CRECIMIENTO FETAL

NORMAL Y ANORMAL
Gustavo Izvizky,
M. Laura Jimnez
y Fernando Althabe.

Prof. Lic. Claudia Acosta

CRECIMIENTO FETAL
El

crecimiento
fetal es un
proceso
dinmico que
comienza con el
vulo fertilizado.

El

ppal estmulo

constitucin gentica
El

ppal regulador

nutrientes

ESTADIOS DE CRECIMIENTO
1er.Etapa (hasta la
semana 16)

Hiperplasia

2da.Etapa (16 a 32
semanas)

Hiperplasia+
Hipertrofia

3era.Etapa (desde
semana 32 hasta el
termino del embarazo )

Hipertrofia

Mitosis activa
Aumento del nmero
de clulas
el nmero

tamao

Tamao celular es el
mecanismo predominante

Clnicamente estas fases se manifiestan como un crecimiento lineal

Hay un
del contenido del ADN (cant.de clulas) y luego una
meseta.

Los factores genticos y el peso

al nacer
1- Influencia de los
genes parentales

Morfologa
parental. Sexo

2- Influencia de los
genes fetales
IGF, sus receptores
y la insulina

3- Influencia de los
genes placentarios

Mosaicismos placentarios

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

DETERMINANTES
DETERMINANTESDEL
DELCRECIMIENTO
CRECIMIENTO

MATERNOS

FETO-PLACENTARIOS

AMBIENTALES

FACTORES MATERNOS Y
AMBIENTALES

Es difcil distinguir en
humanos

El peso al nacer no refleja la

relacin causal entre:

1- DISTINGUIR ENTRE PESO Y CREC.

Nutricin fetal
Crecimiento fetal
Alteracin de la fisiologa

FACTORES MATERNOS Y
AMBIENTALES

Un bebe que es
proporcionalmente
pequeo en peso, talla y
circunferencia ceflica ha
padecido una limitacin de
su crecimiento de manera
temprana.

Mientras que un BPN pero

relativamente largo, su
limitacin fue al final del
embarazo.

EL CREC. NO PUEDE ESTIMARSE CON

MENOS DE 2 MEDICIONES.

Medicin desde las 12

Semanas, permetro Ceflico.
Fmur y Abdomen siempre
en ecografas de 13 y 14
semanas respectivamente

La Edad gestacional debe

determinarse en la 1ra. Ecografa y
los datos deben registrarse, bien,
en el carnet de control prenatal.

2- Medio ambiente
hormonal maternofetoplacentario
La regulacin del crecimiento
est determinada por el
sistema endcrino.

Medio ambiente hormonal

materno-fetoplacentario

Existen diversos mecanismos:

A- Factores de crecimiento smil

insulina e insulina (IGF)
B- Eje somatotrfico materno y fetal
C- Otros (tiroides)

A- Factores de crecimiento
smil insulina (IGF) e insulina

El IGF es un pptido el mas importante del C.F

Aparecen temprano en tejidos fetales y
placentarios
Actan en la distribucin de nutrientes
Fisiolgicamente la insulina y el IGF promueven
el CF lineal y la deposicin de protenas.
La insulina es adipognica, permisiva y
liberadora de IGF, se asocia con un del
consumo fetal de glucosa y O2 y con lipognesis

B- Eje somatotrfico materno y

fetal
Los

factores endocrinos maternos: Los esteroides

maternos y las hormonas cardiovasculares,
influyen sobre el suministro de nutrientes.
La placenta rol importante en el metabolismo
nutricional.
Las principales hormonas involucradas en el
desarrollo y crecimiento muscular son la
hormona de crecimiento (GH) y los factores del
crecimiento semejante a insulina (IGF).
La GHP y la lactogeno placentaria humana
disponibilidad placentaria de glucosa

C- Otros factores de crecimiento

endcrinos y parcrinos
Los factores de crecimiento son pptidos de produccin
paracrina

C- Otros factores de crecimiento

endcrinos y parcrinos

Intervienen:
Las hormonas tiroides
maduracin esqueltica.
La tiroxina
C y D del cerebro fetal
y en la maduracin de los pulmones
F C Epidrmico
F C Nervioso

Restriccin materna

Limitacin de la capacidad de la
madre y la placenta de proporcionar
nutrientes al feto.
Todos los embarazos presentan
restriccin, en el RCIU este se ve
incrementado.
En ausencia de patologas, las causas
podran ser: TAMAO MATERNO,
EDAD, PARIDAD.

