LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. PUTU YUDHA P.

OLEH : I Gede Made Dwi Arya Pramahata
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. K.
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 76 tahun
Status Marital
: Sudah Menikah
Suku: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Danau Bratan timur 9 J2
No.RM
: 257738
Tgl MRS
: 13 -06-2016
Tgl Pemeriksaan : 15-06-2016

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

Lemas

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama
Riwayat
Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

Pasien datang ke IGD RST dr. Sopraoen dengan

keluhan lemas,lemas sejak 1 hari lalu,lemas
dirasakan ketika bangun tidur dan timbul sejak
mengalamai penurunan nafsu makan sejak 2
hari lalu. Lemas disertai hilang ingatan pada
pasien ketika bangun tidur sore hari. Hingga
pasien melakukan aktivitas diluar kebiasaan dan
kewajaran. Pasien juga lupa dengan namanya
sendiri, anak dan cucunya termasuk lupa dengan
huruf dan angka. Tatapan mata menjadi kosong
semenjak hilang ingatan.

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama
Riwayat
Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

Pasien ketika ditanya hanya senyum-senyum

saja. Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua
kaki, nyeri sejak 1 hari lalu berbarengan dengan
lemasnya, nyeri hingga sulit berjalan, nyeri
meningkat ketika berjalan dan berkurang ketika
berbaring. Pasien juga mengeluh pusing sejak 1
hari lalu. Pusing berputar, meningkat ketika
berjalan dan berkurang ketika istirahat. Tidak
ada keluhan mual , muntah,
demam,pingsan,sesak,batuk. BAK lancar warna
kuning muda, Belum BAB sejak 1 hari lalu

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Pasien tidak pernah mengeluh seperti ini

sebelumnya
Hipertensi (+)
MRS karena Hipertensi Tahun 2012
MRS karena HT Kolesterol Asam urat tahun
2014
DM (-)
Asma (-)

Riwayat Alergi

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

Rutin kontrol ke Poli Jantung RS di bandung

Candesarta 8mg 2 x 1
Netrokaf 3 x 1
Furosemid 1 x 1
ISDN 1 x 1

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
1

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi makanan dan Obat

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
6

Riwayat
Penyakit
keluarga
Keadaan
Psikososial

Dikeluarga tidak ada yang mengeluh seperti ini

HT (+)
DM (+)

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
6

Riwayat Penyakit
keluarga
Keadaan
Psikososial

Pasien Merupaka seorang ibu rumah tangga

tinggal didaerah padat penduduk jauh dari Polusi

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Kesadaran
Tensi
Nadi
Suhu
RR

:
:
:
:
:

Compos Mentis
180/100 mmHg
96 x/m
36,5 C
19 x/m

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Bentuk
Mata
Sklera
Konjunctiva
Telinga/Hidung
Mulut

:
:
:
:
:
:

Bulat
DBN
Ikterus (-/-)
Anemis (-/-)
Dyspneu (-)
Sianosis (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Bendungan vena : Tidak didapatkan

peningkatan
Deviasi Trakea
: Nyeri Telan
:-

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

JANTUNG
Inspeksi
terlihat
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak

: Thrill tidak teraba
: Batas jantung normal
: S1 S2 tunggal reguler

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

PARU
Inspeksi
Palpasi
deviasi
Perkusi
Auskultasi

: Gerak nafas simetris

: Tidak ditemukan
: Sonor
: Vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Hepar : Tidak ditemukan

pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan
pembesaran

STATUS INTERNA SINGKAT

1

Keadaan Umum

Kepala

Leher

Akral Hangat

Oedem

Thoraks

Sianosis (-)
5

Abdomen

Ekstremitas

Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Emosi dan afek

Proses berfikir
Kecerdasan
Pencerapan
Kemauan
Psikomotor
Ingatan

:
:
:
:
:
:
:

Datar
isi : realistik, arus: koheren, waham (-)
Menurun
Halusinasi (-), ilusi (-)
Menurun
Tenang saat Pemeriksaan
Menurun

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
1

Kesadaran

Pembicaraan

Kepala

Muka

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
1

Kesadaran

Pembicaraan

Kepala

Muka

Kualitatif

Compos Mentis

Kuantitatif

3/4/5 (15)

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
1
2

Kesadaran
Pembicaraan

Kepala

Muka

Disartria

Monoton

Scanning

Afasia Motorik

Afasia Sensorik

Afasia Amnestik/Anomik

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
1

Kesadaran

Pembicaraan

Kepala

Muka

Asimetris

Sikap Paksa

Tortikolis

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
1

Kesadaran

Pembicaraan

Kepala

Muka

Mask

Myopatik

Full Moon

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

2
3
4

Rangsangan
Selaput Otak

Kaku Kuduk

Kernig

N. Cranialis

Brudzinski I

Bridzonski II

Brudzinski III

Brudzinski IV

Laseuque Test

Ekstremitas
Badan

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. I (Olfactorius)

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Kanan

Kiri

Hypo/Anosmia

Parosmia

Halusinasi

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. II (Opticus)

