SEMIOLOGA

Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V.

NEUMONOLOGO

http://www.medic.ula.ve/neumonologia

Referencia Bibliografica
Manual de Exploracin Clnica
Autor: Agustn Caraballo / Fernando Gabaldn

Exploracin Clnica Prctica

Autor: A. Balcells Gorina
Semiologa Mdica
Autor: Argente - Alvarez

Referencia Bibliografica
Semiologa Mdica y Tecnica Exploratoria.
Autor: J. Surs
Propedutica Mdica
Autor: Lynn S. Bickley
Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA
Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson

Referencia Bibliografica
Clnica Semiolgica y Propedutica. Tomo II
Autor: Antonio Sanabria
Semiologa y Propedutica Clnica
Autor: Luis A. Hernandez
Semiologa Mdica
Autor: Hermn Wuani E.
Jos F. Oletta L.
Rafael Muci - Mendoza

SEMIOLOGA
DEFINICIN:

Disciplina

Estudio

SEMIOLOGA
DEFINICIN:

Estudio

SEMIOLOGA
DEFINICIN:

Llegar

Causa

Enfermedad

Determinar
Tipo
Existe

SEMIOLOGA

SEMIOLOGA

SEMIOLOGA
- Mdica
Genera

Informacin
- Administrativa
Registrada

HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Documento confidencial en donde se recopila
en orden secuencial y cronolgico los sntomas
aportados por el paciente, los signos hallados por el
mdico y exmenes complementarios. Relativos a el
estado de salud de un individuo. Los cuales al ser
analizados y sintetizados se puede llegar a un
diagnostico.

HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Exmenes complementarios:
- Laboratorio.
- Radiodiagnstico.
- Exploraciones especificas por servicios.

HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Y a su vez se registran:
- Datos de enfermera.
- Ordenes mdicas.
- Datos de la evolucin del paciente.
- Datos del Trabajador Social.
- Hojas de autorizacin.
- Hojas administrativas.
- Hoja de Egreso.
- Hoja de Egreso en contra de opinin mdica.

HISTORIA CLNICA
Diagnstico
Clnico
Estudio
Sntomas
y Signos
Analizndolos

- Sintomtico.
Diagnstico
- Signolgico.

Identificarlos

HISTORIA CLNICA
- Sintomtico
Diagnostico
- Signolgico

Agrupa
Diagnstico
Sindromtico

HISTORIA CLNICA
Determinar

Precisndose

Regin
afectada

Alteracin
anatmica

Localizacin y
extensin

Diagnstico
Anatmico

HISTORIA CLNICA
Posteriormente

Etiologa

Diagnstico
Fisiopatologico
Estructura

Precisa
Mecanismos

Agentes
Patgenos o
Etiolgicos

Funcionamiento

HISTORIA CLNICA
Posteriormente
- Ambientales.

Establecerse

Diagnstico
Etiolgico

Factores

Consideracin

- Epidemiolgicos

Ayuda

Laboratorio

Anatoma
Patolgica

Rayos X

Procedimientos
Especiales

HISTORIA CLNICA
Llegar

Finalmente

Estado
Salud

Conocimiento

Cuenta

Conocer
Diagnstico
Integral

Nombre
Enfermedad

Diagnstico
Nosolgico

Procedimiento
Inicial

Existen

Analizar
Conjunto

Patologas

Tratamiento
Pronostico
Diagnstico Integral
Diagnstico Nosolgico
Diagnstico Etiolgico
Diagnstico Fisopatolgico
Dx. Anatmico
Dx. Sindromtico
Dx. Sintomtico
y Signolgico

SNTOMAS
Dificultad para respirar

Tos
Dolor en el Pecho

Nauseas

SIGNO (Fsicas)

SIGNO (Qumicas)
- Hiperglicemia.
- Hipoxemia.
- Hipoalbuminemia.
- Anemia.
- Parasitosis.

Agrupacin

SNDROME

Lograr

Trminos
Explicados

Aplicacin

Semitica
Propedutica
Mdica.

Conjunto Ordenado, sistematizado de mtodos y

procedimientos.

IDENTIFICAR

Vmitos

Diagnstico Presuntivo

Decir:
Conocer
Denominar
Clasificar exacta y precisamente

Enfermedad.

