INTERVEN

CION
REHABILIT
ADORA
EN EL CA
DE
MAMA
MR Liliana
Domingue
z Medrano

INTRODUCCION
0 CA de mama es la forma mas frecuente de

cancer en mujeres comprendiendo mas del

16% de cancer en mujeres
0 Incidencias
FR:

Suceptibilidad genetica
0 Australia: 83 /100,000
Estilo de vida
0 Norte America: 99/100,000
Obesidad
ACo
0 Nueva Zelanda: 92 / 100,000
0 Europa del este: 85/100,000 Terapia de reemplazo
hormonal
Tipo de screening

INTRODUCCION
0 Mortalidad:
0 Australia: 18 muertes por 100,000 mujeres
0 Nueva Zelanda 25/100,000
0 Europa del norte 23/100,000
0 Europa occidental 22/100,000
0 Africa occidental: 20 / 100,000
0 America del sur: 15/100,000
0 En regiones de Asia son menores
0 Supervivencia a 5 aos: de 60% a 80%
0 21% de muerte por CA de mama esta ligado a FR

modificables (inactividad fisica, obesidad, alcoholismo)

Clasificacin
in situ
0 Carcinoma lobulillar

invasor

in situ
0 Carcinoma ductal:

invasor

0 Carcinoma invasivo
0 Carcinoma ductal
0 Carcinoma lobulillar
0 Carcinoma tubular/cribiforme
0 Carcinoma mucinoso
0 Carcinoma papilar
0 Carcinoma metaplsico

70 85 %
79%
10%
6%
2%
1%
-1%

Factores predisponentes
Antecedentes familiares: 20-30%*
0
0
0
0

30%: si la madre o hija tienen cncer

premenopusico unilateral.
40-50%: si es bilateral (por oncogenes heredados).
Entre el 5 y 10% tienen una base hereditaria.
Los genes son autosmicos dominantes

0 Las mutaciones ms frecuentes son las

deleciones de los genes:

- BRCA 1 (cromosoma 17q21): asociado al

riesgo de desarrollar ca de ovario y de prstata

- BRCA 2 (cromosoma 13q21-13): asociado

con ca de mama masculino y de prstata.

0 Los portadores de estas mutaciones tienen
hasta un 4% de desarrollar Ca de mama

 Riesgo

Riesgo

Menarquia precoz

Menopausia precoz

Nulparas

Menopausia
provocada

Primigestas aosas
(despus de 35 aos)
menopausia tarda

Multparas
Primigestas jvenes
Lactancia.

Diagnstico
0 Las tcnicas de cribado son la mamografa y la

exploracin fsica.

-Del 10 al 50% del Ca detectados por mamografa no son

palpables.

0 Se recomienda a partir de los 40 aos una

mamografa anual junto con una exploracin

clnica y una autoexploracin de mama.

0 Las tumoraciones son ms fciles de palpar en

mujeres mayores con mamas grasas que en las ms

jvenes con mamas densas y nodulares.
0 Signos de estados tardos:

1. Zona engrosada entre una nodularidad normal

2. Piel de naranja
3. Retraccin del pezn
4. Erosin cutnea.

Tcnicas de biopsia
0

Cuando se encuentre una tumoracin

mamaria dominante se debe considerar la
presencia de carcinoma y realizar biopsia
para el estudio histolgico.

1. Puncin-aspiracin por agua fina.

(PAAF): tiene alta precisin

diagnstica.

2. Biopsia con aguja gruesa (BAG): consigue ms

tejido para el diagnstico incluyendo el estudio de
los receptores de estrgeno y progesterona y de
Her 2 / new.

3. Biopsia abierta: se hace cuando no se han

hecho el PAAF ni el BAG o si los resultados de
estos son negativos, equvocos o discordantes
con los hallazgos clnicos.
4. Biopsia guiada por tcnica de imagen: son
biopsias de lesiones no palpables.

