratar y rehabilitar.
Involucra a las diferentes disciplinas de la salud

ocupacional.
Prevencin neumoconiosis e HNS: Higiene Industrial
Prevencin de los DME: Ergonoma
Vigilancia salud trabajadores: Medicina del Trabajo
Diagnstico precoz y tratamiento: Ramas de la

Medicina.
Rehabilitacin: nfasis en lo laboral (Manual Gua de

R.)de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007
* Direccin General

Precedentes:
Metodologa
Similar a la utilizada en la elaboracin de las Guas de

Prctica Clnica, involucrando el rigor cientfico de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
MBE: uso conciente, explcito y juicioso de la mejor
evidencia disponible actualmente en la toma de
decisiones,,,
Obtencin de la evidencia mediante la bsqueda
exhaustiva en bases de datos especializadas, orientada
por una serie de preguntas relacionadas con la
promocin, la prevencin, dx, tratamiento y
rehabilitacin de las alteraciones relacionadas con la
patologa objeto de estudio.

OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO) *
Precedentes:
Metodologa: Fases
Planeacin
Control de sesgos: conflictos de intereses
Bsqueda: bases de datos especializadas
Clasificacin y valoracin de la evidencia
Formulacin de recomendaciones preliminares
Validacin de las recomendaciones
Emisin de las recomendaciones

Precedentes:
2006:
GATISO para Hombro Doloroso
GATISO para Dolor Lumbar inespecfico y Enfermedad

Discal, relacionados con la manipulacin manual de carga y
otros factores de riesgo en el trabajo
GATISO para Hipoacusia Neurosensorial inducida por ruido
en el trabajo
GATISO para Desrdenes Msculo Esquelticos (DME)
relacionados con los movimientos repetitivos de miembros
superiores (Sndrome de Tnel Carpiano STC, Epicondilitis y
Enfermedad de Quervain)
GATISO para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del
minero de carbn y asbestosis)

Precedentes:
2007:
GATISO para Asma Ocupacional
GATISO para trabajadores expuestos a Plaguicidas

Inhibidores de la Colinesterasa (Organofosforados y
Carbamatos)
GATISO para trabajadores expuestos a Benceno y sus
Derivados
GATISO para Dermatitis de contacto
GATISO para Cncer de Pulmn relacionado con el
trabajo

GATISO: Definicin y Caractersticas
Gua de atencin integral para la toma de decisiones

sobre acciones especficas en el individuo, los factores
de riesgo (agente) y el ambiente
Acciones a nivel de:
Promocin y Prevencin Primaria
Prevencin Secundaria
Prevencin Terciaria

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Induccin
1 2
Iniciacin del
proceso
etiolgico
Promocin
de salud
Promocin
Prevencin
Primaria
Expresin
3
Iniciacin del
proceso
patolgico
Prevencin
Secundaria
Deteccin
clnica de
enfermedad
Desenlace de la
enfermedad
Prevencin
Terciaria (Incluye
Rehabilitacin)
1: Factor causal remoto (F. de riesgo)

2: Factor causal prximo (F. etiolgico)
3: Factor Pronstico

DEFINICIONES Y CARACTERSTICAS
Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:
El uso consciente, explcito y juicioso de la

mejor evidencia disponible actualmente, en la
toma de decisiones acerca del cuidado de
pacientes individuales. Sackett, 1996
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational
Health Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0

Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:
... La practica de la medicina basada en

evidencia significa integrar la experticia
clnica individual con la mejor evidencia
externa disponible obtenida de la bsqueda
sistemtica y los valores de los pacientes.
Sackett, 2004
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health

Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0

Gua de atencin integral basada en la evidencia:

El conjunto de actividades y procedimientos
ms indicados, basados en la mejor evidencia
disponible, en el abordaje de la promocin y
fomento de la salud, la prevencin, el
diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin
de la enfermedad; en la que se establecen los
pasos mnimos a seguir y el orden secuencial
lgico de estos.

