CNCER DE ESFAGO

DR. HCTOR DAZ NEZ

EX-JEFE DEL SERVICIO GASTROENTEROLOGA

Hospital Nacional G. Almenara I. EsSalud

CNCER DE ESFAGO
INTRODUCCIN
El cncer de esfago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor
pronstico en el mundo occidental
Suele diagnosticarse en estadios avanzados y con una elevada
mortalidad
Las nuevas modalidades de tratamiento an no han mejorado la
supervivencia
Para mejorar la supervivencia; se recomienda:
- Realizar Programas Preventivos
- Hacer Diagnsticos Tempranos y
- Aplicar Mtodos Teraputicos Perfeccionados

CNCER DE ESFAGO
CONCEPTO
Es una malignidad del esfago. Existen varios subtipos, pero
tpicamente son los carcinomas, que se presentan en el epitelio que
recubre el esfago :
A) El carcinoma de clulas escamosas se localiza en los 2/3
proximales del esfago (60%)
B) El adenocarcinoma originado en el epitelio cilndrico
heterotpico o glandular (Epitelio de Barrett), a nivel del cardias
(40%)
Otros tumores raros (no epiteliales) incluyen: linfoma,
leiomiosarcoma, mioblastoma, melanoma y otros an ms raros
(rabdomiosarcoma)

Carcinoma Epidermoide y Adenocarcinoma

Distribucin Anatmica del Esfago
Ubicacin

Carcinoma
Epidermoide

Adenocarcinoma

Total

Cervical

08.0%

0.1 %

08.1 %

Torcico
Superior

25.2 %

01.0 %

26.2 %

Torcico
Inferior

15.0 %

02.8 %

17.8 %

Cardias

04.7 %

43.2 %

47.9 %

52.9 %

47.1 %

100.0 %

Total

TUMORES MALIGNOS DEL ESFAGO

EPITELIALES NO EPITELIALES
Carcinoma Epidermoide:
Leiomiosarcoma
Carcinoma de clulas fusiformes
Melanoma
Carcinosarcoma Mioblastoma

Seudosarcoma
Linfoma
Adenocarcinoma:
Rabdomiosarcoma
Adenoacantoma
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoide
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma de clulas pequeas

CNCER DE ESFAGO
HISTORIA
S. XII .- Avenzoar describi el primer caso. Luego, las descripciones patolgicas
por Tulp, Boerhaave y van Swieden (Holanda)
1849: Sedillot hizo primera gastrostoma (disfagia grave)
1877: Czerny hizo 1ra. Esofaguectoma cervical sin reconstruccin (USA)
1913: Torek hizo 1ra. Reseccin exitosa, seguida de va extracorprea para
restablecer continuidad
1920: Kirschner propuso la esofagogastrostoma despus de esofagectoma. Fue
realizada por 1ra. vez por Oshawa en Japn
1920: Se aplica la radioterapia, con malos resultados
1950: la Radioterapia con megavoltaje populariz su uso creciente
ltimos aos: Quimioterapia sola o combinada con radioterapia o ciruga: mejor
la supervivencia; pero no ha logrado controlar el cncer esofgico

EPIDEMIOLOGA
El CE ocupa el noveno lugar entre las neoplasias malignas del mundo; en los
pases en vas de desarrollo alcanza el quinto lugar.
En USA es el 1.5% de todos los cnceres y, el 1.8% de todas las muertes debida
a cncer. Es el 7% del total de cnceres del Aparato Digestivo
Mayor incidencia: entre 50a y 70a en raza blanca (USA)
En la raza negra: es 4 veces que en los blancos (USA)
Hay mayor riesgo en los estratos socio-econmicos ms bajos
Es 8 veces en tabaquismo y 25 veces en alcohlicos
Sexo: relacin M/F : 4 / 1
Gran variabilidad geogrfica.
Baja : USA, Canad, Europa Occidental : 1-8/100000/a.
Intermedia
: Francia, Chile, Japn
: 15-35/100000/a.
Alta : Irn, China, Mar Caspio, frica : 110-195/100000/a.
En Per: (1994-1997)Incidencia 0.99 por 100,000 (M: 1.13 F: 0.54)
En los ltimos 25 aos: incremento de ADC y reduccin de CCE

