Enfoque

Diagnostico-Semiolgico :
Nauseas y Vomitos
Dr: Wilson M. Gil Alarcon
Medicina Interna

Introduccin
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo muy frecuente de consulta en el mbito de la
atencin primaria de salud, en los servicios de urgencias y en las consultas de gastroenterologa.
Los costes derivados de esta patologa son importantes.
Ello obedece tanto al consumo de recursos sanitarios, como a la prdida de horas de trabajo
(absentismo) y a la prdida de productividad en el puesto de trabajo (presentismo).
Los vmitos que acompaan a la quimioterapia para el tratamiento del cncer y aquellos que
aparecen en el curso de un postoperatorio constituyen nuevos ejemplos de condiciones que, al
prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste sanitario.
Los tres objetivos bsicos del mdico que asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por
este orden de prioridad:
1) identificar y tratar las complicaciones asociadas.
2) discernir la causa del sndrome con un consumo racional de recursos.
3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha originado.

Definiciones

La nusea se define como la sensacin desagradable e

inminente de vomitar.
Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta y
puede o no culminar en un vmito.

Definiciones

El vmito se refiere a la eyeccin enrgica del contenido

gastrointestinal a travs de la boca, mediante
contracciones involutarias de la musculatura de la
pared torcica y abdominal.
Las arcadas consisten en movimientos espasmdicos de
la musculatura toracoabdominal en la que coexisten
una inspiracin forzada contra un cierre de la boca y de
la glotis, sin llegar a exteriorizar el contenido gstrico.

Definiciones

La regurgitacin consiste en el retorno del contenido

gastrointestinal hacia la boca, sin el esfuerzo y la
participacin de la musculatura del abdomen y
diafragma que caracterizan al vmito.
La rumiacin es una condicin en la que el alimento,
despus de haber sido regurgitado, es masticado y
deglutido de nuevo, generalmente en el curso de una
comida o despus de ella.

Cmo se produce el
vmito?
El acto del vmito obedece a un mecanismo motor complejo y bien coordinado
que incluye el descenso de los diafragmas, acompaado de contracciones
intensas y mantenidas de la musculatura abdominal, que elevan la presin
intragstrica.
Una contraccin fsica y simultnea del ploro impide la propulsin caudal del
contenido gstrico, forzando la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la
relajacin simultnea del cuerpo y fundus gstrico.
Todo ello permite la eyeccin antergrada del contenido intragstrico que es
expulsado por la boca.
La elevacin del paladar blando por los pilares posteriores de las fauces impide
que el material expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que el cierre de la
glotis impide la aspiracin del contenido gstrico, a la va respiratoria.

Fisiopatologa del
vmito
Diversos estudios experimentales: han permitido
conocer que el acto del vmito se describe como un
complejo arco reflejo neural.
Los diferentes estmulos capaces de provocar vmitos
responden, por lo general, a dos tipos de mecanismos.

Fisiopatologi
a del vomito

 Estmulos que influyen directamente sobre el centro del vmito (CV).

ste se localiza en la formacin reticular del tronco del encfalo y recibe impulsos aferentes
viscerales procedentes del tracto gastrointestinal (faringe, estmago, intestino, conductos
biliares, mesenterio y peritoneo) y de otros rganos como el corazn y sistema uroexcretor.
La inflamacin, isquemia, oclusin y perforacin de estas estructuras genera impulsos que son
conducidos por el vago y el simptico activando el CV.
En este proceso se hallan implicados algunos neurotransmisores como la dopamina, histamina
y serotonina que actan a travs de la interaccin con sus respectivos receptores (D2, H1 y
HT3, respectivamente).

 Estmulos que influyen sobre la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ).

sta se localiza en el rea postrema, en el suelo del cuarto ventrculo e integra
diversos receptores (D2, H1, M1 y HT3) que responden a diversos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos y neuropptidos.
Entre ellos se incluyen, agentes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas y la
hipoxia.
Los impulsos procedentes de la regin vestibular y ciertas alteraciones
metablicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis diabtica tambin pueden
inducir vmitos por este mecanismo.
Se piensa que la ZGQ transmite la seal generada por estos estmulos
directamente al centro del vmito.