Caractersticas de una gua basada en la evidencia

Para garantizar la aplicacin de la gua, las
recomendaciones deben tener las siguientes
caractersticas:
Validez
Reproductibilidad
Aplicabilidad clnica
Flexibilidad
Claridad
Multidisciplinariedad en su elaboracin
Revisin planificada
Documentacin

PASOS PARA SU CONSTRUCCIN

Contemplan elementos para los procesos de calificacin

de origen o de la prdida de la capacidad laboral
Las recomendaciones pretenden orientar la buena

prctica del quehacer de los profesionales de la S.O.
El seguimiento de las recomendaciones permite mejorar:
Consistencia y calidad de la atencin

Eficiencia y efectividad de la utilizacin de los
recursos
brecha entre produccin del conocimiento y su uso

en la prevencin

NO definen metodologas o procedimientos

especficos para la evaluacin ni control
Son de OBLIGATORIA REFERENCIA en la
prctica de la salud ocupacional en las
empresas (RESOLUCIN 2844/2007 del MPS.
Adopta como referente obligatorio)

DEFINICIN Y CARACTERSTICAS
Integran:
En relacin con los factores de riesgo y el ambiente:
La parte conceptual
Las recomendaciones para la identificacin de
peligros
La evaluacin de riesgos,
Intervenciones para el control de los f. de r.
En relacin con el trabajador:
Vigilancia de la salud
Diagnstico
Rehabilitacin

Incluyen recomendaciones y matrices de

responsabilidades relacionadas con estas, mediante
un resumen de stas con un esquema funcional, cuyo
alcance est definido por la legislacin Nacional.

GATISO: Metodologa
Planeacin
Control de Sesgos: conflictos de intereses
Bsqueda: bases de datos especializadas
Clasificacin y valoracin de la evidencia
Tipo de estudio
Calidad del estudio
Nivel de evidencia
Evaluacin con base en lista de chequeo ajustada
para el tipo de patologa a estudiar
Valoracin de la calificacin por todo el equipo de
estudio

GATISO: Metodologa
Validacin de las recomendaciones
Pares
Discusiones pblicas: 40 asistentes en
representacin de los diferentes actores del
SSSI.
Instrumento de evaluacin de la gua, utilizando
como modelo la herramienta estandarizada
AGREE [Appraisal of Guidelines Research &
Evaluation (evaluacin de directrices de investigacin y
evaluacin)].
Emisin de las recomendaciones

GATISO: Metodologa

a.
a.
a.
En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o

profesional que incluye pacientes con la patologa o sitio
de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de
la gua.
Tiene publicaciones cientficas, actividad investigadora o
de consultora en curso, en el campo de la gua objeto de
estudio (independientemente del origen de su financiacin.
En los ltimos cinco aos ha aceptado financiacin o
patrocinio de una organizacin que se pueda beneficiar de
los resultados de la gua.

GATISO: Metodologa

a.
a.
a.
a.
En los ltimos cinco aos ha sido empleado de una

organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de
la gua.
Posee acciones de bolsa, bonos, etc., de una
organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de
la gua.
Es autor o coautor de algunos de los estudios mencionados
en las referencias de la gua.
En consecuencia, declara que tiene un conflicto de inters
potencial.

GATISO:
Metodologa - Control de Sesgos: conflictos de intereses

GATISO: Estructura
Objetivo: emitir recomendaciones basadas en la evidencia

para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin
precoz, tratamiento y rehabilitacin).
Metodologa
Proceso
Seleccin, estandarizacin y homologacin del equipo

tcnico
Formulacin de las preguntas y abordaje de la gua
Bsqueda de la evidencia cientfica y elaboracin del
marco conceptual
Calificacin de la evidencia
Criterios previamente definidos