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

PARA EL CNCER DE ESFAGO

Edad: >60 a
Sexo: Es ms frecuente en hombres
Herencia: Es ms probable en aquellos con parientes con cncer
Tabaquismo como el alcoholismo
Nitrosamina
Antecedente de otros tumores en crneo o cuello
Sndrome de Plummer-Vinson
Tilosis y Sndrome de Howel-Evans
Radioterapia en el mediastino
Esofagitis custica
Enfermedad celaca predispone el carcinoma clulas escamosas
La ERGE y el esfago de Barrett predisponen al adenocarcinoma
Obesidad cuadriplica el riesgo al adenocarcinoma
Comer pizza ms de una vez a la semana

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO

DE CNCER DE ESFAGO

Personas que usan Aspirina AINES el riesgo parece ser menor

Helicobacter pylori: se postula que previene la gastritis crnica
que es un factor de riesgo para el reflujo, el cual es un factor de
riesgo de adenocarcinoma de esfago
Dieta con alto contenido de crucferas (repollo, brcoli, coliflor),
de otros vegetales amarillo y verdes adems de frutas, estn
asociadas con una disminucin en el riesgo de cncer esofgico
El consumo moderado de caf tambin se asocia a la disminucin
de este riesgo

ETIOPATOGENIA
La etiologa es desconocida, sin embargo, los factores sociales juegan
un rol importante en la determinacin de su incidencia

Factores Predisponentes:
A) Hbitos Dietticos:
La ingesta de bebidas calientes (t: contiene taninos y fenoles)
Alimentos con alto contenido de nitrosaminas y HC aromticos policclicos
Alimentos con bajo contenido de molibdeno, manganeso, hierro, silicio, bario,
titanio, magnesio, riboflavina, vitamina A y C.

B) Lesiones Precancerosas:
Acalasia con >25a evolucin el riesgo es de 7% en 1/3 medio esfago
Estenosis esofgicas por hipocloritos: el riesgo es de 5% (30a-45a duracin)
Tilosis (hiperqueratosis palmar y plantar asociada con papilomas del esfago),
con gen dominante autosmico, el riesgo es de 70%
Esofagitis crnica por RGE: hay > Incid. Cncer en Esfago de Barrett y es
40 veces que en la poblacin general
En casos de Divertculo de Zenker: el riesgo es de 0.3% -7%

ANATOMA PATOLGICA
Macroscopia
Polipoideo
Ulcerado
Infiltrante

60%
25%
15%

Microscopia
Ca. Epidermoide
Adenocarcinoma

60%
40%

ANATOMA PATOLGICA
Vas de Propagacin.

Extensin directa (capas profundas)

Extensin intra-esofgica (intra-epitelial)
Diseminacin linftica (cerv,mediast,abd)
Diseminacin hemtica (hgado, pulmn,
rin, suprarrenal, SNC, seo, etc.)

CUADRO CLNICO
Estadios tempranos : silente o leves; inespecficos
Estadios avanzados.

Disfagia progresiva
Anorexia
Prdida de peso
Odinofagia
Dolor retroesternal
Regurgitacin
Epigastralgia
Dolor de espalda
Disfona
Tos
Neumona aspirativa

80% - 90%
70%
60%
50%
26%
22%

CUADRO CLNICO
Casos Muy Avanzados :

Hematemesis / Melena
Sndrome de la Vena Cava Superior
Fstula Trqueo-Esofgica (Tos y Hemoptisis)
Ictericia/Ascitis
Falta de aire/Derrame pleural
Sndrome de Horner
Parlisis hoja diafragmtica
Sndromes Para-neoplsicos

CUADRO CLNICO
EXAMEN FSICO

Prdida de peso
Adenopatas metastsicas:
-Supraclaviculares
-Cervicales
Hgado tumoral

DIAGNOSTICO

Evaluar los siguientes aspectos:

Estado Clnico General y Nutricional
Confirmacin Histolgica
Estadiaje:
Extensin Local y Regional
Metstasis a Distancia

MEDIDAS DIAGNSTICAS
LABORATORIO.

