+

I.M.S.S.
HGRO-1
Orizaba, Veracruz

METABOLISMO DE BILIRRUBINAS Y
SNDROME ICTERICO

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Dr. Kain Ubaldo Hernndez Galvn
Residente del 1er. Ao de Ciruga General

+
BILIRRUBIN
A

Es el producto
de la
degradacin de
los glbulos
rojos
envejecidos.

Se forma a
partir de la
degradacin
del grupo
heme.

80% de la
bilirrubina diaria
proviene de la
hemoglobina
(250 mg400mg)

20% proviene
de otras
hemoprotenas
y del recambio
rpido de
grupos heme
libres

METABOLISMO
BILIRRUBINAS

+
PLASMA

Liberaci
n Hb

CO
He libre + transferrina

GLOBINA
HEMO

Retculo
endotelial

RION

MF
TISULARE
S

ESTERCOBILI
NA

BILIVERDI
NA

B. TOTAL: 0.3-1.3
mg/dL
B. DIRECTA: 0-0.3
mg/dL
B. INDIRECTA: 0-1
mg/dL

Oxidacin
UROBILINA

ESTERCOBILING
ENO
oxidaci

4 ncleos pirrlicos
BILIRRUBIN
A LIBRE

SANGRE

BILIRRUBINA +
ALBMINA
(B. Libre o indirecta)

REABSORB
E

5
%

INTESTINO
UROBINILGENO

BILIRRUBI HIGADO
NA
Se conjuga (B.
directa) en un:
80% c/c. Glucornico
10% c. Sulfrico
10% Otras sustancias

+
INTRODUCCIN
DEFINICIN
Se

denomina ictericia a la coloracin

amarillenta de las escleras, las
membranas mucosas y la piel.

Su

magnitud y extensin dependen

del grado de acumulacin del
pigmento biliar.
Producci
n

Eliminaci
n

+
Clasificacin
De acuerdo al sitio de afeccin

Sitio

Caractersticas

Preheptica

Cuando la causa de la elevacin es antes

del hgado. Hay elevacin de la bilirrubina
indirecta

Heptica

Falta de captacin. (Sx Rotor)

Falta de conjugacin (Sx Gilbert, CrijerNajjar)
Falta de excrecin (Sx Dubin- Johnson,
colestasis por frmacos)

Posheptica

Alteraciones en conductos biliares.

Predomina la bilirrubina directa.

+
Clasificacin
De acuerdo con el tipo de bilirrubina que
predomina

Tipo de bilirrubina predominante

Caractersticas

Hiperbilirrubinemia no conjugada
o indirecta

a) Produccin excesiva de bilirrubina.

b) Alteraciones en la conjugacin

Hiperbilirrubinemia conjugada o
directa

a) Obstructiva y enfermedad de conductos

biliares.
b) No obstructiva

+
Clasificacin
De acuerdo con el tipo de bilirrubina que
predomina
Causas de hiperbilirrubinemia indirecta
Produccin
excesiva

1. Hemlisis

2. Eritropoyesis
ineficaz
3. Absorcin de
hematomas.
Por
metabolismo
defectuoso
de la
bilirrubina

1. Falla en la
conjugacin

Morfologa anormal de eritrocitos (anemia de clulas

falciformes, esferocitosis hereditaria.
Hemlisis mecnica (prtesis valvulares)
Anemia hemoltica autoinmune/medicamentosa.
Talasemias, anemia sideroblstica.
Anemia megaloblstica secundaria a intoxicacin por
plomo.
Ictericia fisiolgica del RN.
Ictericia del prematuro
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crijer-Najjar
Sndrome de Lucey-Driscoll
Enfermedad de Gardner- Arias

+
Clasificacin
De acuerdo con el tipo de bilirrubina que
predomina
Causas de hiperbilirrubinemia directa
Adultos
Obstructivas
y
enfermedad
de los
conductos
biliares.