Tratamiento
0
0
0
0

Multidisciplinario
Intervenciones quirrgicas
Quimioterapia
Radioterapia

Tratamiento
1.

2.

3.

Mastectoma radical: se extirpa toda la mama,

msculos pectorales adyacentes y los ganglios
axilares contiguos de forma consecutiva.
Mastectoma radical modificada: se conserva el
msculo pectoral mayor. Tiene mejores resultados
funcionales y estticos.
Mastectoma total: extirpacin de la mama, pezn y
complejo areolar, sin reseccin de los msculos
subyacentes ni de los ganglios linfticos axilares.

0 4. Radioterapia post mastectoma: mejora el control

local pero no las tasas globales de supervivencia, si

reduce el riesgo de fracaso locorregional en un 20% y
genera un beneficio absoluto de supervivencia del
10%.

Complicaciones
Infeccin de HO
Sepsis
Dolor (dolor postquirrgico, dolor
fantasma,sd dolor
postmastectoma)
Disminucin del
RA
linfedema
Cirugia

Contracturas de
hombro
Plexopatia
braquial inducida
por radiacion
Edema de
extremidad
superior
Dolor de pared
toraxica
Radioterapi

Efectos a corto
plazo
Nauseas,
vomitos,
Estomatitis
Alopecia,
mialgias ,
neuropatias,
Fatiga
Efectos a largo
Quimioterap
iaplazo ( disfuncion
cardiaca y
cognitiva)

Tratamiento rehabilitador
0 Multidisciplinaria:
0 Rehabilitacion fisica
0 Terapia conductual y cognitiva
0 Rehabilitacion vocacional y recreativa
0 Asesoramiento psicologico
0 Protesis y reconstruccion mamaria

0 Linfedema (Incidencia del 10% al 30%) o dolor

post-mastectomia (incidencia del 4% al 27%)

puede dar lugar a dificultad levantamiento, llevar o
alcanzar objetos; debido a la cicatrizacin axilar y
edema en cuello o dolor en el hombro, la movilidad
y el impacto en el autocuidado.
0 Estas discapacidades pueden tener un efecto
acumulativo en el tiempo y la causa una angustia
considerable a los sobrevivientes de cncer y sus
familias, y reducir su calidad de vida (Gordon
2005).
0 La intervencin de rehabilitacin para las mujeres
con cncer de mama incluye todos los perodos de
tiempo, es decir, el perodo postoperatorio
temprano, mientras que pasar por todas las
terapias adyuvantes ya que la definitiva
tratamiento, y las fases finales de la atencin.

LINFEDEMA
Segn la Sociedad Internacional de Linfologa:
El linfedema es un edema con un alto contenido proteico
y de bajo flujo, causado por
una disminucin de la capacidad de transporte del
sistema linftico y
una reduccin de la actividad proteoltica tisular.

0 El linfedema se caracteriza por:

0 Exceso de protenas en el compartimiento intersticial.
0 Aumento del volumen del lquido intersticial.
0 Reacciones inflamatorias crnicas.
0 Proliferacin de tejido fibroso.

FISIOPATOLOGA
Los linfticos son conductos
membranosos encargados de recoger y
conducir la linfa.
Comprende:
Vasos: superficiales y profundos
Ganglios: alrededor de los grandes
vasos.

FISIOPATOLOGA
Arterial: 100% filtracin
Venosa: 90% reabsorcin
10% (2-2,4lt): LINFA
Linfa: protenas, agua
vasos

colectores

Presin normal: 0mmHg-negativo

FISIOPATOLOGA
0 Llenado de los linfticos:
0 Cierre y apertura de las uniones

interendoteliales

0 Diferencia de presin entre el medio

intersticial y endolinfatico.

0 Contracciones musculares y

arteriales vecinas.

0 La unidad canalicular del sistema

linftico, denominado linfangin, es el

segmento vascular entre dos pares de
vlvulas.