 Una vez activado el CV, ste transmite seales eferentes a travs del vago, nervio
frnico y nervios espinales hacia el estmago, intestino delgado, diafragma y
musculatura abdominal, responsables, en ltima instancia, de la secuencia final del
vmito: el aumento de la presin intragstrica y la expulsin del contenido
gastroesfgico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccionan con los estmulos descritos ha
permitido el desarrollo de frmacos que al ejercer un efecto antagonista sobre los
mismos resultan eficaces para tratar el vmito.
Tal es el caso de las drogas antidopaminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperidona
y haloperidol), o de los frmacos antagonistas de los receptores HT3 (ondansetrn,
granisetrn) esenciales en el tratamiento del vmito asociado al uso de citostticos.

Diagnstico
diferencial
El diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos es amplio e incluye un amplio espectro de condiciones
clnicas.
La mayora de ellas pueden ser incluidas en cualquiera de estas categoras:
1) toxinas y frmacos, incluyendo la quimioterapia antineoplsica.
2) causas viscerales que engloban afecciones gastrointestinales, cardiovasculares y
nefrourolgicas.
3) enfermedades del sistema nervioso central (SNC) causantes de hipertensin endocraneal y/o
trastornos vestibulares.
4) trastornos hormonales o endocrino-metablicos, incluyendo el embarazo.
5) categora se reserva para una miscelnea de causas que incluyen las nuseas y vmitos que aparecen en
el postoperatorio, el sndrome de los vmitos cclicos, y las causas psicgenas.

 Medicaciones y agentes txicos:

las nuseas y los vmitos figuran entre los efectos adversos de numerosos frmacos.
Muchos de estos frmacos son de uso muy frecuente. Entre ellos cabe destacar algunos
agentes dopaminrgicos (L-dopa, bromocriptina), parches de nicotina, digoxina, diurticos,
antiarrtmicos y antihipertensivos, as como hipoglucemiantes orales, antiinflamatorios no
esteroideos y anticonceptivos orales.
Un subgrupo dentro de este apartado es el enfermo oncolgico.
Tanto los analgsicos opiceos empleados para el control del dolor, como la propia
quimioterapia antineoplsica pueden hallarse claramente implicados en la patogenia de los
sntomas.
En el ltimo caso, los vmitos pueden aparecer de modo precoz (en menos de 24 h), tardo
(en ms de 24 h).
La intoxicacin por alcohol puede producir un episodio de nuseas y vmitos y los bebedores
asiduos pueden experimentar nuseas a primera hora de la maana.
A su vez, la nusea y el vmito figuran entre la lista de efectos secundarios de muchos
preparados de herbolarios.

 Causas viscerales de origen gastrointestinal o hepatobiliar, cardiovascular o

nefrourolgico:
la inflamacin, isquemia, distensin o perforacin de una vscera genera impulsos que son transmitidos por
aferentes vagales o del sistema simptico hasta el centro del vmito.
Por tanto, una amplia miscelnea de procesos que afectan a rganos tanto intraabdominales (estmago,
intestino, hgado, pncreas y vias biliares y sistema uroexcretor), como extraabdominales (miocardio y arterias
coronarias) puede manifestarse con nuseas y vmitos.
Este punto es importante, dado que la presencia de nuseas y vmitos caracteriza tanto a la presencia de
entidades propiamente gastrointestinales (colecistitopancreatitis, apendicitis, oclusin intestinal o isquemia
mesentrica) como extraintestinales (pielonefritis, clico renoureteral, angina de pecho o infarto de miocardio).
La distensin de la cpsula de Glisson en el curso de una hepatitis aguda o de una insuficiencia cardiaca
congestiva (hgado de estasis) puede provocar vmitos por este mecanismo.
Un subgrupo de especial relevancia en este apartado, debido a su elevada prevalencia, es el de las infecciones
gastrointestinales} por virus y bacterias.
stas son capaces de producir nuseas y vmitos por un doble mecanismo: activando mecanismos de
inflamacin en la mucosa del intestino (con implicacin directa en la liberacin de neurotransmisores
serotoninrgicos) y liberando toxinas que ejercen un efecto directo sobre la zona gatillo quimiorreceptora.
La gastroenteritis por virus produce adems gastroparesia, un trastorno caracterizado por la incapacidad del
estmago para aclarar su contenido.
La dispepsia funcional:.. representa el paradigma de trastorno funcional causante de nuseas y vmitos.

 Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos vestibulares.

Diversas afecciones cerebrales pueden ser una causa de vmitos con o sin nuseas asociadas.
stas incluyen fundamentalmente dos subgrupos.

a) Aquellas que cursan con un cuadro de hipertensin endocraneal (tumores, malformaciones

congnitas, infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea e infecciones).
b) Aquellas que cursan con vrtigo. En este subgrupo se incluyen la migraa, la
cinetosis o sensacin de mareo asociada al movimiento, la laberintitis, el sndrome
o enfermedad de Mnire y la presencia de tumores de la fosa posterior.
En el ltimo subgrupo, la nusea y el vmito resultan de la activacin de receptores
histaminrgicos H1 y muscarnicos M1 y no de receptores dopaminrgicos o serotoninrgicos, lo
que debe ser tenido en cuenta a la hora de seleccionar el antiemtico apropiado.

 Trastornos hormonales y endocrinometablicos.

Algunas enfermedades endocrinometablicas pueden cursar con
vmitos.
Las ms frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la
hipercalcemia, que pueden producir nuseas y vmitos al
activar la ZGQ del rea postrema.
Otras
como
el
hipertiroidismo,
hipotiroidismo
e
hipoparatiroidismo pueden ser causa de nuseas y vmitos al
originar anomalas motoras en el tracto digestivo.
El
embarazo
constituye
probablemente,
la
endocrinolgica ms frecuente de nuseas y vmitos.

causa

 Miscelnea:
stas incluyen
vmitos:

las

nuseas

1.- postoperatorios.
2.- El sndrome de vmitos cclicos.
3.- vmitos psicgenos.

 Nuseas y vmitos postoperatorios:

su prevalencia: 37% y 23% para las nuseas y vmitos
respectivamente.
Las mujeres jvenes son ms vulnerables.

 Vmitos cclicos:
este sndrome conocido tambin como migraa o epilepsia abdominal,
consiste en la aparicin de brotes episdicos de nuseas y vmitos,
asociados a menudo con episodios de migraa, vrtigo y atopia.
Los ataques suelen durar un promedio de unas 20 horas y se repiten 6-8
veces por ao.
Suelen comenzar sobre los 5 aos y afectan con mayor frecuencia al sexo
femefemenino.
Su patogenia parece relacionarse con una liberacin incontrolada de
prostaglandinaspor parte de la hipfisis.

 Vmitos psicgenos:
Algunos vmitos de etiologa no aclarada pueden tener su origen en conflictos
psicolgicos que conducen a estados de ansiedad o depresin mayor.
Suelen afectar con mayor frecuencia a mujeres jvenes, particularmente si muestran
rasgos de dependencia emocional o una historia reciente o pasada de maltratos
fsicos, sexualeso psicolgicos.
Datos que apoyan esta etiologa son
a) la existencia de antecedentes familiares del mismo problema;
b) una historia que data desde la infancia;
c) su carcter matutino o inmediatamente postingesta, sin nuseas previas;
d) la facilidad para contener o inducir el vmito y
e) la escasa relevancia que el enfermo concede a su problema.
Aunque el apetito suele estar conservado, a menudo coexiste un estado de
adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos antiemticos, siendo ms til la adopcin de
medidas de apoyo anmico o afectivo y psicoterapia.

Aproximacin al paciente con nuseas

y vmitos

A pesar del amplio espectro de posibilidades etiolgicas, una

proporcin mayoritaria de casos puede ser diagnosticada por
los datos que proporciona la historia clnica, el examen
fsico , pruebas elementales de laboratorio y pruebas
complementarias

 Historia clnica
Las cuestiones esenciales que deben ser investigadas son:

Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.

Relacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.

 Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.

duracin de los sntomas deben distinguirse claramente los vmitos de reciente instauracin de
aquellos de curso crnico (superior a 1 mes).
Por lo general, cuando los sntomas se han iniciado hace uno o dos das como mximo, debe
pensarse en la posibilidad de una gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de una
medicacin nueva, incluyendo la probabilidad de una tentativa de suicidio (intoxicacin por
paracetamol) y la administracin de citostticos.
Una clave importante en el diagnstico de las gastroenteritis infecciosas por virus o toxinas
(Clostridium perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es su curso autolimitado (inferior a
5 das).
La reciente aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil obliga a considerar la posibilidad
de un embarazo.
Otras entidades que cursan con vmitos de instauracin aguda son aquellos procesos que cursan
con hipertensin endocraneal, incluyendo traumatismos, hemorragia aguda, meningitis y
abscesos cerebrales.
Otras entidades como el infarto agudo de miocardio o el clico nefrtico suelen acompaarse de
nuseas y vmitos, aunque en todos estos casos, el vmito no es el sntoma gua o principal.
Por supuesto, el vmito puede ser un sntoma que acompaa al comienzo de un trastorno
endocrinometablico como la uremia, cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.

 Los vmitos de curso crnico

(superior a 1 mes) requieren una evaluacin distinta e
incluyen un amplio espectro de posibilidades
diagnsticas, incluyendo fenmenos de dismotilidad
gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstruccin
intestinal crnica) y causas psicgenas.

 Relacin de los sntomas con las comidas.

Deben distinguirse los vmitos matutinos, aquellos que
ocurren durante o inmediatamente despus de una comida,
los que suceden en la primera hora postingesta y los vmitos
tardos (ms de 12 horas).

 Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del desayuno)

ocurren bsicamente en cuatro tipos de situaciones: el embarazo, el
alcoholismo, la uremia y la hipertensin endocraneal.
Los vmitos que aparecen durante o inmediatamente despus de la
ingesta deben sugerir una causa psicgena o la presencia de una
lcera cercana al canal pilrico.
Algunas condiciones inflamatorias que cursan con dolor abdominal
como sntoma relevante (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con
signos manifiestos de intolerancia alimenticia.
En tal caso, el vmito suele aparecer en un intervalo inferior a una
hora despus de la ingesta.
Finalmente, los vmitos que aparecen en un intervalo superior a 12
horas deben sugerir una obstruccin del ploro o un cuadro de
dismotilidad.

Ulcera
peptica

 Caractersticas organolpticas del vmito.

Hace referencia a las caractersticas organolpticas del vmito.
El contenido, sabor u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas de inters para el
diagnstico.
Existen dos extremos que merecen una mencin especial;
1) la presencia de alimentos no digeridos, ms propia de la regurgitacin que del
vmito propiamente dicho, sugiere la presencia de una estasis de alimento en la
luz del esfago, una circunstancia tpica del divertculo de Zenker, la acalasia y la
obstruccin mecnica del esfago.
2) La presencia de vmitos retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de una estenosis pilrica o un
trastorno
motor.
Si adems, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor pestilente, debe sospecharse leo,
oclusin mecnica del intestino delgado o colon o fstula gastroclica.

Sntomas asociados.

Dolor abdominal:
Por regla general, el dolor abdominal agudo tiene un peso especfico de suficiente relevancia como
para considerar al vmito como un sntoma secundario.
Ya se ha mencionado, por ejemplo, que el dolor abdominal suele preceder al vmito (y no al
contrario) en la mayora de los cuadros de dolor abdominal agudo que van a requerir laparotoma.
El vmito suele aliviar el dolor propio de una lcera pptica.
Ello no ocurre, sin embargo, en otros procesos abdominales como la colecistitis, la pancreatitis o la
apendicitis, donde el vmito no logra aliviar los sntomas.
Un alivio temporal del dolor, puede obtenerse, tras el vmito, cuando la causa del dolor guarda
relacin con una obstruccin intestinal.
En el ltimo caso, los vmitos suelen ser un sntoma importante si la obstruccin afecta a tramos
proximales del intestino.
En las oclusiones del colon, sin embargo, predomina la distensin abdominal y el vmito es menos
frecuente y ms tardo.
El clico nefrtico es una de las condiciones clnicas que puede cursar con vmitos paroxsticos
como sntoma relevante.