Hemograma Hb Hcto.
Velocidad de sedimentacin
Perfil heptico (F. Alcalina)
Antgeno Carcino-embrionario

MEDIDAS DIAGNSTICAS
ANLISIS HISTOQUMICOS:
Oncogen ras p21:
Correlacin inversa con la supervivencia
Mejor predictor que:
Grados histolgicos, o
Estados patolgicos

MEDIDAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DE IMGENES:
Radiografa baritada de esfago y estmago
TAC (TEP) de Trax y Abdomen
Eco- Endoscopia Esofgica
Resonancia Magntica

MEDIDAS DIAGNSTICAS
ENDOSCOPIA:

ESOFAGO-GASTROSCOPIA CON BIOPSIA

CEPILLADO ESOFGICO (citologa)
LARINGOSCOPIA /BRONCOSCOPIA
LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA
MEDIASTINOSCOPIA CON BIOPSIA

CLASIFICACIN DE CNCER SUPERFICIAL

DE ESFAGO
0- I
0 II :
II a
II b
II c
0 III
Mixto
Otros

Superficial y protruido
Levemente elevado
Plano
Levemente deprimido
Superficial y excavado
( I + II c)

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DEL

CNCER ESOFGICO

TIPO 0 :
TIPO 1 :
TIPO 2 :
TIPO 3 :

TIPO 4 :
TIPO 5 :

SUPERFICIAL
POLIPOIDE T. BORRMANN I
ULCERADO T. BORRMANN II
ULCERADO INFILTRANTE
TIPO BORRMANN III
INFILTRANTE DIFUSO
TIPO BORRMANN IV
NO CLASIFICABLE

ESTADIAJE SISTEMA TIPO TNM

Criterios del American Joint Committee on Cancer -2010

TUMOR PRIMARIO

T0
Tis
T1
T2
T3
T4
T4a
T4b

No existe signos de T
Carcinoma in situ
Invade lmina propia o la sub-mucosa
Invade la muscular
Invade la adventicia
Invade rganos cercanos
Invade pleura, pericardio, diafragma
Trquea, aorta, columna vertebral u otros

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

Esfago cervical: ganglios cervicales y supraclaviculares

Esfago intratorcico: ganglios mediastnicos y perigstricos

N0
N1
N2
N3

No evidencia de compromiso ganglionar

El cncer compromete 1 2 ganglios linfticos cercanos
El cncer compromete entre 3 y 6 ganglios linfticos cercanos
El cncer compromete a 7 ms ganglios linfticos cercanos

M
M0
M1

METASTASIS A DISTANCIA

No evidencia de metstasis a distancia

Metstasis a ganglios linfticos distantes y/o a otros rganos :

- En tumores esfago cervical: hacia ganglios peri-gstricos

- En tumores esfago torcico: hacia ganglios cervicales y/o
supraclaviculares

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD
Estado
0

ESTADIOS

CLINICOS

Tis

No

Mo

T1

No

Mo

II a

T2
T3

No
No

Mo
Mo

II b

T1
T2

N1
N1

Mo
Mo

III

T3
T4

N1
Cualquier N

Mo
Mo

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

GRADO DEL CNCER ESOFFICO

El grado del cncer CE se determina en funcin de qu tan normal o diferente

lucen sus clulas al ser observadas al microscopio. Entre mayor sea el nmero
ms anormal es su aspecto
Los tumores con un grado mayor tienden a crecer y a propagarse ms
rpidamente que los tumores con un grado menor.

GX: El grado no puede determinarse

G1: Las clulas estn bien diferenciadas
G2: Las clulas estn moderadamente diferenciadas
G3: Las clulas estn pobremente diferenciadas
G4: Las clulas no pueden ser diferenciadas de ADC CCE

LOCALIZACIN DEL CNCER DE ESFAGO

Para la clasificacin del CCE en Etapa Inicial tambin toma en cuenta

el punto en el esfago en el que se encuentra el tumor.
La localizacin se designa en funcin del lugar en el que se encuentra
el borde del tumor:

SUPERIOR
MEDIO
INFERIOR

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CCE)