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Kanan

Kiri

TDE

TDE

Lapang Pandang

Melihat Warna

Visus

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

N. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata

Simetri
s

Simetris

Pergerakan bola mata

Pupil
Bentuk
Lebar
Reflek Cahaya

DBN

DBN

Bulat
3mm/3mm
+/+

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

N. V
Cabang Motorik
Otot Massester
Otot Temporal
Cabang Sensorik
Refleks Kornea

Kanan

Kiri

TDE
TDE

TDE
TDE

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

N. VII
Waktu diam
Tinggi alis
Sudut mata
Sudut bibir
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Pengecapan depan lidah
Sekresi air mata

Lateralisasi
kiri
Simetris
Simetris

Lateralisasi
kiri
DBN
Lateralisasi
kiri
TDE
TDE

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

N. VIII
Vestibular
Vertigo
Nistagmus ke
Tinitus aureum
Tes kalori
Kochlear
Weber
Rhinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

TDE
TDE
TDE
TDE
TDE

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

N. IX, N. X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara
Kedudukan arcus pharynx
Kedudukan uvula
Pergerakan arcus pharynx/ uvula
Menelan
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
Refleks muntah
Refleks pallatum molle

Biasa
DBN
DBN
DBN
DBN

TDE
TDE

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rangsangan
Selaput Otak

N. XI
Mengangkat bahu

DBN

N. Cranialis

Memalingkan kepala

DBN

Ekstremitas

Badan

N. XII
Kedudukan lidah

Lateralisasi
kiri

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Kanan

Kiri

Ekstremitas atas
Postur tubuh
Kekuatan otot
Tonus otot
Gerak involunter
Rigiditas

Baik
5
Normal
(-)
(-)

Baik
4
Normal
(-)
(-)

Ekstremitas bawah
Postur tubuh
Kekuatan otot
Atrofi otot
Tonus otot
Gerak involunter

Baik
5
Normal
(-)

Baik
4
Normal
(-)

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Motorik

Sensorik

STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

R. Fisiologis

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Kanan

Kiri

BPR

TPR

KPR

APR

STATUS NEUROLOGIK
REFLEK PATOLOGIS

PEMERIKSAAN KHUSUS
1

2
3
4

Rangsangan
Selaput Otak
N. Cranialis
Ekstremitas
Badan

Hof

Bab

Traum

Chad

Op

Gor

Scaf

Gon

St

Ros

MB

STATUS NEUROLOGIK
MOTORIK

PEMERIKSAAN KHUSUS
1

Rangsangan
Selaput Otak

N. Cranialis

Ekstremitas

Badan

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi
Ekstensi
Rotasi

TDE
TDE
TDE

Gerakan dari tubuh

Membungkuk
EkstensI

TDE
TDE

RefleksRefleks
Refleks
Refleks
Refleks

DBN
TDE
TDE
TDE

refleks
dinding abdomen
interscapula
gluteal
anal

STATUS NEUROLOGIK
COLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan Lokal
Skoliosis

Khyposis

Nyeri tekan

STATUS NEUROLOGIK
Koordinasi
Jari tangan jari tangan

DBN

Jari tangan hidung

DBN

Ibu jari kaki jari tangan

TDE

Tumit lutut

TDE

Pronasi supinasi

DBN

STATUS NEUROLOGIK

Station
Romberg test

TDE

Tandem walking

TDE

Berdiri dengan satu kaki

TDE

STATUS NEUROLOGIK

Sistem Vegetatif
Miksi

DBN

Defekasi

DBN

Sekresi keringat

DBN

RESUME
Dari Anamnesa pasien Perempuan 76 Tahun didapatkan
Malaise
Anoreksia
Dimensia
Vertigo
Foot Pain
Riwayat Penyakit
Hipertensi
Kolesterol
Gout arthritis

RESUME
Dari pemeriksaan Fisik didapatkan
Hipertensi Urgency 180/100
Hemiparese Sinistra
N VII : Lateralisasi ke kiri
N XII : Lateralisasi Ke kiri

DIAGNOSA
Diagnosa Klinik
Acute Hemiparese Sinistra Suspect CVA Trombosis
Acute Parese N Facialis sinistra central
Acute Parese N Hipoglosus Sinistra
Hipretensi Urgency
Diagnosa Topikal
Sub Korteks
Diagnosa Etiologi
Acute Stroke

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

CVA Hemoragic

PLANNING
Planning Diagnosa
CT Scan Kepala
Lab Lengkap
Foto Thoraks
EKG

PLANNING
Planning Terapi
Non Medikamentosa
Brain : Head up 30o
Breath
: Oksigen 4lpm
Blood : infus NaCl 0,9% 20tpm
Bone : Mobilisasi ringan, untuk hindari dekubitus
Bowel:
Bladder
:
Fisioterapi
Medikamentosa
Citicolin 2 x 250 mg
B1 2 x 1
CPG 0-1-0
ISDN 10mg 1x1
Candesartan 8mg 1-0-0

TERIMA KASIH