 Fiebre:
La presencia de fiebre obliga a considerar enfermedad de naturaleza
infecciosa, bien sea de origen intraabdominal o sistmica.
En el primer caso, es obligado valorar la posibilidad de una gastroenteritis
aguda, particularmente si existen mialgias, diarrea o afectacin simultnea
de otros familiares.
La peritonitis como complicacin evolutiva de un cuadro abdominal agudo
explica la aparicin de dolor abdominal, vmitos y fiebre en este orden
cronolgico.
Los ejemplos ms representativos de infecciones extraintestinales que
cursan con vmitos son la pielonefritis, la otitis y la meningitis.

 Sntomas neurolgicos:
la cefalea constituye el sntoma gua de la migraa, un cuadro que suele
cursar con nuseas y vmitos como sntomas asociados.
La asociacin de cefalea, rigidez de nuca y obnubilacin debe sugerir de
inmediato un cuadro de meningitis.
Sntomas similares pueden aparecer en la hemorragia subaracnoidea y en
tumores primarios o metastticos as como en abscesos cerebrales que
cursan con hipertensin endocraneal.
Aunque se ha enfatizado el valor del vmito en escopetazo como sntoma
sospechoso de hipertensin endocraneal, solo una proporcin minoritaria de
estos pacientes presentan vmitos de estas caractersticas.
Los tumores de la fosa posterior pueden cursar con vrtigo, un sntoma que
acompaa a otros procesos otoneurolgicos como el sndrome sndrome de
Mnire, el neurinoma del acstico y la laberintitis.

 Ictericia:
cuando el vmito se asocia a ictericia y/o sntomas de colestasis, suele
haber un clculo impactado en el cstico o el coldoco distal.
El adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que obstruye el coldoco
puede cursar con ictericia y vmitos, producidos tanto por la congestin
biliar, como por un mecanismo de inhibicin paraneoplsica de la motilidad
antroduodenal causante de gastroparesia.
La hepatitis aguda es una causa conocida de ictericia asociada a
manifestaciones disppticas que incluyen nuseas y vmitos.
El fallo heptico fulminante puede producir vmitos debido a la liberacin
de toxinas en el torrente circulatorio y al aumento de la presin
intracraneal que se observa en estos casos.
En la mujer embarazada, la presencia de vmitos e ictericia en el tercer
trimestre debe sugerir esteatosis gravdica y en algunos casos obliga a
interrumpir la gestacin.

 Prdida de peso:
Este sntoma puede reflejar un estado de malnutricin
secundario a la imposibilidad de alimentarse por va
oral, una circunstancia frecuente en la gastroparesia y
en la obstruccin pilrica, o ser un sntoma que forma
parte de la causa primaria del vmito (por ej: depresin,
cncer o hipertiroidismo).

 Otros sntomas asociados:

algunos sntomas como el dolor precordial asociado a sntomas
vegetativos, incluyendo nuseas y vmitos, forman parte del
espectro sintomtico del sndrome coronario agudo.
Algunos sntomas sistmicos, pueden sugerir una condicin
endocrinometablica, conectivopata, amiloidosis que pueden
estar implicados en la patognesis de una seudoobstruccin
intestinal crnica.

Exploracin fsica

El examen fsico proporciona datos importantes, tanto para evaluar la repercusin de los vmitos
sobre el organismo, como para determinar la causa del sndrome.
Algunos datos de la exploracin general poseen un gran valor, incluyendo la presencia de
ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones cutneas.
La presencia de alguno de estos signos puede centrar el diagnstico diferencial, limitando el
espectro de posibilidades diagnsticas.
Tres aspectos de la exploracin requieren una especial consideracin:
Las constantes que informan sobre el estado hemodinmico.
La exploracin del abdomen.
La exploracin neurolgica.

 Las constantes que informan sobre el estado hemodinmico

Es interesante observar que una tensin arterial y frecuencia
cardiaca normales en decbito supino no asegura un correcto estado
de la volemia.
No es infrecuente que al adoptar la sedestacin durante 1-2 minutos
se aprecie un incremento del pulso superior a 20x o un descenso de
la PA sistlica > 20 mmHg o de la tensin diastlica > 10 mmHg.
Estos signos sugieren efectivamente la presencia de una deplecin
significativa de volumen del compartimento extracelular.
Por el contrario la evidencia de hipotensin ortosttica, sin un
incremento simultneo de la frecuencia cardaca, sugiere neuropata
autnoma.

