CASO CLINICO

Constanza Sez Durn

Interna Enfermera UTEC

Rancagua, Abril del 2016

CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

complicacin aguda de la Diabetes Mellitus,

originada por un dficit de insulina que
conduce a una hiperglucemia y acidosis
derivada del aumento de la oxidacin de
cidos grasos hacia cuerpos cetnicos.

CAUSAS
Por orden de frecuencia son:
infecciones
dosificacin incorrecta de la insulina
inicio de diabetes Mellitus
enfermedades intercurrentes
Adems, IAM, ACV, traumatismos graves,
enfermedades endocrinas, frmacos
(glucocorticoides y tiazidas)

CLINICA

se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos das.

Presentan:
Hiponaremia :
Letargia, alteraciones neurologicas
Cetoacidosis:
patrn de hiperventilacin caracterstica consistente en
respiraciones profundas y lentas (respiracin de Kussmaul)
olor a manzanas.
anorexia y vmitos.
Hiperglicemia:
deshidratacin e hipovolemia (secundaria a diuresis
osmtica)
Polidipsia
Poliuria

EXAMENES

Las pruebas de laboratorio: glucemia, glucosuria y

cetonuria con tiras reactivas que sugieren el diagnstico.

Gasometra arterial, urea y creatinina plasmtica, iones

(Na, K, CI), hemograma completo, osmolalidad plasmtica,
anin GAP, anormales en orina y sedimento

ECG

Rx de trax

DIAGNOSTICO

se basa en los siguientes criterios:

Glucosa > 250 mg/dl
pH < 7,3
HCO3 < 15 mmol/L
cetonemia positiva (> 5 mmol/l)
cetonuria positiva > 3+.
Adems se acompaa de anin GAP casi
siempre elevado
glucosuria > 3+.

TRATAMIENTO

Son preferibles dos accesos venosos para la infusin de la

fluidoterapia y la insulina por separado

Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento

adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha
infeccin.

Establecer balances hdricos

Glucosa en sangre cada hora

pH, PaCO2, potasio y sodio sanguneo cada 2-4 horas

Insercin de una sonda de Foley en caso de no existir diuresis

espontnea. Realizar uroanlisis completo, urocultivo y
determinacin horaria de glucosa y cuerpos cetnicos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La hemorragia digestiva alta es la prdida de

sangre que tiene origen en los segmentos del
tracto gastrointestinal proximales al
ligamento de Treitz.

CAUSAS

Ulcera peptica
Lesiones agudas de la mucosa/gastritis
Varices gastroesofagicas
Hernia hiatal
Neoplasias
Sindrome de mallory weiss
Erosiones
Tumores

SIGNOS Y SINTOMAS

Hematemesis y melena
Sntomas sistmicos:Fiebre ,escalofros que pueden
asociarse a causa inflamatoria infecciosa,disminucin de
peso.
Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional,
Palidez de piel y mucosas.
Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en
el enrojecimiento del lecho ungueal.
Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica:
mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de
odos.

EXMENES

Analticos
ECG
Rx de trax y abdomen
Gastroscopia
Laparotoma exploradora

DIAGNOSTICO
1) Historia clnica y exploracin fsica:
Forma de presentacin: hematemesis, melena o hematoquecia.
Tiempo de evolucin del sangrado.
Sntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, etc.
Antecedentes personales: edad y enfermedades previas (diabetes, insuficiencia
cardiaca, renal o heptica, IAM, etc).
Antecedentes de tabaquismo u otras drogas de abuso.
Antecedentes de ingesta de gastroerosivos (como AINE).
Exploracin general completa. Observacin de las heces, con la realizacin de
un tacto rectal.
2)Pruebas complementarias:
Exmenes analiticos
Otras pruebas complementarias : radiografas de trax y abdomen, ECG...
Endoscopia digestiva

TRATAMIENTO
El

tratamiento puede ser de tres tipos:

Mdico: el omeprazol y los anti H2 son los nicos frmacos que han mostrado tener utilidad para
elevar el pH favoreciendo los mecanismos hemostticos.
Endoscpico:

se har hemostasia de las lesiones sangrantes con sangrado activo (Forrest I) o vaso
visible (Forrest IIa). Existen diversos mtodos:
Inyeccin,

en vasos pequeos de sustancias esclerosantes, vasoconstrictores y procoagulantes.

Induccin

trmica de trombosis y estenosis, mediante electrocoagulacin (BICAP), sonda

calefactora y lser neodimio-YAG que es el ms efectivo.