0 La circulacin de la linfa se produce

por la contraccin de las unidades

FISIOPATOLOGA
EDEMA
aumento de la filtracin
capilar

aumento de la presin
hidrosttica
disminucin de la presin del
tejido
aumento de la permeabilidad de
la membrana capilar.

disminucin de la reabsorcin
del fluido intersticial

disminucin de la presin
onctica plasmtica
aumento de la presin
onctica del fluido tisular
obstruccin linftica.

FISIOPATOLOGA
Capacidad transporte linftico
(80%)
Dilatacin de vasos

Mayor fluido intersticial

Incompetencia valvular

Estancamiento
Presin onctica

Reaccin inflamatoria

Mayor acmulo de
agua intersticio

Fibrosis pared
Trombos en lumen

Inversin del flujo

Obliteracin

DIAGNSTICO
0 Clnico: 90%
0 Medidas:
0 Circunferencia
0 Volumtrica
0 Imgenes: infrecuentemente

requeridos.

MANIFESTACIONES
CLNICAS
0 Aumento de tamao.
0 Dolor.
0 Parestesias.
0 Sensacin de peso.
0 Disminucin de fuerzas.
0 Disminucin de la movilidad.
0 Alteraciones cutneas
0 Cambios con la gravedad.
0 Signos de infeccin.
0 Signos de inflamacin de los

vasos linfticos y tejidos

adyacentes (LINFANGITIS).

Tratamiento
0 El tratamiento de Rehabilitacin acta

en dos etapas diferentes:

0Rehabilitacin precoz o Prevencin.
0Rehabilitacin del Linfedema.

Rehabilitacin precoz
0 INICIO: ptimo en primeras 24 h. a 72 h. de

la ciruga.
OBJETIVOS:
0 Prevenir o corregir actitudes viciosas.
0 Evitar retracciones cicatriciales.
0 Mantener o favorecer amplitudes articulares.
0 Prevenir el Linfedema.

Medidas de rehabilitacin
0 Tratamiento postural de extremidad superior

homolateral a la intervencin, en posicin

funcional y elevacin.
0 Cinesiterapia bajo dos vertientes:
0 Respiratoria por medio de ejercicios abdmino-

diafragmtico.
0 Especfica, tanto de raquis cervical, cintura
troncoescapular como de extremidad superior.

0 Ser adaptada al estado cicatricial, sistemas de

aspiracin y/o patologas sobreaadidas.

0 Actividades de la vida diaria (AVD), iniciadas

desde el comienzo en lo referente a aseo,

comida etc.
0 Prevencin, consiste en el apartado ms
importante. Engloba el aprendizaje de dos
aspectos fundamentales:
0 Normas de prevencin del Linfedema en
relacin a actividades laborales, de
alimentacin, vestido, casa, cuidados
personales, deportes, jardn y normas mdicas.
0 Autodrenaje de la extremidad y tronco en
relacin a direccin de la corriente linftica,
existencia de cuadrantes y diferentes
conexiones entre los mismos

0 DURACIN: adaptada al tiempo de hospitalizacin.

Con seguimiento de por vida de forma domiciliaria.

0 CONTROLES: ambulatoria. El 1 en un plazo mximo
de 15 das del alta hospitalaria
0 Si se objetiva:

a) Recuperacin completa. Seguimiento de pautas

en el domicilio y control mensual en caso de terapias
complementarias de quimioterapia y/o radioterapia
hasta su finalizacin. Posteriormente bi o trimestrales
hasta tercer ao y bianuales posteriormente.
b) Recuperacin incompleta o existencia de
complicaciones. Se establece el tratamiento
rehabilitador bien en el domicilio o en el propio Servicio
hasta la completa recuperacin.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE
LINFEDEMA

Segn el momento de aparicin post-ciruga de mama:

Inmediato: antes de los 2 meses.
Precoz: entre los 2 y los 6 meses.
Tardo: ms tarde de los 6 meses.