 La exploracin del abdomen

Debe seguir un orden meticuloso incluyendo la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
La inspeccin, por ejemplo puede mostrar un abdomen distendido con o sin peristaltismo
visible de lucha.
Estos datos sugieren poderosamente la presencia de una oclusin intestinal.
La presencia de una cicatriz de laparotoma previa o de una hernia abdominal posee un
inusitado valor para relacionar la etiologa de la oclusin con una brida postquirrgica o una
hernia incarcerada, respectivamente.
La palpacin cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia de reas de hipersensibilidad
compatibles con un estado de inflamacin visceral.
La percusin (y la auscultacin) pueden mostrar un sonido tpico de chapoteo que resulta
audible cuando el abdomen es movido de lado a lado signo del bazuqueo-.
Este signo solo tiene valor cuando han pasado al menos 4-6 horas desde la ltima ingesta y
sugiere la presencia de una estasis gstrica asociada a un estado de gastroparesia, sndrome
de estenosis pilrica u obstruccin del intestino delgado proximal.
El silencio abdominal indica leo, que puede ser secundario a isquemia, inflamacin peritoneal
o trastornos electrolticos, tales como hipopotasemia.
Un tacto rectal puede ser de utilidad para demostrar la presencia de sangre macroscpica u
oculta, sugestivas de malignidad o isquemia.

 La exploracin neurolgica
De hecho, puede aportar informacin crucial para el diagnstico en
los pacientes con hipertensin endocraneal, meningitis o vrtigo.
Una exploracin sistemtica de los pares craneales, as como la
bsqueda intencionada de un edema de papila, rigidez de nuca o
nistagmo, pueden ser de valiosa ayuda para el diagnstico.

Exmenes de laboratorio

Permiten conocer las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito, a la vez que proporcionan
informacin til para descifrar la etiologa.
La evaluacin inicial debe incluir determinaciones de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y un
anlisis elemental de orina.
Estas determinaciones permiten detectar enfermedades metablicas, que pueden hallarse implicadas
en la patognesis de los vmitos como la diabetes, insuficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la prdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis hipoclormica e hipopotasmica.
El hemograma puede ser til para detectar un estado de anemia consecutivo a condiciones
inflamatorias o a una prdida aguda o crnica de sangre.
A su vez, la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda sugiere el padecimiento de una
condicin de naturaleza inflamatoria o infecciosa.
El perfil heptico, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de colestasis (F. alcalina y GGT), una
investigacin de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la elevacin de amilasas no puede
atribuirse con claridad a una pancreatitis aguda) y una determinacin de hormona tiroestimulante
(TSH) y de cortisol (particularmente si se ha detectado una hiponatremia significativa, que puede
sugerir enfermedad de Addison).
Un ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en
pacientes que toman este tipo de medicaciones y presentan vmitos de un origen no aclarado

 Pruebas complementarias
stas incluyen, por regla general, pruebas de imagen o
estudios de motilidad.
La eleccin de unas u otras depende de la sospecha clnica.

Vmitos de instauracin
aguda
A menudo, la forma de presentacin clnica y el contexto en
que se desarrollan los sntomas son suficientemente claros
y no se requieren pruebas complementarias (ej: vmitos
que aparecen en el contexto de una intoxicacin
alimentaria o una gastroenteritis vrica con afectacin
simultnea de otros familiares o amigos cercanos).
Para el resto de los casos, tiene un inusitado inters
formativo seguir los siguientes pasos.

 Considerar la posibilidad de una causa yatrgena o un problema

endocrinometablico.

En este punto deben investigarse frmacos de reciente prescripcin

(incluyendo remedios herbarios), citostticos y problemas metablicos (ej:
diabetes).
En una mujer en edad frtil debe valorarse siempre la posibilidad de embarazo.
Considerar la posibilidad de un origen otoneurolgico.
Este apartado incluye problemas cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal (tumores, traumatismos), infecciones (meningoencefalitis), o
trastornos vestibulares causantes de vrtigo.
Las exploraciones deben dirigirse hacia la sospecha clnica y pueden incluir un
examen del fondo de ojo, puncin lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas
funcionales para evaluar el VIII par.
Valorar la posibilidad de una causa visceral de origen
extraintestinal: bsicamente causas cardiovasculares y nefrourolgicas,
incluyendo la cardiopata isqumica y el clico renal.
No es inhabitual atribuir los vmitos a un origen gastrointestinal, sin haber
considerado estas posibilidades.