Mtodos

mecnicos, en vasos grandes, como bandas elsticas, hemoclip, asas-suturas o

taponamiento con baln.

Quirrgico:

Hemorragia

grave, con inestabilidad hemodinmica persistente y necesidades significativas de

transfusin.
Hemorragia recidivante tras tratamiento no quirrgico, que precisa transfusiones adicionales.
Dificultad para obtener sangre compatible.

CASO CLNICO
Paciente A.P.E.C de 62 aos de edad , con antecedentes
descritos, familia refiere que presenta descompensacin
de su patologa crnica (DM) con compromiso de
conciencia asociado a convulsin. Ingresa a urgencias con
HGT 334 mg/dl con cetonemia (+), hematemesis y melena.
Se realizan exmenes de laboratorio donde resultan:
hematocrito 15,6% hemoglobina 5,2
Posterior a esto se decide transfundir con 3 U de GR
exmenes post transfusin hematocrito: 21%
hemoglobina:7,2

En evaluacin actual en servicio de medicina hombre, paciente se encuentra en

su octavo da de hospitalizacin, Glasgow (14/15) orientado parcialmente,
inestable metablicamente, donde requiere refuerzos con insulina cristalina. Al
control de signos vitales se encuentra normotenso (116/70), normocardico (96
x), Afebril (36,2C), saturando 97% con naricera 2 lts/min se encuentra disneico
y con utilizacin de musculatura accesoria .
Se encuentra con reposo absoluto, alimentacin va oral bien tolerada, con alto
riesgo de cadas segn escala de dawton , alto riesgo de lceras por presin
segn escala de braden , categorizado como C2 (dependencia parcial y mediano
riesgo) segn instrumento de categorizacin de usuarios segn riesgo y
dependencia de cuidados.
Al examen fsico, presenta abdomen blando, depresible, doloroso a la
palpacin en zona hipogstrica eva (4/10), con hematomas periumbilicales por
venopuncin, con catter venoso central en subclavia derecha, con sus 3 ramas
que infunden y refluyen, rama medial pasando hidratacin parenteral sin signos
de infeccin en zona de insercin .Extremidades superiores e inferiores mviles
sin lesiones ni edemas , diuresis (+) deposiciones diarreicas (+) hace 2 das en
chata. Sin proteccin en zonas de apoyo talones con piel indemne, zona sacra
con upp grado 1. Con colchn antiescara, con brazalete, barandas arriba y cama
frenada.

NECESIDADES BSICAS DE
VIRGINIA HENDERSON ALTERADAS

1.Respiracin/circulacin.
3. Eliminacin.
8. Mantener la higiene corporal y la
integridad de la piel.
9. Seguridad.

ALTERACIN DE LA PERFUSIN TISULAR PERIFRICO R/C

DISMINUCIN DE LA CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA
EN SANGRE M/P PRDIDA DE VOLUMEN SANGUNEO

Necesidad 1 alterada: respiracin/circulacin

NOC
Paciente mantendr una
adecuada perfusin tisular
perifrica mediante
intervenciones de
enfermera durante su
hospitalizacin en
medicina- hombre en
hospital regional
Rancagua.

NIC

Valorar los cambios de estado mental usando

un mtodo sistemtico (escala de Glasgow)
Control y monitorizacin de signos vitales
Colocacin de dos vas venosas de grueso
calibre, para administracin de volmenes de
lquidos (cristaloides, coloides, sangre y
hemoderivados)
Mantener vas venosas permeables
Tomar y revisar exmenes de laboratorio de
perfusin tisular inadecuada (acido lctico, ph
arterial, etc) .
Valorar excrecin urinaria, por si presenta
sobrecarga hdrica

DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTNEA R/C FACTORES

METABLICOS (CETOACIDOSIS) M/P DISNEA, USO CRECIENTE
DE LOS MSCULOS ACCESORIOS.

Necesidad 1alterada: Respiracin/circulacin.

NOC

Paciente mantendr
saturacin de oxigeno
sobre 95% y
disminuir su trabajo
de musculatura
accesoria con ayuda
del equipo de
enfermera, durante
su hospitalizacin en
medicina-hombre del
hospital regional
Rancagua.

