You are on page 1of 25

PATOLOGA DUAL Y

TRASTORNO BIPOLAR
Dra. Larissa calvo

CASO CLNICO
Varn de 41 aos diagnosticado de trastorno bipolar y remitido a
una unidad especializada de trastorno bipolar por ciclacin rpida
y refractariedad
Antecedentes psiquitricos familiares destaca un to por la rama
paterna diagnosticado de trastorno bipolar y un bisabuelo,
tambin por la rama paterna, con un probable trastorno psictico.
Estudios de primaria, abandon la escolarizacin a los 16 aos.
Empleado en diversos trabajos de baja cualificacin. En los ltimos
aos slo ha trabajado durante perodos breves de pocas
semanas.
Fumador de ms de 20 cigarrillos/da desde la adolescencia. Se
objetivan criterios de dependencia de alcohol desde hace
aproximadamente 10 aos.

Consumo habitual de cannabis en dosis moderadas (1-2


porros/da) desde la adolescencia hasta los 28 aos, que abandon
tras padecer una crisis de pnico asociada al consumo. Abuso de
cocana desde los 20 aos con patrn de fin de semana, junto con
alcohol, y que ha reducido progresivamente en cantidad y
frecuencia los ltimos 10 aos. En la actualidad refiere consumo
muy espordico.
Sintomatologa compatible con trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad en la infancia, de intensidad moderada, nunca
detectado ni tratado.
Hacia los 21 aos inici episodios depresivos de entre 2 y 3
semanas de duracin, caracterizados por hipotimia, apata,
hipersomnia, desnimo, abandono parcial de actividades y
responsabilidades

A los 28 aos present un episodio depresivo ms


prolongado, de unos 5 meses de duracin, reactivo a
estresor ambiental. Consult por primera vez en servicios de
salud mental e inici tratamiento con antidepresivos. En los
siguientes 5 aos (de los 28 a los 33), mantuvo seguimiento
y tratamiento antidepresivo (la mayor parte del tiempo),
pese a lo cual sigui presentando episodios depresivos
recurrentes, normalmente de pocas semanas de duracin.
Adems, en este perodo el paciente comenz a presentar
episodios hipomanacos de breve duracin (entre 1 y 4
semanas) en los que incrementaba las salidas nocturnas y el
consumo de alcohol.

El paciente no las refiri y no se detectaron hasta 5 aos ms


tarde, a los 33 aos, cuando el paciente fue diagnosticado de
trastorno bipolar tipo II.
No se inici tratamiento eutimizante y slo se trataron
farmacolgicamente los episodios depresivos con antidepresivos,
que luego se suspendieron en las fases hipomanacas. A partir de
los 38 aos se inici tratamiento estabilizante, sucedindose
diversos frmacos: valproato, litio, lamotrigina, oxcarbazepina.
El consumo de alcohol era fluctuante, escaso en las fases
depresivas, considerable en los escasos perodos de eutimia, y
elevado y diario en las fases hipomanacas. No present sndrome
abstinencial franco.

ENFERMEDAD ACTUAL
Dada la presencia de ciclacin rpida, sin mejora ni en frecuencia
ni en severidad de los episodios a pesar del tratamiento
eutimizante y la creciente afectacin funcional, se nos remite al
paciente para valoracin.
Desde hace dos semanas presenta un nuevo episodio depresivo de
intensidad moderada y de caractersticas similares a lo descrito.
Refiere ltimo consumo de cocana hace aproximadamente 3
meses y consumo de 12 UBE (10 g de alcohol puro)/da en las
ltimas 2 semanas.
Tratamiento farmacolgico actual: valproato sdico 1.000 mg/da y
duloxetina 120 mg/da.

Vgil, bien orientado auto y alopsquicamente, euprosxico. Discurso


fluido y coherente sin alteraciones relevantes del curso del
pensamiento. No se aprecia sintomatologa delirante ni alucinatoria.
Hipotimia de predominio matutino, leve disminucin de la
reactividad emocional, anhedonia parcial, apata marcada . Leve
hipersomnia e hiporexia sin prdida ponderal. Sin sintomatologa
abstinencial. Buen insight de los episodios depresivos, parcial
respecto a los hipomanacos, y minimizador respecto al consumo de
sustancias y sus consecuencias. La orientacin diagnstica es de:
Trastorno bipolar tipo II con ciclacin rpida (F31.8/296.89).
Dependencia de alcohol (F10.24)
. Consumo perjudicial de cocana (F14.1).