 Evaluar una condicin propiamente gastroenterolgica:

Primer paso: excluir obstruccin intestinal.
La presencia de vmitos repetidos de aspecto bilio-fecaloideo, con o
sin distensin, acompaados de dolor clico y dificultad para la
emisin de heces y gases debe sugerir un cuadro de oclusin
mecnica del intestino.
Si la oclusin es total, una Rx simple de abdomen puede mostrar
niveles hidroareos tpicos que avalan el diagnstico.
La presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar.
Los casos en los que la obstruccin es parcial son ms difciles de
diagnosticar y pueden beneficiarse de otros procedimientos de
imagen como el trnsito intestinal con papilla baritada (la
sensibilidad del procedimiento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e intravenoso.

 Segundo paso: considerar la posibilidad de un

leo asociado a un cuadro abdominal agudo.
La presencia de silencio abdominal a la auscultacin y asas
distendidas en la Rx simple de abdomen debe sugerir la
presencia de una parlisis intestinal.
Aunque existen causas extraintestinales de leo (ej: fractura
vertebral), ordinariamente el leo es la consecuencia de un
cuadro abdominal agudo asociado a perforacin, isquemia
mesentrica aguda, o inflamacin visceral avanzada
(colecistito-pancreatitis, apendicitis o diverticulitis).

 Tercer paso: excluir enfermedad biliopancretica o

gastroduodenal.
El vmito es un sntoma que acompaa con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condiciones inflamatorias
del aparato digestivo superior (enfermedad por reflujo
gastroesofgico con esofagitis, lcera gastroduodenal o
gastroduodenitis).
La eleccin del procedimiento (ecografa abdominal,
endoscopia o radiologa baritada) depende del contexto clnico.

 Complicaciones de las nuseas y vmitos.

El paciente con nuseas y vmitos puede desarrollar dos tipos de complicaciones:
Trastornos hidroelectrolticos y del estado de nutricin.
El contenido del vmito es rico en hidrogeniones, sodio, potasio y cloro.
Ello justifica que los vmitos reiterados puedan producir deplecin de volumen (agravada
por las prdidas de sodio), y alcalosis hipoclormica e hipopotasmica.
El hiperaldosteronismo
hipopotasemia.

secundario

la

hipovolemia

contribuye

exacerbar

la

En casos de deshidratacin grave el filtrado glomerular disminuye apareciendo signos de

insuficiencia renal.
En los casos ms graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una acidosis metablica
secundaria al propio fallo renal.
La intolerancia alimenticia que acompaa al sndrome emtico puede conducir a estados
de malnutricin.

 Lesiones estructurales.
La exposicin repetida de la mucosa del esfago al efecto de la
secrecin clorhidropptica puede provocar una esofagitis erosiva
grave, un hallazgo habitual en el examen endoscpico del esfago
de los pacientes con estenosis pilrica.
El vmito emitido con esfuerzo puede lacerar la unin de la mucosa
esofagogstrica pudiendo resultar en una hematemesis significativa.

En casos ms graves, el desgarro puede abocar a una rotura de la

pared esofgica (sndrome de Berhaave) que requiere de una
atencin quirrgica urgente.

Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
el tratamiento de las nuseas y vmitos debe cumplir
tres objetivos esenciales:
(1) corregir los disturbios hidroelectrolticos y el
estado de
malnutricin resultantes del sndrome.
(2) identificar y tratar la causa subyacente.
(3) conseguir el alivio de los sntomas.