NIC
Control y monitorizacin de signos vitales
Vigilar frecuencia, ritmo , profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
Vigilar cambios en la saturacin de oxigeno
Mantener al paciente en posicin fowler, para favorecer
ventilacin
Vigilar las secreciones del paciente, si es necesario aspirar
Aconsejar fisioterapia respiratoria con kinesilogo, si fuese
necesario
Tomar y revisar exmenes como gases arteriales.
Administracin de oxigeno suplementario, segn indicacin
mdica
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
cuando sea necesario
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C

FACTORES MECNICOS M/P ALTERACIN DE LA
SUPERFICIE DE LA PIEL

Necesidad 8 alterada: Mantener la higiene corporal y

la integridad de la piel.

NOC

NIC

Paciente mantendr zonas

de apoyo con piel
indemne, zona sacra con
upp grado 1 no progresar,
con intervencin del
personal de enfermera
durante su hospitalizacin
en medicina-hombre del
hospital regional Rancagua.

Vigilancia de la piel diariamente

Mantener piel seca e hidratada
Disminuir la friccin y cizallamiento, (no arrastrar la piel por
las sbanas al reposicionar o elevar al paciente)
Asegurarnos que el paciente tenga una ingesta adecuada de
nutrientes
Proteger y lubricar zonas de apoyo
Dejar proteccin (espumas, tegaderm, apsitos pasivos, etc) en
zonas de apoyo
Cambiar de posicin cada 4 horas
Reevaluar diariamente, segn protocolo (escala de braden)
Masajear piel circundante para estimular la circulacin
Colocar superficies reductoras de presin entre el paciente y la
cama, sobre todo en prominencias seas Pueden ser cojines de
espuma, agua, aire o gel.

DIAGNSTICOS POTENCIALES
(RIESGOS)

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE

LIQUIDO R/C PERDIDAS EXCESIVAS A TRAVS DE
DIARREA

Necesidad 3 alterada: Eliminacin.

NOC

NIC

Paciente
mantendr un
equilibrio
hidroelectroltico
normal con las
intervenciones de
enfermera
durante su
hospitalizacin en
servicio de
medicina-hombre
del hospital
regional Rancagua

Control de signos vitales

Evaluar los signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico (deshidratacin).
Observar deshidratacin en piel y mucosas.
Colocar va venosa perifrica para administracin de volumen (hidratacin
parenteral)
Llevar un estricto control de ingresos y egresos en 24 horas
Valorar el estado del paciente para prevenir complicaciones (dolores
abdominales, letargo, confusin, espasmos musculares, etc.)
Tomar y revisar exmenes de laboratorio como electrolitos plasmticos
Administrar electrolitos segn indicacin mdica
Observar frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones.
Descartar medicamentos y/o alimentos que pudieran desencadenar la diarrea
Fomentar comidas en pequea cantidad, frecuentes y con bajo contenido de
fibra hasta que cese la diarrea.
Observar piel perianal para ver si hay irritacin o ulceracin
Obtener muestra para anlisis (coprocultivo), si fuese necesario
Administracin de medicamentos antidiarreicos, segn indicacin mdica.
Control y medicin de diuresis, adems observar densidad de la orina

RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS (CATTER VENOSO CENTRAL)

Necesidad 9 alterada: Seguridad.

NOC

Paciente no presentar
signos ni sntomas de
infeccin en el sitio de
insercin del catter
venoso central durante su
hospitalizacin en medicina
hombre del hospital
regional Rancagua, esto
con apoyo de personal de
enfermera

NIC

Monitorizar funciones vitales. (T).

Evaluar signos locales y sistmicos de complicaciones como: sangramientos,
infecciones, embolias, desplazamiento del catter y/o conexiones.
Mantener catter venoso permeable y las vas sin uso deben mantenerse
clampeadas y con tapones estriles.
Manejar con tcnica estril la conexiones para una nueva infusin
Realizar curacin del CVC cada 72 horas o antes, si fuese necesario
Para curacin: asear el sitio de insercin con gasa estril empapada en suero
fisiolgico desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar
secar 2 minutos. Cubrir con apsito estril, asegurando hermeticidad, de
preferencia tegaderm para visualizar sitio de insercin
Cambiar el equipo de infusin cada 72 horas si es solucin EV a excepcin de
nutricin parenteral total que ser cada 24 horas, en hemoderivados se elimina
equipo de infusin al termino de la administracin.
Al utilizar el CVC, desinfectar la conexin y/o tapa obturadora con solucin
antisptica (alcohol al 70%) antes de su utilizacin.
cambiar las tapas obturadoras por otros estriles cada vez que se retiren del catter.
Lavar con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use para administracin
de medicamentos, nutricin parenteral y hemoderivados.
Tomar cultivos segn indicacin mdica

Administrar terapia antibitica, si procede