Consenso entre el grupo de trabajo
Consulta individual de expertos

GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategia para formular preguntas de la Gua
Elaboracin documento de estandarizacin tcnico

metodolgica
Elaboracin de un listado exhaustivo de preguntas
relacionadas con el agente, el husped y el medio
(modelo de Leavell y Clark)
Bsqueda de la evidencia disponible para cada
pregunta

GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategias para buscar la evidencia
Uso de estrategias estandarizadas (expertos

metodolgicos y biblioteclogos de la Univ. Javeriana)
Uso del motor de bsqueda OVID (gateway.ut.ovid.com)
Bsqueda de la informacin en diferentes bases de datos
(BOOKS@Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR), American College of
Physcians Jounal Club (ACP Journal Club), Database of
Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Cochrane
Contolled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on
Line 1966 to date [Ovid MEDLINE ] y Ovid Index
Medicus on Line [Ovid MEDLINE ] in-Procces & Other
Non-indexed Citations.

GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategias para buscar la evidencia
Complementacin de la bsqueda: PUBmed y

recopilacin de fuentes a travs de otras
estrategias.
Bsqueda en internet y documentacin disponible por
parte de los autores de la Gua.
Publicaciones preferentemente en espaol e ingls.
Seleccin y descarte de publicaciones.

Metodologa - Seleccin, revisin y resumen de evidencias

Metodologa - Seleccin, revisin y resumen de evidencias
NOTAS Diagrama de Flujo Anlisis de artculos
1. Desenlace: patologa de inters
2. Estudios Analticos: se comparan dos o ms grupos de poblacin para
investigar asociacin entre variables (casos y controles, cohortes,
ensayos clnicos aleatorios o experimentales)
3. Nivel de evidencia: determinado por el tipo de estudio de acuerdo con
los criterios establecidos en la Gua: [estudio de casos, prevalencia,
corte (cross sectional), casos y controles, cohortes, ensayos clnicos
aleatorios o experimentales]
4. Tipo de evidencia: si el artculo aporta evidencia en causalidad o
riesgo, dx, intervencin o pronstico
5. Estudios de causalidad o riesgo e intervencin (formato para estudios
de prevencin o intervencin), estudios de dx (pruebas dx) y estudios
de pronstico (formatos con igual nombre, respectivamente).

Metodologa - Calificacin de la Evidencia
Nivel de la evidencia: calificacin de la calidad del conjunto de la

evidencia con base en el cual se emite una recomendacin, ms que
la calificacin de los estudios individuales.
Apreciacin crtica de la literatura
Instrumento estandarizado de evaluacin de calidad
metodolgica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) http:/www.sign.ac.uk/methodology/checklist.html,
adaptado por los grupos de trabajo (apndice 1)
Evaluacin de validez interna

Evaluacin de calidad del diseo y conduccin del estudio
Determinacin de consistencia de R/., relevancia clnica y
ocupacional, y posibilidad de generalizarlas


Apreciacin crtica de la literatura
Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las
evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave
Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de las
evidencias disponibles para cada recomendacin relacionada
con cada pregunta clave:
Calidad y adecuacin del diseo
Evaluacin de calidad


Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones
Nivel
Tipo de Evidencia
1++
Revisin sistemtica o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja
probabilidad de sesgos)
1+
ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

Revisin sistemtica o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja
probabilidad de sesgos)
ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)
1-
Revisin sistemtica o meta-anlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios: cohorte o casos y controles

Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin,
sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin causal
2+
Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos o
azar y una moderada probabilidad de una relacin causal
2-
Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con alta probabilidad de confusin, sesgos o
azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal*
Estudios no analticos (series o reportes de casos)
Consenso formal, opiniones de expertos
* Los estudios con un nivel de evidencia "-" no deberan usarse como base para emitir recomendaciones


Metodologa Formulacin de recomendaciones

Desarrollo de las recomendaciones por los especialistas clnicos
(evaluacin previa de la evidencia y experiencia)
Cada recomendacin tuvo: resumen de la evidencia, del grado de la
recomendacin y de la evaluacin crtica de la evidencia
Revisin de las recomendaciones por los otros miembros del equipo y
retroalimentacin
Logrado el consenso, emisin de las recomendaciones con su soporte
Integracin del documento final
Revisin individual y en reunin de trabajo se debatieron y aclararon
inquietudes y conceptos
Evaluacin final por el equipo asesor metodolgico

