INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES
Mtodo del rbol de Causas

Autor: Jorgar
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Por qu Investigar los

Accidentes?
Que se produzca un accidente es una desgracia.
Que se repita ese accidente es un FRACASO!!
El motivo de investigar los accidentes es
determinar las causas bsicas que lo originaron
para adoptar medidas correctoras tendentes a
evitar que este accidente se repita. Adems es
una obligacin legal de la empresa (Art. 16.3 de
la LPRL)

Autor: Jorgar

Toma de datos
Buscar causas, no responsables
Aceptar slo hechos probados
Realizar la investigacin lo ms inmediatamente
posible
Preguntar a las diferentes personas que puedan aportar
datos
Reconstruir el accidente in-situ
Recabar informacin sobre las condiciones, la
organizacin, el comportamiento humano, ...

Autor: Jorgar

MTODO RBOL DE
CAUSAS

Autor: Jorgar
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rbol de causas
El rbol de causas es un plano completo del
accidente.
Se compone de una serie de relaciones
lgicas entre los distintos hechos que dieron
lugar al accidente.

Autor: Jorgar

rbol de causas:
Construccin
El rbol de causas se construye a travs de
relaciones lgicas entre los hechos.
El rbol de causas se suele construir de
arriba hacia abajo, comenzando siempre en
el dao o lesin. Tambin se puede construir
en otras direcciones, teniendo en cuenta que
siempre se inicia en el hecho ltimo: el dao
o lesin
Autor: Jorgar

rbol de causas:
Relaciones lgicas. CADENA
El hecho (x), tiene un nico antecedente (y),
o sea, (x) se producir slo si se produce
previamente (y), y que se produzca (y) es
suficiente para que se produzca (x).
Grficamente se representa:

yx

Autor: Jorgar

rbol de causas:
Relaciones lgicas:
CONJUNCIN

El hecho (x) requiere de la produccin de

ms de un hecho predecesor para que se
produzca
Grficamente:

y
x
z

Autor: Jorgar

rbol de causas:
Relaciones lgicas: DISYUNCIN
Varios hechos son independientes entre s
pero tienen un predecesor comn, es decir,
stos no se producirn sin la previa
produccin del hecho (y)
Grficamente:

x1
y
x2

Autor: Jorgar

rbol de causas:
Preguntas
Para avanzar en la construccin del rbol de
causas, se realizan las siguientes preguntas
para uno y cada uno de los hechos que
aparezcan en el rbol:
Qu ha tenido que ocurrir para que este
hecho se produjera?
Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Autor: Jorgar

rbol de Causas:
Soluciones
Dejamos de hacernos las preguntas cuando
la respuesta no nos da informacin
adicional. Una vez que llegamos a este
punto en todas las ramas, tenemos que
proponer soluciones.
Por la propia construccin del rbol, si
cortamos una de las ramas, el accidente no
podr volver a producirse.
Autor: Jorgar

Anlisis de accidentes:
Resumen
Cuando investigamos un accidente buscamos
las causas que lo produjeron, no responsables.
Ceirnos a los hechos, no a juicios de valor,
suposiciones, etc
Hacer las investigaciones lo antes posible.
Proponer soluciones tcnicas (si son posibles)
antes que las de formacin/informacin,

Autor: Jorgar