TAMAO MATERNO

Una madre mas pequea

tiene una capacidad mas
limitada de proporcionar
nutrientes al feto.
Utero pequeo, <
capacidad de desarrollo
de placenta < aporte de
nutrientes
La restriccin fisiolgica
es natural y necesaria

PARIDAD

Segn los libros el

primer hijo es mas
pequeo que el 2 o el 3.

Restriccin fisiolgica al
crecimiento

Nuliparidad

EDAD MATERNA
E
DU R
INMA
Z
A
ATIC
M
O
S

IO
PROP
IENTO
M
I
C
E
CR

RES
HO ISTEN
R
C
DE MONA IA A
L
S
PLA A
CEN
TA

DIETA MATERNA Y NUTRICIN FETAL

Relacin entre peso antes del embarazo, ganancia

ponderal y peso del RN.
Aumento de peso ideal????/ Estado ponderal
previo????
La dieta de la mujer tiene poco que ver con el tamao
al nacimiento???? Estudios realizados.
ENTENDEMOS POR NUTRICIN FETAL AL SUMINISTRO NETO DE
SUSTRATOS METABLICOS AL FETO

Los mamfero crecen por suministros que une la dieta

materna en un extremo y la captacin de nutrientes por
parte de los tejidos fetales en el otro.
Esta lnea incluye: La captacin materna de nutrientes,
el metabolismo, el flujo sanguneo tero-placentario, el
flujoumbilical, la transferencia de sustancias y el
metabolismo placentario, entre otros.

DIETA MATERNA Y NUTRICIN FETAL

Necesarios: glucosa, lactato y aminocidos, como
combustibles mayores para el metabolismo oxidativo.
GLUCOSA
Papel de la placenta: transporte, su actividad
metablica (convierte la glucosa en lactato) su
competencia con el feto por los nutrientes disponibles.
Ademas produce hormonas que contribuye a la
resistencia a la insulina observada en la embarazada.
El equilibrio entre macronutrientes y micronutrientes
Restriccin materna dependiente de la demanda:
relacin entre el n de fetos y el tamao
Algunos conceptos sobre la restriccin materna al
crecimiento fetal:

CRECIMIENTO FETAL
ANORMAL
RCIU vs MACROSOMIA

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERO

DIFERENCIACIN

PEG

RESTRICCIN
FISIOLGICA
No llegan al percentilo
10
Son el 10% de la
poblacin.
Son sanos
Influye: caractersticas
materna, raza, paridad y
peso, nutricin materna
y el sexo del feto.

RCIU

RESTRICCIN
PATOLGICA

No llegan a alcanzar el
peso para su edad
gestacional
La mayora son PEG

Retardo de crecimiento

Se considera RN con RCIU aquel que

es de trmino (mayor o igual a 37
semanas) pero de bajo peso (< 2500
grs.) de muy bajo peso < 1500 g
Los obstetras y pediatras han
preferido usar el 10 percentilo, (5, 3
O 2 desviaciones estndar de la
media) PN para la edad gestacional
como criterio para definir RCIU.

Impacto sobre los indicadores

de salud
La mortalidad perinatal es inversamente proporcional al peso fetal
estimado.

Relacin:
RN con un peso < a 2500 g
normal
RN con un peso < a 1500 g

TM 5 a 30 > RN con peso

es 70 a 100 veces >

Alto riesgo en los neonatos de ASFIXIA, SALAM, HIPOTERMIA,

HIPOGLUCEMIA, POLICITEMIA entre otros.
En peditricos A/R MUERTE SUBITA, PROB. NEUROLOGICO Y
COGNITIVOS
En adultos A/R DBT t II, HTA, ACV etc.