Metodologa Estructura de las recomendaciones

Metodologa Formulacin de recomendaciones

Metodologa Beneficios, Riesgos y Costos
Beneficios:
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
(mayor enfoque preventivo).
Avance en la aplicacin de la higiene industrial en la
prevencin de la enfermedad profesional y
articulacin con medicina del trabajo.
Vigilancia epidemiolgica.
Identificacin de casos tempranos e inicio de
tratamiento oportuno.

Beneficios:
Elementos para la calificacin de origen.
Impulso e incentivo para la investigacin y los aportes
en todos los aspectos de la escala de prevencin
Disminucin de la incidencia y prevalencia
Clarificacin y unificacin de los sistemas de
registro

Beneficios:
Estadsticas ms reales
Estandarizacin del procesos: disminucin de
tiempos y recursos en diagnsticos y tratamientos
Identificacin y correccin de condiciones
generales del riesgo
Incentivacin del reintegro laboral temprano

Costos:
Estn en relacin directa con la implementacin y
verificacin de las adherencias a las recomendaciones de
la Gua y con la implantacin de los mtodos de control, de
la evaluacin de los sistemas de trabajo y de los sistemas
de vigilancia mdica recomendados
En relacin con la bsqueda activa de casos para su
intervencin precoz y oportuna, y de la aplicacin de
mtodos de tratamiento
En relacin con la implantacin de programas de
rehabilitacin

OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA
(GATISO)*

Riegos del uso o no uso de las GATISO ..

Metodologa Validacin de las recomendaciones

Debate interno del documento preliminar primeros ajustes
Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin
de la Gua con base en la herramienta estandarizada AGREE
(Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)
Validacin de la Gua
Pares externos
Dos reuniones de discusiones pblica de las versiones
preliminares (evaluacin de los contenidos y validez aparente): 40

asistentes en representacin de los diferentes actores del SSSI
Anlisis, discusin y decisin de inclusin en la Gua de las
observaciones de los participantes

Metodologa Seguimiento y actualizacin de Guas

Vigencia de las Guas: 4 aos
El Ministerio de la Proteccin Social establecer:
el mecanismo de auditoria para verificar la adherencia de
los usuarios a las recomendaciones,
el modo de actualizacin de las Guas.
Poblacin usuaria
Poblacin objeto

Metodologa Resumen Esquemtico Recomendaciones

Programa de vigilancia de la
salud para HD relacionado con
el trabajo

Metodologa Resumen Esquemtico Recomendaciones

Manejo Mdico de los caos de
HD

Metodologa
Marco conceptual
Recomendaciones
Identificacin de peligros y evaluacin de riegos
Principales caractersticas de los f. de r. ocupacionales
Estrategias a usar para identificar peligros y evaluar f. de r.
Tipos de factores de riesgo a tener en cuenta
Intervencin para el control de los f. de r.

Intervenciones en los sistemas de trabajo
Para factores relacionados
Para factores causantes
Fundamentacin programas de promocin y prevencin
de casos patologa estudiada relacionados con el trabajo

Metodologa - Recomendaciones
Vigilancia de la salud de los trabajadores

Trabajadores que deben ingresar a vigilancia mdica
F. de R. individuales a considerarse
Pruebas de tamizaje a aplicar para detectar susceptibles y
sintomticos
Cmo realizar la vigilancia de la salud de los trabajadores
con exposicin a f. de r. para patologa en estudio
Diagnstico (Dx)
Cmo hacer el Dx
Signos de alarma para patologa estudiada y clasificacin
segn etiologa
Tipo de estudios imagenolgicos y cuando usarlos

