HISTORIA CLINICA

O La historia clnica es un documento mdico-

legal que surge del contacto entre el

profesional de la salud (mdico,
fisioterapeuta, odontlogo, psiclogo,
asistente social, enfermero, kinesilogo,
podlogo) y el paciente donde se recoge la
informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia clnica
es un documento vlido desde el punto de
vista clnico y legal, que recoge informacin
de tipo asistencial, preventivo y social.

O Ficha de identificacin
O Antecedentes Heredofamiliares:
O Antecedentes personales no

patolgicos:
O Hbitos higinicos
O Comidas
O Antecedentes familiares patolgicos
O Desarrollo
O Motricidad
O Conductas durante la primera infancia

O Etapa escolar
O Padecimiento actual
O Conducta y aspecto general
O Atencin y concentracin
O Memoria
O Inteligencia
O Comprensin y orientacin

O Contenido del pensamiento

O Vivencias
O Afectividad
O Juicio
O Relaciones interpersonales
O Actitudes morales y religiosas
O Humor y nimo:
O Intereses y actividades libres
O Reaccin ante situaciones crticas:

Trastorno del espectro

Autista
O Es

un trastorno del desarrollo que aparece en los

primeros 3 aos de la vida yafecta el desarrollo
cerebral normal de las habilidades sociales y de
comunicacin.
O El autismo (del griego auto- 'que acta sobre s
mismo o por s mismo' e -ismos 'proceso patolgico'2 )
es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por
alteracin de la interaccin social, la comunicacin
verbal y no verbal y el comportamiento restringido y
repetitivo. Los padres generalmente notan signos en los
dos primeros aos de vida de su hijo.3 Estos
normalmente se desarrollan gradualmente, pero
algunos nios con autismo alcanzan sus hitos del
desarrollo a un ritmo normal y luego sufren regresin.

Sndrome de Asperger
O El sndrome de Asperger a menudo se considera

una forma de autismo de alto funcionamiento.

Estopuede llevar adificultad para interactuar
socialmente, repetircomportamientos ytorpeza.
O Es un conjunto de problemas mentales y
conductuales que forma parte de los trastornos del
espectro autista. Se encuadra dentro de los
trastornos generalizados del desarrollo. La persona
afectada muestra dificultades en la interaccin
social y en la comunicacin de gravedad variable,
as como actividades e intereses en reas que
suelen ser muy restringidas y en muchos casos
estereotpicas

Discapacidad intelectual.
O Es una afeccin diagnosticada antes

de los 18 aos de edad que incluye

un funcionamiento intelectual
general por debajo del promedio y
una carencia de las destrezas
necesarias para la vida diaria.
O En el pasado, el trmino retardo
mental se usaba para describir esta
afeccin. Este trmino ya no se
utiliza.

O Infecciones (presentes al nacer o que ocurren despus

del nacimiento)
O Anomalas cromosmicas (como el sndrome de Down)
O Ambientales
O Metablicas (por ejemplo, hiperbilirrubinemia, niveles
muy altos de bilirrubina en los bebs)
O Nutricionales (por ejemplo, desnutricin)
O Txicas (exposicin intrauterina al alcohol, la cocana,
las anfetaminas y otras drogas
O Traumatismos (antes y despus del nacimiento)
O Inexplicables (es la categora ms grande y abarca
casos inexplicables de discapacidad intelectual)

Sndrome de Down
O Es un trastorno gentico en el cual una

persona tiene 47cromosomasen lugar

de los 46 usuales.
O En la mayora de los casos, el sndrome
de Down ocurre cuando hay una copia
extra del cromosoma 21. Esta forma de
sndrome de Down se denomina
trisoma 21. El cromosoma extra causa
problemas con la forma como se
desarrolla el cuerpo y el cerebro.

Dislexia
O Es

la dificultad para aprender a leer de forma fluida a

pesar de ser nias y nios inteligentes, con motivacin
y escolarizacin normales. La lectura les cuesta mucho,
es lenta y tienen frecuentes errores como:
O omisiones de letras o silabas (olvidar leer una letra o
slaba)
O sustituciones (leer una letra por otra)
O inversiones (cambiar el orden de las letras o silabas)
O adicciones (aadir letras o silabas)
O unin y fragmentacin de palabras (unir y separar
palabras de forma inadecuada)
O rectificaciones, vacilaciones y saltos de lnea durante la
lectura.

O disgrafa(escritura defectuosa sin

que presente un importante

trastorno neurolgico o intelectual)
O disortografa(errores de la
escritura que afectan a la palabra y
no a su trazado o grafa)
O discalculia(dificultad innata para el
procesamiento de los nmeros, el
clculo aritmtico y la resolucin de
problemas)

THDA
O Es un problema de no ser capaz de

concentrarse, ser hiperactivo, no ser

capaz de controlar el
comportamiento o una combinacin
de stos. Para diagnosticar estos
problemas como trastorno de
hiperactividad con dficit de
atencin (THDA), deben estar por
fuera del rango normal para la edad
y desarrollo del nio.