 Principios generales.
A menudo, la reposicin de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo sin necesidad de
hospitalizar al paciente, cuando la causa del vmito es banal y rpidamente reversible.
El enfermo debera ser ingresado en las siguientes circunstancias;
(1) cuando las perspectivas de alimentacin oral son inciertas;
(2) cuando el examen fsico detecta una grave deplecin de volumen con deshidratacin;
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.: hipertensin endocraneal o abdomen
agudo);
(4) en presencia de una complicacin (broncoaspiracin, sndrome de Mallory-Weiss,
sndrome de Berhaave).
La reposicin de las prdidas puede llevarse a cabo con suero salino y suplementos de
potasio. Los clculos para la correccin hemodinmica deben orientarse de acuerdo con la
gravedad de la condicin clnica.
En algunas circunstancias, como en el caso del paciente con nuseas y vmitos relacionados
con gastroparesia, pueden resultar de utilidad algunas medidas dietticas entre ellas, el
consumo de comidas frecuentes poco copiosas, la reduccin del contenido en grasas y la
eliminacin de bebidas carbonatadas que contribuyen a incrementar la distensin gstrica.

 Tratamiento sintomtico.

Existen diversos frmacos que han demostrado su utilidad para el control

de las nuseas y vmitos.
stos pueden agruparse en fenotiacinas, antihistamnicos, anticolinrgicos,
agonistas dopaminrgicos y antagonistas de la serosonina.
Otros frmacos que han demostrado propiedades antiemticas son
butirofenonas, cannabinoides, benzamidas, esteroides y benzodiacepinas.
El conocimiento de su fisiopatologa ayuda a seleccionar el antiemtico
ms apropiado para una condicin especfica.
Se citan, algunas de las ms frecuentemente observadas en la prctica
clnica:

 Cinetosis:
La sensacin de mareo o vrtigo asociada al movimiento es modulada por receptores
vestibulares histaminrgicos y muscarnicos.
De ah que los sntomas puedan prevenirse o tratarse con antihistamnicos H1 y antimuscarnicos.
Entre los primeros, puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas, o en el momento de
presentarse los sntomas) o difenhidramina (vo o rectal).
Debe conocerse que la mezlicina es teratgena y est contraindicada en el embarazo.
Entre los segundos puede utilizarse escopolamina (parches transdrmicos de 500-1.000
mmg, 4-12 horas antes de emprender un viaje).
Otros agentes antimuscarnicos ms selectivos (antagonistas M2-M3) como zamifenacn
parecen igualmente efectivos.
Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de estos frmacos derivados de sus
propiedades anticolinrgicas: sedacin, sequedad de boca y ocular, estreimiento y
retencin de orina.

 Gastroparesia:
En la gastroparesia y en los trastornos motores que producen retardo
del vaciamiento gstrico (incluyendo un subgrupo de enfermos con
dispepsia funcional), pueden resultar de utilidad los antiemticos con
efectos procinticos.
Los ms utilizados en el momento actual son los antidopaminrgicos,
incluyendo la metoclopramida, domperidona, clebopride y cinitaprida.
Su potencial beneficio debe ser contrastado con sus efectos adversos
sobre el SNC (sedacin, distonas), ms frecuentes en nios y ancianos
y dependientes

 Vmitos del embarazo.

Usualmente, no suelen prescribirse antiemticos antes de las 12 semanas de
gestacin.
Aunque no existen claras evidencias de su efectividad, la piridoxina (25 mg/da)
ha demostrado ser inocua.
La presencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la gestante y llevar a cabo
reposicin hidroelectroltica.
El control de los sntomas puede obtenerse con tiamina iv. Los antiemticos que
han demostrado ser efectivos en el manejo de la hiperemesis gravdica incluyen
antihistamnicos como la mezlicina y fenotiacinas como la prometacina.
Para los casos ms graves puede
clorpromacina o metoclopramida.

indicarse

proclorperacina

parenteral,

Un ensayo reciente ha demostrado la efectividad de la prednisolona oral.

Los casos autnticamente refractarios deben ser nutridos por va parenteral o
enteral.

 Vmitos inducidos por la quimioterapia.

El ondansetrn y el granisetrn, antagonistas selectivos
de los receptores 5HT3 han demostrado ser eficaces en
el tratamiento de las nuseas y de los vmitos inducidos
por la quimioterapia.
Los efectos secundarios incluyen cefalea, estreimiento o
diarrea y fatiga generalizada.