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA
CLINICA

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Registra Informacin

Confidencial

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Involucra
Tos

Nauseas

Explicar Causa

Combatirla

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Orienta

Biolgico

Psicolgico

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CONTENIDO CIENTIFICO

Investigativo

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Clnicos
Estudiarlos
Laboratorio
Analizarlos
Especializados

Contribuciones Ciencia Salud

Mtodos
Cientficos

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Carcter Docente

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Registrarse

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Conocido Terceros

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:

Mentalmente
incapaz

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
Interesados
Defectos
Fsicos

Enfermedades
infectocontagiosas

Enfermedades
hereditarias

Peligro, vida
Cnyuge

Ascendientes y Descendientes

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional:

CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Informacin Recopilada:

Verdadera

Clara

Completa

Enfermedad
Informar
familia

Discutida
paciente

Prudencia

Complicaciones
Pronstico

Juicio

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Trminos adecuados.
- Estructura lingstica.
- Justificacin actos realizados.

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompaar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificacin.
1.2 Motivo de consulta.
1.3 Enfermedad actual.
1.4 Exploracin funcional.
1.5 Antecedentes:
1.5.1 Familiares
1.5.2 Personales

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Interrogatorio o Anamnesis:
- Antecedentes Personales
- Patolgicos.
- Fisiolgicos.
- Epidemiolgicos.
- No Patolgicos.

- Socio-econmicos.
- Obsttricos.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2.- Examen Fsico:
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glndula Mamaria.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2.- Examen Fsico:
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiologa Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

3.- Exploraciones Complementarias:

- Exmenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiolgicas.
- Exmenes de Consulta Especializada.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Dilogo

Realizar

Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la

consulta? Me duele la cabeza y me ha dado
fiebre..
Mmica (seas del dolor)
Expresiones (expresion del dolor)
Ademanes (movimientos corporales)
Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte ms importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% de efectividad en el
diagnstico.
- Constituye fuente de informacin importante de la
que el Clnico Dispone para adquirir informacin
completa acerca del paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista

- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminacin.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Lugar

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:

Presentes
pocos
familiares

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparacin Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad.

Importantes
persona

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:

- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
Se puede tener frases de Acogida:
Qu lo trae a Consultar?
Qu molestias ha tenido?
En que lo puedo tratar de ayudar?
En que le puedo servir?

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Escoger el Trato mas Adecuado

- Sentir cmodo al paciente.

- Trato formal.
- Respetuoso.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar sntomas.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:

- Actitud.
- Expresin rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto
visual.

Enriquecer relacin

- Saber Que Preguntar.

- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Presentacin Personal.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.

- Adaptar vocabulario.
- No hablar en trminos
mdicos.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Informacin

Interrogatorio
- Datos generales e identificacin.
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploracin funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

- Datos Generales y de Identificacin.

Estos datos generalmente, son registrados por

el personal administrativo, el mdico debe confirmar
su exactitud con el paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN

Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesin u Oficio.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Direccin actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente ms
cercano, con su direccin actual.
- Cdula de Identidad.
- Nmero de la Historia Clnica.

Historia Clnica Parte I

Historia Clnica Parte II

Historia Clnica Parte III

Historia Clnica EVOLUCIN

Historia Clnica Ordenes Mdicas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
nmero de Historia Clnica para identificar cada
paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
- Dato de Identificacin.

ENFERMEDADES
Congnitas y
Transmisibles

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adiccin a las drogas, accidentes

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
Enfermedades metablicas,
degenerativas y malignas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

Blanca

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

Amarilla

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

Roja o Cobriza

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

Negra

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

+
Negro

=
Blanca
Mulato

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

+
Mulato

Blanca
Mestizo

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:

Amarilla

Negra
TBCP

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:

Negra
Carcinoma del Cuello Uterino

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.

- La conducta, problemas personales. Son

diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:

- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

tales como: Angustia y depresin por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.

- En los solteros, predominan enfermedades:

venerias y psiconeurosis.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

pero que la sufren los hombres.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.

- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientacin epidemiolgica de algunas
enfermedades endmicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
pas, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios Arabes), entre otros.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Ofrece orientacin sobre la etiologa, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construccin (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Direccin Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier informacin
y/o hacer una notificacin acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hbita.
- Hacinamiento.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN

Religin:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son ms frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los catlicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
7.- Obtenida la Informacin:

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN

Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del mdico.
- Datos Generales y de Identificacin.

Estos datos generalmente, son registrados por

el personal administrativo, el mdico debe confirmar
su exactitud con el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIN:
- Razn que lleva a el paciente a solicitar atencin
mdica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el sntoma o sntomas que
motivaron la consulta mdica.