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DIABETES

MELLITUS
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGA
TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUA

DIABETES MELLITUS

Definicin
Clasificacin
Biosntesis, secrecin y accin de la
insulina
Epidemiologa
Etiopatogenia
Fisiopatologa
Diagnstico
Pronstico

DIABETES MELLITUS:
Definicin
Conjunto heterogneo de trastornos metablicos
frecuentes cuyo nexo comn es la hiperglucemia
crnica resultante de:
-Defecto en la secrecin de la insulina y/o
-Defecto en la accin de la insulina
La hiperglucemia crnica se asocia a complicaciones
a largo plazo, tanto macro como microvasculares:

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

CLASIFICACIN

DM: Clasificacin etiolgica

I.

DM tipo 1

II.

DM tipo 2

III. Otros tipos


IV. DM gestacional

* DMID / DMNID
* Clasificacin segn edad de
debut

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I.

DM tipo 1 (5-10%)
- Inmunomediada
- Idioptica

II.

DM tipo 2

III. Otros tipos


IV. DM gestacional

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I.

DM tipo 1

II.

DM tipo 2 (90-95%)

II.

Otros tipos

III. DM gestacional

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula


beta
- Cromosoma 12, HNF-1: MODY 3
- Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2
- Cromosoma 20, HNF-4 : MODY 1
- Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF1): MODY 4
- Cromosoma 17, HNF-1 : MODY 5 HAD
< 25 aos
- Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6 Edad
Hiperglucemia leve, sin
cetosis
- ADN mitocondrial
+ frecuente: MODY 2
- Otros
(nios) y MODY 3 (adultos)

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I.

DM tipo 1

II. DM tipo 2
III.

Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula
beta
Defectos genticos en la accin de la insulina

- Resistencia a la insulina de tipo A


- Leprechaunismo
- Sd. Mendenhall-Rabson
- Diabetes lipoatrfica
- Otros

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula beta


Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
- Pancreatitis
- Trauma/pancreatectoma
- Neoplasia
- Fibrosis qustica
- Hemocromatosis
- Pancreatopata fibrocalculosa
- Otros

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula


beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
- Hipertiroidismo
- Acromegalia
- Sd. Cushing
- Glucagonoma
- Feocromocitoma

- Somatostatinoma
- Aldosteronoma
- Otros

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas

Vacor
Pentamidina
cido nicotnico
Glucocorticoides
Hormona tiroidea
Diazxido

- Agonistas b-adrenrgicos
- Tiazidas
- Dilantina
- Interfern alfa
- Otros

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula


beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
- Rubeola congnita
- CMV
- Otras

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula beta


Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
- Sd. Stiff-man (hombre rgido)
- Ac anti-receptor de insulina
- Otras

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos

Defectos genticos en la funcin de la clula beta


Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
Otros sd. genticos asociados a DM
- Sd. Down
- Sd. Klinefelter
- Sd. Turner

- Sd. Wolfram
- Ataxia Friedreich
- Corea de Huntington

- Sd. Laurence-Moon-Biedl
- Distrofia miotnica
- Otros

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DM: Clasificacin etiolgica

I.

DM tipo 1

II.

DM tipo 2

III. Otros tipos


IV. DM gestacional (7% de
embarazos)

Al final de embarazo necesidades de


insulina
Si alto riesgo y cumple criterios de DM en
1 visita, no se considera gestacional
Screening en todas las gestantes excepto
si: < 25 aos y sin factores de riesgo
- Si riesgo intermedio, a las 24-28
semanas
- Si riesgo alto, en 1 visita, y si
negativo, repetir a las 24-28 semanas
Tras parto, tolerancia normal a la glucosa
pero riesgo 30-60% de DM en el futuro
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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

EPIDEMIOLOGA

DM: Epidemiologa
AO 2030: > 360 millones
de DM

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17 Ed

DM: Epidemiologa
DIABETES MELLITUS TIPO

DIABETES MELLITUS TIPO

Escandinavia (incid. anual:


35/100000)

Islas del Pacfico


India y EEUU

Europa y EEUU (8-17/100000/ao)

Rusia

Cuenca del Pacfico (China, Japn)

DM tipo 1
DM tipo 2

Distinta prevalencia segn


etnia: ejemplo EEUU
-15% estadounidenses
nativos (indios y nativos de
Alaska)
-8.7% blancos no hispanos

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17 Ed

DM: Epidemiologa

DM segn SEXO y EDAD

Diabetes Care 27:1047-1053,


2004

BIOSNTESIS, SECRECIN Y
ACCIN DE LA INSULINA

DM: Biosntesis de la
insulina

AMILINA (37 aa)


* No definida su funcin
* Componente ppal de fibrillas
amiloide en islotes en DM 2

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17 Ed

DM: Secrecin de la insulina

> 70 mg/dL

Harrison. Principios de Medicina Interna.


17 Ed

DM: Accin de la insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna.


17 Ed

DM: Accin de la insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna.