Metodologa - Recomendaciones
Tratamiento
Mtodos de tratamiento convencional indicados a usar
Medidas especficas de manejo del f. de r. deben usarse
Opciones de manejo: mdicas o quirrgicas
Rehabilitacin y Pronstico
Componentes de un programa de rehabilitacin laboral
Factores a tener en cuenta para el pronstico de un
paciente con patologa objeto de estudio
Aproximacin a las incapacidades esperadas en relacin con
la patologa en estudio

Metodologa
BIBLIOGRAFIA
APNDICES
Lista de chequeo para estudio de cada una de las
patologas
Instrumento de evaluacin guas de atencin
integral (GATISO) (adoptado del instrumento
ACRRE)
Matriz de Responsabilidades

CONCLUSIONES
Aporte de excelencia con altos estndares de

calidad y de contenido cientfico.
Abordaje integral
Metodologa basada en la evidencia (mejor
disponible) permite detectar necesidades de
investigaciones
Aporte a los diferentes actores del sistema
Beneficio para el sector productivo
Aporta elementos para calificacin de origen

CONCLUSIONES
Hace nfasis en prevencin.

Proceso de validacin participativo - adherencia a
las recomendaciones
Rigor metodolgico - uso acadmico
Estandarizacin de criterios por lo tanto
comparacin de resultados
Aporta elementos conceptuales para construir en
las diferentes etapas del proceso - no es
procedimental

ASPECTOS LEGALES Y TCNICOS
www.minproteccionsocial.gov.co(en
documentos y publicaciones)
el
link
de
www.fondoriesgosprofesionales.gov.co
RESOLUCIN 2844 DE 2007 del MPS.

Adopta las GATISO como referente
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Medicina Preventiva y del Trabajo

Informe de enfermedad Profesional en Colombia

Objetivo: incrementar el diagnstico y prevenir las

Diseo y aplicacin de Guas de Atencin Integral

Inclusin en el Plan Nacional de Salud

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

Diagnstico de Enfermedades Profesionales 2001 2005.

Sndrome del conducto carpiano, primera causa de

Dolor lumbar, segunda causa de morbilidad profesional

Sordera Neurosensorial (2001 2003), y en 2004

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

Medicina Preventiva y del Trabajo

SI STEMA MSCULO ESQUELTI CO

ORGANOS DE LOS SENTI DOS

SI STEMA RESPI RATORI O

Medicina Preventiva y del Trabajo

Recomendaciones basadas en la mejor evidencia

Involucra a las diferentes disciplinas de la salud

Prevencin neumoconiosis e HNS: Higiene Industrial

Prevencin de los DME: Ergonoma

Vigilancia salud trabajadores: Medicina del Trabajo

Diagnstico precoz y tratamiento: Ramas de la

Rehabilitacin: nfasis en lo laboral (Manual Gua de

Medicina Preventiva y del Trabajo

Similar a la utilizada en la elaboracin de las Guas de

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

Control de sesgos: conflictos de intereses

Bsqueda: bases de datos especializadas

Clasificacin y valoracin de la evidencia

Formulacin de recomendaciones preliminares

Validacin de las recomendaciones

Emisin de las recomendaciones

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

GATISO para Hombro Doloroso

GATISO para Dolor Lumbar inespecfico y Enfermedad

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

GATISO para Asma Ocupacional

GATISO para trabajadores expuestos a Plaguicidas

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

GATISO: Definicin y Caractersticas

Gua de atencin integral para la toma de decisiones

Promocin y Prevencin Primaria

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Medicina Preventiva y del Trabajo

1: Factor causal remoto (F. de riesgo)

Medicina Preventiva y del Trabajo

Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

El uso consciente, explcito y juicioso de la

Medicina Preventiva y del Trabajo

Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

... La practica de la medicina basada en

Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health

Medicina Preventiva y del Trabajo

Gua de atencin integral basada en la evidencia:

Medicina Preventiva y del Trabajo

Caractersticas de una gua basada en la evidencia