Coledocolitiasis
Ca. de Pncreas, V.B, Vater.
Parsitos (A. Lumbricoides)
Colangitis esclerosante primaria
Estenosis biliar
Enfermedad injerto contra husped

Nios
Atresia biliar
Quistes de coldoco
Igual
Sndrome de disminucin de conductos
biliares.
Igual

No
obstructivas
Hepatocelular
Infecciosas
Txicas
Metablicas
Infiltrativas
Transporte
Canalicular
Otros

Hepatitis, cirrosis
Virales, spticas.
Frmacos (paracetamol, metildopa,
amioradona,hormonas
esteroideas)
Alcohol
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Amiloidosis
Colestasis del embarazo.
Sndrome de Dubin Johnson
Sndrome de Rotor

Igual
Igual
Igual
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Galactosemia
Desrdenes de lpidos
Igual
Defectos en la snt. de cidos biliares

ALTERACIN DE
PRUEBAS DE
LABORATORIO

+
ANEMIA

Hemlisis
Cirrrosis
Neoplasias
de vas
biliares
pncreas

BIOMETRIA
HEMTICA
LEUCOCITOSIS

Colangitis
Coledocolitiasi
s
Hepatitis viral
Hepatitis
alcohlica

LEUCOPENIA Y
TROMBOCITOPENIA

cirrosis

EXAMEN GENERAL DE
ORINA

ICTERICIA
PREHEPTICA

ICTERICIA
HEPTICA Y
POSTHEPTICA

Aumento de bilirrubina indirecta

BI sigue unida a la albmina lo
que impide filtracin renal

Aumento de bilirrubina
directa
BD es filtrada por el rin

TRANSAMINASA
S
Producidas por el hepatocito
Refieren que hay dao hepatocelular

AGUDO
Elevacin de
aminotransferasas
10 veces mayor al
valor normal
Hepatitis viral aguda mayor 400 UI
Hepatitis alcohlica menor 300 UI
Ictericia obstructiva menor 400 UI

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CRNICO
Aminotransferasas
poco elevadas.
hipoalbuminemia

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+
FOSFATASA ALCALINA
GAMAGLUTAMILTRANSFER
ASA
BILIRRUBINA DIRECTA

Producidas por
lo conductos
biliares.
Refiere
problemas
colestcicos u
obstructivos
Colestasis
Litiasis
Neoplasias de
pncreas

PROTEINAS TOTALES
ALBMINA
GLOBULINA

Producidas por los

hepatocitos.
Inversin de la
relacin A/G
refiere dao
hepatocelular
crnico

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TIEMPO DE PROTROMBINA
PROLONGADO

FALTA DE
SINTESIS DE
PROTROMBINA

ALTERACIN EN LA
ACTIVACIN DE LA
PROTROMBINA POR
DEFICIENCIA DE VIT. K

Causas
hepatocelulares
Agudos y
crnicos

Colestasis
Obstruccin biliar
Malaabsorcin
desnutricin

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+
ESTUDIOS DE IMAGEN
Determinar si la ictericia
es
causada
por

obstruccin de los
conductos
biliares
(40%)
vs
dao
hepatocelular.

US
TAC/R
M
CPRE

+ESTUDIOS DE IMAGEN: USG de

Vescula y Vas Biliares
COLECISTOSONOGRAFA Y COLANGIOGRAFA
ULTRASNICA

Primera lnea para el paciente con:

Estructura
ICTERICIA

Dolor en hipocondrio derecho

Hepatomegalia
CONDUCTO CISTICO

Dimetro: <4mm

Determinacin de obstruccin biliar por dilatacin de conductos

biliares. COLDOCO
Dimetro: <6mm-8mm

Especificidad 70-96%
Sensibilidad 55-95%

Grosor de la pared: 2-3mm

VESICULA
Dimetro longitudinal: 9-10cm
Determinar las presencia de abscesos
o quistes
y la presencia
Dimetro
Transverso:
4cmm de

Medidas Normales

hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y dilatacin de las venas

porta y esplnica)

ACR Appropriateness Criteria, 2008

BMJ VOLUME 322 6 JANUARY 2001
Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva '12

+Mtodos de Imagen: USG de

Vescula y Vas Biliares

+
COLEDOCOLITIASIS

+
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Segunda lnea (Primera en sospecha de

obstruccin por proceso maligno)
VENTAJAS

Determina dilatacin de los conductos biliares con:

Sensibilidad 63-96%

Especificidad 93-99%.

Ms exacta en determinar el lugar y la causa de la obstruccin.

DESVENTAJAS

Mayor costo, utilizacin de radiacin y de contraste endovenoso

(riesgo de nefrotoxicidad e hipersensibilidad)

+
ESTUDIOS DE IMAGEN
RESONANCIA MAGNETICA

VENTAJAS

Tcnica no invasiva que no usa radiacin y sus contrastes

son no inicos por lo tanto sin reacciones alrgicas o de
nefrotoxicidad.