Tipos de RCIU

A.
Proporcionado
tipo
I
(simtrico o crnico): 20- 30% RN que
presentan
simultneamente
una
disminucin del peso, la talla y el PC.
La noxa actu en etapas tempranas
de
la
gestacin,
dando
como
resultado una disminucin en la
cantidad de clulas.

B
Desproporcionado
(asimtrico) tipo II 70- 80%. La
agresin se produce en etapas tardas
de la gestacin afectando el tamao
celular y no la cantidad .
Por insuficiencia placentaria por
disminucin de la glucosa heptica la
circunferencia
abdominal
estar
disminuida y simultneamente el
oxigeno y los nutrientes se desvan al
cerebro
con
un
crecimiento
adecuando del mismo.

DETERMINANTES DEL RCIU

MATERNO
S
PLACENTARIOS

FETALES

MATERNOS

DESNUTRICIN

ENFERMEDADES VASCULARES

HIPOXEMIA

HABITOS

PLACENTARIOS
El crecimiento placentario es mas rpido que el
crecimiento fetal
Influyen la anormalidades vasculares,
anatmicas, cromosmicas o fisiolgicas
pueden intervenir en el intercambio de
nutrientes
Patologa materna puede ponerla en estado de
insuficiencia
Desprendimientos parciales
Placenta previa
Insercin anmala del cordn
Hematomas etc.

FETALES
Anomalas congnitas
Infecciones perinatales
Embarazo mltiple
Idioptico

DIAGNOSTICO

D. Clnico
D. Ecogrfico
Cariotipo fetal

Diagnstico clnico
Factores

de riesgo maternos

Estimacin
Altura

de la edad gestacional

uterina

Diagnstico ecogrfico

Los parmetros biomdicos mas

frecuentes son:
1- dimetro biparietal (DBP)
2- circunferencia ceflica (CC)
3- circunferencia abdominal (CA)
4- Longitud del fmur (LF)
A PARTIR DE ESTOS PARAMETROS ES POSIBLE ESTIMAR EL PESO
FETAL

Estndares fetales para la valoracin del CIU

Evaluacin del peso fetal estimado

A PARTIR DE ESTOS PARAMETROS ES POSIBLE

ESTIMAR EL PESO FETAL

PFE: < al percentilo 10 o valor

decrecientes en eco seriadas
CA: +certera, indica del tejido adiposo
abd.
Relacin
hasta las 32s: CC >
CA
CC/CA:
32 Y 34S: CC=
CA
+ de 34s: CC
< CA

Cariotipo fetal

Flujometr
a Doppler
para
Evaluacin
crec

Art.
Umbilica
l

1 Insuficiencia placentaria.

Art.
Cerebral
M

2 Redistribucin compensada

D. venoso

3 Descompensacin metablica

Algoritmo diagnostico de los fetos con bajo peso

Mediante ultrasomografia y flujometria Doppler.
norma
l

PESO FETAL ESTIMADO < P 10

NORMAL

ECOGRAFIA DETALLADA

ANORMAL

DOPLER

ANORMAL

CARIOTIPO FETAL

PROBABLE RCIU

REPETIR ECOGRAFIA

CREC. NORMAL PERO CON < P

10
PROBABLE PEG

fig. 2
Algoritmo de la evaluacin
diagnstica de un feto con
RCIU

Pruebas de Bienestar Fetal

Reconocer que:

Doppler
Mtodo menos invasivo

Evala el funcionamiento placentario

Ayuda a planificar la estrategia en el
manejo de fetos con CIUR
El flujo anormal de sangre en el Doppler de la
arteria umbilical guarda relacin con la hipoxia y
la acidosis

evaluar
Interrupcion del
embarazo

continuidad

Existe algn tto durante el

embarazo para el RCIU?
ESCASAS EVIDENCIAS
ASPIRINA?
NO HAY EVIDENCIAS QUE LA
HOSPITALIZACIN, EL REPOSO,
EL SUPLEMENTO NUTRICIONAL Y
LA OXIGENOTERAPIA MATERNA
SEAN TTOS QUE REVIERTAN EL
RCIU