AGRUPACIN POR ETAPAS

ETAPA 0
: Tis, N0, M0, GX G1, cualquier localizacin
ETAPA IA
: T1, N0, M0, GX G1, cualquier localizacin
ETAPA IB
: T1, N0, M0, G2 G3, cualquier localizacin; o
T2 T3, N0, M0, GX G1, localizacin Inferior
ETAPA IIA
: T2 T3, N0, M0, GX G1, localizacin superior o media, o
G2 G3, localizacin inferior
ETAPA IIB
: T2 T3, N0, M0, G2 G3, localizacin superior media, o
T1 T2, N1, M0, cualquier grado; cualquier localizacin
ETAPA IIIA : T1 T2, N2, M0, cualquier grado, cualquier localizacin
T3, N1, M0, cualquier grado, cualquier localizacin
T4a, N0, M0, cualquier grado, cualquier localizacin
ETAPA IIIB : T3, N2, M0, cualquier grado, cualquier localizacin
ETAPA IIIC : T4a, N1 N2, M0, cualquier grado, cualquier localizacin, o
T4b, cualquier N, M0, cualquier grado, cualquier localizacin, o
Cualquier T, N3, M0, cualquier grado, cualquier localizacin
ETAPA IV
: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier grado, cualq. localizacin

ADENOCARCINOMA (ADC)
AGRUPACIN POR ETAPAS

ETAPA 0
ETAPA IA
ETAPA IB

ETAPA IIA
ETAPA IIB

ETAPA IIIA

ETAPA IIIB
ETAPA IIIC

ETAPA IV

: Tis, N0, M0, GX G1, (Displasia de alto grado)

: T1, N0, M0, GX , G1 G2
: T1, N0, M0, G3
T2, N0, M0, GX, G1 G2
: T2 , N0, M0, G3
: T3,N0, M0, cualquier grado , o
: T1 T2, N1, M0, cualquier grado
: T1 T2, N2, M0, cualquier grado
T3, N1, M0, cualquier grado
T4a, N0, M0, cualquier grado
: T3, N2, M0, cualquier grado
: T4a, N1 N2, M0, cualquier grado
T4b, cualquier N, M0, cualquier grado o
Cualquier T, N3, M0, cualquier grado
: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier grado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ACALASIA
HERNIA HIATAL
DIVERTCULOS ESOFGICOS
OSTEOFITOS VERTEBRALES
TORTUOSIDAD ARTICA
ENFERMEDADES PULMONARES

COMPLICACIONES

OBSTRUCCIN ESOFGICA
FISTULIZACIN
PERFORACIN
SEPSIS
HEMORRAGIA
ASPIRACIN PULMONAR

TRATAMIENTO
CIRUGA. Estados I y II a : Reseccin curativa
Estados II b y III : Reseccin controversial
Disfagia o hemorragia : Reseccin Paliativa
Paciente > 70a : mayor mortalidad operatoria
SELECCIN TIPO DE OPERACIN DEL TUMOR; depende:

-Localizacin
-Estadiaje
-Hallazgos operatorios

CIRUGIA: TRATAMIENTO PALIATIVO

Esofaguectoma estandar: en disfagia severa

(Abordaje combinado: torcico y abdominal)
Fstula broncoesofgica: by-pass; exclusin
esofgica; intubacin esofgica

TRATAMIENTO CON LASER

Argn Plasma Coagulacin:
En Carcinomas obstructivos del esfago
En cncer de la unin G-E

TRATAMIENTO POR RADIACIN

No candidatos a Ciruga y sin metstasis
Tumor < 5 cm tamao, no circunferencial,
en 1/3 superior esfago. Sexo: Femenino
Alivio temporal de disfagia:
>75%
mejora prolongada :
50%.
Supervivencia promedio a 5a : <5%
Radiacin Intraluminal
Radiacin pre-operatoria
Radiacin post-operatoria

QUIMIOTERAPIA
En Cncer avanzado de esfago ; con metstasis a distancia
Quimioterapia combinada:
Cis platino, 5-FU, Bleomicina o Doxorrubicina
Remisiones completas:
Entre 0% y 20%
Quimioterapia con una sola:
No mejora la sobrevida
Quimioterapia Pre-Operatoria: No mejora la sobrevida
post-operatoria.
Quimioterapia Combinada + Radioterapia Pre-Operatoria:
(5-FU + Mitomicina o; Cis Platino + Mitomicina);
Produjo: alivio de la disfagia (>90%) y supervivencia 5a: 32%
- De ellos; slo el 60% fueron sometido a reseccin y
- El 31% no mostr tumor en la pieza resecada.