ABORDAJE TERAPUTICO Y
EVOLUCIN
Se plantea el ajuste del tratamiento farmacolgico del
trastorno bipolar. Dado que el paciente cumple criterios
evidentes de ciclacin rpida se decide la suspensin
paulatina del tratamiento antidepresivo. Puesto que el
paciente focaliza todo su malestar y sus demandas en
las fases depresivas, es necesario adems un abordaje
psicoeducativo en las visitas para que pueda
comprender que el mejor tratamiento para evitar las
fases depresivas pasa por estabilizar el trastorno y
reducir la frecuencia de los ciclos, al contrario de lo que
le est ocurriendo con los antidepresivos.

Se considera adecuado el tratamiento con valproato, como


tratamiento de primera lnea para pacientes con trastorno
bipolar y alcoholismo. Se solicitan valores plasmticos, que
resultan de 40 g/ml, por lo que se incrementa la dosis a
1.500 mg/da, obteniendo niveles de 69 g/ml en la siguiente
determinacin.
Se considera que dada la mala evolucin, la refractariedad al
tratamiento y la ciclacin rpida, el paciente precisa de
tratamiento de combinacin y se escoge la quetiapina como
frmaco de eficacia demostrada en los episodios depresivos
bipolares. Se realiza una titulacin progresiva hasta llegar a
400 mg/da en 3 semanas.

Se plantea una intervencin individual para el


tratamiento de la dependencia de alcohol. A nivel
farmacolgico se aade naltrexona para reducir el
craving y el consumo de alcohol. A nivel
psicoteraputico, se inicia un seguimiento con
periodicidad semanal que incluye determinaciones
de orina, enfoque motivacional (el paciente minimiza
el consumo), psicoeducativo (explicativo de la
importancia de abandonar el consumo para mejorar
el curso de la enfermedad) y cognitivo-conductual.

En el transcurso de 1 ao se objetiva una evolucin


favorable, con reduccin de la frecuencia de
episodios, de su gravedad (tanto hipomanacos
como depresivos) y con una reduccin importante
del consumo de alcohol, a pesar de no haber
llegado a alcanzar una abstinencia completa
sostenida. La funcionalidad del paciente ha
mejorado considerablemente. La mejora es escasa
los primeros 3 meses, pero progresivamente ms
manifiesta a partir de los 5-6 meses de iniciar el
seguimiento.

Comorbilida
d
Pronostico

BIPOLARIDA
D

TUS

ETIOPATOGENIA
Sustancias
psicoactivas cuadros
de mana depresin

Abuso de sustancias

Vulnerabilid
ad Gentica

Sntomas
de
hipomana
y mana
buscan
actividades
placenteras

Ditesis
gentica

Ansiedad

Solapamiento de
genes entre TUS y
bipolaridad

Mediador entre el TUS


y Bipolaridad

ETIOPATOGENIA
Fisiopatologa
Comn
Alteracin de
vas
dopaminrgi
cas

Ditesis Social
Disfuncin
psicosocial

Auto
medicacin
Aliviar
sntomas de
enfermedad
primaria

Caracterstica
s de
Personalidad
Puntuaciones
elevadas en
impulsividad
y bsqueda
del placer.

DIAGNSTICO
Sencillo en caso
de Bipolar I y
luego TUS

Historia Clnica
Completa

Complejo si
primero es TUS

Psychiatric
Research
Interview for
Substance and
Mental Disorders
for DSM-IV

Hypomania
Checklist

Manas inducidas
terminan con
manas
espontneas.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y CURSO


Ms grave y difcil de tratar, compromete el pronstico.
Ms probabilidad de episodios mixtos
Mayor hospitalizaciones
Mayor gravedad de episodios manacos.
Mayor impulsividad y conductas de riesgo.
Mayor agresividad, conductas delictivas y criminales
Suicidalidad, peor funcionamiento global y estatus ocupacional ms
bajo

CARACTERSTICAS CLNICAS Y CURSO

Peor adherencia al tratamiento


Impacto neuropsicolgico
Mayor consumo de sustancias en fases
manacas

FARMACOLOGIC
O

POCOS
ESTUDIOS
ABUSO DE
BENZODIACEPIN
AS
VALPROATO TUS

TRATAMIENTO

Psicoterapia

Modalidad
Grupal

TRASTORNO BIPOLAR Y DEPENDENCIA A NICOTINA:


CARACTERSTICAS Y ABORDAJE TERAPUTICO

La prevalencia del
tabaquismo es entre 2 y 3
veces ms elevada en los
pacientes bipolares que en
la poblacin general.

Adolescentes con trastorno


psiquitrico mayor
probabilidad de fumar

Uso de medidas
farmacolgicas como
psicoteraputicas.

Evolucin ms grave

Terapia sustitutiva con


parches de nicotina
Vareniclina
Bupropin

TRASTORNO BIPOLAR Y JUEGO


PATOLGICO

Ms prevalente entre
bipolares
OR de 4,2 para el Bipolar
tipo I
Estabilizadores del humor

PROTOCOLOS DE INTERVENCIN

You might also like