Asistencia mnima
neonatal

Despus del parto son esenciales los

siguientes pasos:
Cuidado de la termoregulacin (adecuar la
temperatura del ambiente).
Reanimacin pronta y adecuada segn las
normas de resucitacin cardiopulmonar
del Comit de Estudios Feto-neonatales de
la Sociedad Argentina de Pediatra.
Determinacin del pH y gases en sangre
del cordn umbilical.
Presencia de un profesional entrenado
(p.ej. Neonatlogo o Pediatra )

Problemas neonatales
asociados al RCIU
Hipoglucemia
Alteraciones en la termorregulacin
Asfixia perinatal
Encefalopata hipxico-isqumica
Sindrome de aspiracin meconial
Persistencia de la circulacin fetal
Enterocolitis necrotizante
Insuficiencia renal aguda
Policitemia e hiperviscosidad
Hipocalcemia
Secuelas de infeccin congnita (ej.sindrome de rubeola
congnita)
Estigmas de anomalas cromosmicas

CUIDADOS ENFERMEROS

CUIDADOS
DURANTE LAS
PRIMERAS 4
HORAS DE VIDA

Atencin del RN por mdico y

enfermera

Remitir al bebe al servicio de

neonatologa con complejidad
suficiente
Que posea capacidad resolutiva.

 CONTROL DE SIGNOS VITALES

 CONTROL DE HEMATOCRITO
CENTRAL
CONTROL DE GLUCEMIA

SI EL HTO ES
MAYOR A 65%

SI LA GLUCEMIA ES
MENOR DE 40 Mg/dl

Se interna
Colocacin de venoclisis SIM
Hemodilucin (Recambio
parcial de sangre por
solucin salina)

Con Hto. valor normal

comenzar con la lactancia
materna.
Con Hto. Alterado:
venoclisis con solucin
glucosada al 10%
Controles de HGT
peridicos.

Ejercicio 1.
Recordemos que el concepto de PEG es similar a la RCI, sin
embargo no todos los PEG son necesariamente RCI, ni todos los
PEG son RCIU
Supongamos que se estimo el peso IU de un caso A y otro B en
distintas edades gestacionales y se obtuvieron los siguientes
valores:

CASO A CASO
B
30 SEMANAS
35 SEMANAS
40 SEMANAS

1800 grs
2300 grs
3000 grs

900 grs
1900 grs
2800 grs

Figura 3. Curva de crecimiento intrauterino. Datos combinados

H. Stero del Ro - U. Catlica.

Hay nios diminutos y endebles con

una vitalidad tremenda. Se mueven
sin cesar y lloran con energa, ya que
sus rganos son perfectamente
capaces de desempear su
contenido. Vivirn, pues aunque su
peso sea inferiorsu estancia en el
tero fue ms prolongada
Pierre Budin

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MACROSOMIA
FETAL

DEFINICIN
El peso al nacimiento forma ms sencilla de definir
una macrosoma
Peso al nacimiento >P90, peso al nacimiento.
En valores absolutos y para recin nacidos a
trmino corresponden con un peso de 4.000 a
4.500 g.
El 8% pertenecen a madres no DBT y el 26% en
mujeres DBT.

Factores de riesgo
Peso y talla elevados
Ganancia ponderal gestacional
Diabetes materna pre/gestacional
Multiparidad

 Efecto anabolizante del hiperinsulinismo

fetal es secundario a la hiperglucemia
materna.
Aceleracin del crecimiento
El hiperinsulinismo fetal crnico hace que
produzca peso elevado y surja
organomegalia

Consecuencias
Riesgo de morbi-mortalidad perinatal que los
RN con peso adecuado por:
De riesgo de asfixia
Partos qcos
Traumatismo fetal: Distocia de hombros,
lesiones ceflicas, fracturas de clavculas,
paralisis braquial etc.

Diagnstico

Tratamiento

Cuidados enfermeros