OTROS TRATAMIENTOS PALIATIVOS

ENDOSCOPIA CON LASER (Nd: yag)

ELECTROCOAGULACIN
TUBO BICAP
DILATACIN DEL ESFAGO
ENDOPRTESIS ESOFGICA

TRATAMIENTO DEL CANCER ESOFGICO

*Carcinomas del tercio superior:
Radioterapia y Quimioterapia
Excepcionalmente es posible resecarlos
*Carcinomas del tercio medio:
Ciruga + Radioterapia + Quimioterapia
Ha mejorado significativamente la sobrevida: reseccin curativa en 25%;
de ellos un 20% alcanza a tener una sobrevida > 5aos
*Adenocarcinomas del tercio inferior (Esfago de Barrett) :
-Dan metstasis periesofgicas y mismo grupos ganglionares que Ca.Gstrico
-Son menos sensibles a la radioterapia
-Ms asequibles al abordaje quirrgico si est localizado
-El Esfago de Barrett consiste en cambios cicatriciales en la porcin distal del
esfago al ser reemplazado por epitelio columnar. En el sitio de transicin son
frecuentes las estenosis, que progresan en forma ascendente, expuesta a
ulceraciones y cambios displsicos severos, degeneracin maligna y tendencia a
crecer por la submucosa

PRONSTICO

Elevada mortalidad operatoria: Pr. 10%

y una alta morbilidad (30%)
Supervivencia a 5 aos : 5% a 8%
A pesar de la disponibilidad de nuevas
modalidades de tratamiento, no ha mejorado
en forma apreciable la supervivencia

DIAGNOSTICO DEL CNCER TEMPRANO

DE ESFAGO
Intenso inters durante los ltimos 25 aos en las zonas
geogrficas de elevada incidencia, propiciando tcnicas
diagnsticas en gran escala
Pronstico excelente despus de tratamiento quirrgico, cuando
es aplicada en poblaciones seleccionadas
Estudio con cepillado para citologa: displasia marcada o
carcinoma (3% eran asintomticos)
Exactitud de diagnstico de cncer es de 95%
En pacientes de alto riesgo: neoplasia temprana en >75%
Evaluacin peridica en pacientes con condiciones premalignas. En caso de displasia marcada o carcinoma, debe
hacerse biopsia endoscpica

DIAGNOSTICO TEMPRANO
NUEVOS MTODOS

CROMOENDOSCOPIA UTILIZANDO LUGOL (CCE) Definir displasia

ENDOSCOPIA ALTA RESOLUCIN CON MAGNIFICACIN (EB);
- Usando azul de metileno y el cristal de violeta
- Patrn velloso, cerebroide y rgido tiene alto valor de prediccin de
metaplasia intestinal

NUEVAS TCNICAS EN EVOLUCIN:

- ESPECTROSCOPIA DE FLUORESCENCIA
- TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA
- ENDOSCOPIA LSER CON FOCAL

CNCER TEMPRANO DE ESFAGO

TRATAMIENTO
RESECCIN MUCOSA ENDOSCPICA (RME) EN CCE
ARGON PLASMA COAGULACIN (APC) Y TERAPIA
FOTODINMICA (PDT) EN ADC
ESTUDIOS RECIENTES SOBRE (EB):
- RADIOFRECUENCIA
- CRIOTERAPIA

PREVENCIN
Es necesario encontrar una modalidad apropiada de
identificar el cncer esofgico en etapas precoces:
Usar tcnicas de deteccin masiva en:
-Pacientes en riesgo de cncer de esfago
-Pacientes mayores de 50 aos
-Alcohlicos o fumadores
Aplicar tcnicas de resecciones precoces; tales como
Strip biopsy; terapia fotodinmica con Lser, o
diseccin endoscpica (Ciruga invasiva mnima)