17 Ed

DM: Accin de la insulina

Glucagn
Insulina

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17 Ed

DIABETES TIPO 1

DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1

Factores
genticos

Factores
inmunolgicos

Factores
ambientales

Destruccin de clula beta


dficit de insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1

Factores
genticos

Factores
inmunolgicos

Factores
ambientales

* Concordancia en gemelos idnticos: 30-70%


* Principalmente: regin HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA:
50% del riesgo gentico de DM tipo 1)
- HLA DR3 y/o HLA DR4
- HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% nios DM tipo 1)
- Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602
* Otros loci genticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina)
* Riesgo x 10 en parientes:
- 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1
- 5-15% si hermano tiene DM tipo 1

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1

Factores
genticos

Factores
inmunolgicos

Factores
ambientales

* DM tipo 1 idioptica: sin marcadores inmunes. Dficit de insulina


con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asitica.
* DM tipo 1 inmunomediada:
- I. celular: insulitis por linfocitos T CD8+ activados y
macrfagos
- I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). tiles para
clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM.
En >75% de DM tipo 1 recin dx, 5-10% de DM tipo 2 recin dx y <5%
de DM gravdica. Si coexisten con trastorno en secrecin de
insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 aos.
Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1

Factores
genticos

Factores
inmunolgicos

Factores
ambientales

* Ninguno demostrado
* Hiptesis
- Virus (Coxsackie, rubola)
- Exposicin precoz a protenas de leche de vaca
- Exposicin a nitrosoureas

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 1: Fisiopatologa

Infecciones,
pubertad

LUNA DE MIEL

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DIABETES TIPO 2

DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2

Factores
genticos

Factores
ambientales

Resistencia a la insulina
Secrecin anormal de insulina

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2

Factores
genticos

Factores
ambientales

* Gran componente gentico


* Concordancia en gemelos idnticos: 70-90%
* Ambos progenitores afectos riesgo hasta 40% en
descendencia
* Muchos familiares de 1 grado de DM tipo 2:
resistencia a la insulina
* Enfermedad polignica, an no identificado por
completo los genes implicados

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2

Factores
genticos

Factores
ambientales

* Obesidad: 80-90% de diabticos tipo 2


* Envejecimiento
* Inactividad fsica
* Dietas hipercalricas

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DM tipo 2: Fisiopatologa

NGT: Normal glucose tolerance


IGT: Impaired glucose tolerance

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM tipo 2: Fisiopatologa

RESISTENCIA A LA INSULINA

Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?)


Altera utilizacin de glucosa en tejidos insuln-sensibles:
- Hgado: produccin de glucosa. Hiperglucemia en ayunas
- Msculo/grasa: utilizacin perifrica de glucosa. Hiperglucemia
posprandial
Obesidad: + adipocitos y AGL
+ resistencia a la insulina en msculo/hgado y - funcin de clulas :
hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (pptido insulinosensibilizante)
+ sntesis lipdica en hgado:
- Esteatosis heptica o hepatopata grasa no alcohlica
- Dislipidemia ( TG y LDL-c, HDL-c)

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


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DIAGNSTICO

DM: Diagnstico

SCREENING:
Gran parte de los diabticos son asintomticos
Puede existir desde una dcada antes del Dx
Hasta 50% se presentan con 1 o +
complicaciones
Tto. puede alterar evolucin natural de la
enfermedad

DM: Diagnstico

SCREENING:
Individuos > 45 aos: glucemia en ayunas/3
aos
Individuos < 45 aos si IMC >25 y con 1 FR
Antecedentes familiares de DM
para DM:
Sedentarismo
Etnia (afroestadounidense,
hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia
asitica, isleo del Pacfico)
Pre-DM
Antecedente de DM gravdica o nacimiento de
nio >4 Kg
HTA
HDL-c <35 y/o TG > 250
Sd. ovario poliqustico o acantosis nigricans
Antecedente de enfermedad cardiovascular

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ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care

DM: Diagnstico

Glucemia en ayunas 126 mg/dL


Glucemia 200 mg/dL a las 2 h de SOG
Hb A1c 6.5%
* Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 das diferentes

Sntomas clsicos de DM y glucemia al azar 200 mg/dL

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care


January 2010

DM: Diagnstico
Criterios diagnsticos basados en:
- Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG
- Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Diagnstico

PRE-DIABETES:
Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL)
Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140199 mg/dL)
Hb A1c 5.7-6.4%
Riesgo de desarrollar DM (35-40% en 5 aos) y riesgo de ECV
Asociacin: obesidad, DL, HTA
Intervenciones en estilo de vida y frmacos previenen/retrasan
desarrollo de DM

Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2


Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

DM: Diagnstico

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care

PRONSTICO

DM: Pronstico

Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de


FR y efecto de DM sobre macro y microcirculacin
Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclertica

Complicaciones microvasculares: prevalencia

segn tipo de DM, tiempo de evolucin y grado de


control metablico
* Retinopata diabtica: a largo plazo (20 a.) todos los DM
tipo 1 y >50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de
cegueras
* Nefropata diabtica: 1 causa de nefropata terminal
* Neuropata: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de
evolucin

Complicaciones macrovasculares: riesgo de

aterosclerosis carotdea. Mortalidad de ACV casi el


triple

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al da: Diabetes y enfermedades


cardiovasculares

DM: Pronstico

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

DM acelera aterognesis a travs de mecanismos


Riesgo de mortalidad al de individuos con ECV declarada
Peor Px de cardiopata isqumica:
isqumica
* > riesgo de SCA, isquemia silente y MS
* > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiognico)
* < velocidad de reperfusin tras fibrinolisis
* > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con >
tasa de RIS
Miocardiopata DM:
DM alteracin de microcirculacin coronaria y
alteracin endotelial mayor prevalencia de disfuncin VI e ICC.
Disfuncin diastlica, sin otras causas, puede ser fase precoz

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al da: Diabetes y enfermedades


cardiovasculares

DM: Pronstico

Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para


identificar en adultos riesgo de DM o de ECV
Muestra: 11092 pacientes sin h de DM ni ECV
Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para
evaluar riesgo de DM, pero HbA1c asociacin + fuerte
con riesgo de ECV y mortalidad de cualquier causa

Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010;


362:800-11.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

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