Determinar dilatacin de los conductos biliares con:

Sensibilidad 82-100%

Especificidad de 92-98%.

Resultados similares a TAC y CPRE

DESVENTAJAS

Mas cara y no disponible para todos los pacientes

+
ESTUDIOS DE IMAGEN:
INVASIVOS
Colangiopancreatografa
Colangiografa percutnea
trans heptica (CPT)

endoscpica retrgrada
(CPER)

VENTAJAS
Sensibilidad 98-100% y
especificidad de 89- 100%.

Sensibilidad 89-98% y
especificidad de 89-100%

Permite realizar el diagnostico y

el tratamiento.

Total
visualizacin
conductos

de

los

DESVENTAJAS

Complicaciones en el 3-10% que

incluyen sangrado, sepsis, fuga
biliar,
neumotrax,
reaccin
vasovagal, fstula arteriovenosa y
reaccin al contraste.

DESVENTAJAS

Complicaciones en el 2-7%
e
incluyen
sangrado,
perforacin, colangitis y
pancreatitis.

CPRE

+Abordaje diagnstico del paciente con

ictericia

ICTERICIA
Antecedentes

Datos clnicos

Exploracin fsica

Transfusiones

Evolucin y caractersticas
de la ictericia

Magnitud de la ictericia

Alcoholismo

Prurito

Estigmas de hepatopata
crnica

Drogas

Dolor abdominal

Estigmas de hipertensin
portal

Tatuajes

Fiebre

Hepatomegalia

Medicamentos

Ataque al estado general

Hgado pequeo

Historia familiar de
ictericia

Prdida de peso

Adenomegalias

Enfermedades
autoinmunes

Sndrome anmico

Esplenomegalia

Lugar de residencia

Coluria

Fiebre

Ingestin de alimentos
(mariscos)

Hipocoluria

Huellas de rascado

Embarazo

Orina normal

Xantomas, xantelasmas
Hiperpigmentacin

ENFERMEDADES QUE CURSAN

CON ICTERICIA

Antecedente de uso de drogas

Transfusin

Tatuajes

Ingestin de mariscos

Ataque al estado general

Dolor en rea heptica

Con o sin fiebre

Hepatomegalia

Hipocolia

Presencia o ausencia de
hepatomegalia
PFH muestran de
aminotransferasas con
predominio de AST e incremento
de GGT
Con inversin de A/G y BD.

Coluria

Ictericia de evolucin prolongada.

Pruebas de funcionamiento heptico

Consumo crnico de alcohol

Estigmas de hepatopata crnica

dao hepatocelular agudo y BD

Ictericia de corta evolucin

Cirrosis heptica
Hepatitis viral

ENFERMEDADES QUE CURSAN

CON ICTERICIA
Uso de medicamentos
(esteroides anablicos,
eritromicina, estrgenos)
Ictericia sbita
Prurito
Coluria
Incremento BD y GGT

Colestasis intraheptica

Uso de medicamentos
(acetaminofn, halotano)
Ictericia sbita progresiva
Incrementos de
aminotransferasas
Aumento de tiempo de
protombina y BD.

Dao hepatocelular agudo

fulminante o subfulminante,
acompaado de
encefalopata

ENFERMEDADES QUE CURSAN

CON ICTERICIA

Dolor abdominal tipo clico

Fiebre
Ictericia de corta evolucin
Elevacin de bilirrubinas
<15 mg/dL

Coledocolitiasis, estenosis
beningna de la va comn,
estenosis del esfnter de Oddi

Ictericia progresiva,
generalizada, afecta
escleras, mucosas y
tegumentos
>15 mg/dL
Ataque al estado general
Prdida de peso
Dolor abdominal
Se puede palpar vescula

Carcinoma de vas biliares y

pncreas

ENFERMEDADES QUE CURSAN

CON ICTERICIA
Ictericia intermitente
Melena secundaria a
necrosis tisular
Despus de la melena
disminuye la ictericia
PFH muestran elevacin de
BD, GGT y FA.

Neoplasia del mpula de

Vater

Fiebre
Ataque al estado general
Disnea
Fatiga
Taquicardia
Puede haber esplenomegalia
Hgado normal
Elevacin de bilirrubinas a
expensas de la indirecta
BH hay anemia
Deshidrogenasa lctica
Hemoglobina libre
Haptoglobina
Sangre en el EGO

Hemlisis

GRACIAS!!