COMPLICACIONES DEL
LINFEDEMA
DERMATOLGICAS
0 Linfangitis
0 Erisipela
0 Fibrosis/esclerosis
0 Linfangiosarcoma
0 Dermatitis aguda relacionada al linfedema
PATOLOGA DEL HOMBRO
0 Plexopata
0 Capsulitis adhesiva y lesin de partes blandas
DOLOR NEUROPATICO

MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL Y

CUIDADOS

MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL Y

CUIDADOS

CINESITERAPIA
0 Ejercicios respiratorios:

- Torcicos
- Diafragmticos
0 Cinesiterapia para el linfedema
0 Ejercicios para el miembro superior
0 Ejercicios para el miembro inferior

EJERCICIO
LA ACTIVIDAD FISICA
MODERADA ES
IMPRESCINDIBLE PARA
ACTIVAR LA CIRCULACION
LINFATICA

DRENAJE LINFTICO MANUAL

0 En superficie de piel
0 Sigue
anatoma

linfticos
0 Lento, indoloro y con
escasa presin
0 Su principio de accin
se
basa
en
la
eliminacin de lquido
intersticial y de la linfa
acumulada,
sin
aumentar la filtracin
de
los
capilares

CONTRAINDICACIONES DEL
DLM
1. Flebitis o trombosis de subclavia.
2. Insuficiencia cardiaca (riesgo de la carga
3.
4.
5.
6.
7.

cardiaca)
Infecciones agudas (riesgo de propagacin
linftica de la infeccin)
Neoplasias activas
Hipertiroidismo (evitar manipulaciones sobre
el tiroides)
Asma activo o <2 meses tras ultimo brote.
Anexitis, dismenorrea, embarazo y, en
general,
en
cualquier
proceso
lgico
abdominal se debe evitar el DLM abdominal.

MTODOS DE COMPRESIN
EXTERNA
0 Vendajes de baja

elasticidad/multicapa
segn mtodo Leduc:
- Facilita la circulacin
linftica, presin tisular,
disminuye la fi ltracin al
espacio intersticial y
protege al tejido de
lesiones trfi cas.
0 Prendas de contencin
elstica a medida.

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA A MEDIDA

En funcin del estadio del edema, se indicar la prenda de

distinta compresin
Clase
Clase
Clase
Clase

I
II
III
IV

20-30 mmHg para edemas leves.

30-40 mmHg para edemas moderados.
40-50 mmHg para edemas marcados.
>50 mmHg para edemas severos.

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA A MEDIDA
0 En

la Reunin Cientfica de las Sociedades

Cntabra y Asturiana de MFyR celebrada en
Santander- 2006, se seal que las medias de clase
I no seran de gran utilidad por la escasa presin
que ejercen, y recomendaron el uso de las
clases II, III y IV.

0 Para Miquel y Vzquez, en los miembros superiores

se indican manguitos clase I o II, mientras que los

III y IV se prescriben en los inferiores.
0 Segn recomienda la SERMEF, los manguitos
indicados deben ejercer presiones entre 30 y 50
mmHg2.
0 Otros autores combinan el vendaje con la manga.
Por ejemplo, aplicando el vendaje multicapas las 2
primeras semanas y la contencin con manga a

CONTRAINDICACIONES DE
PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA A MEDIDA
1. Infecciones
2. Abscesos
3. Insuficiencia cardiaca
descompensada
4. Fallo renal.

Movilidad articular
0 Restaurar de forma precoz el RA
0 RA funcional de 1 a 3 meses despues

de la cirugia
0 FT: ejercicios pasivos y activos en todo
el RA desde que se hace el diagnostico
0 En pacientes con reconstruccion
mamaria con implante, iniciar
ejercicios a la 4 semana post-implante

Tratamiento del dolor

0 Tipo:
0 Agudo: nociceptivo, asociado a limitacin de

movilidad en region mamaria, axilar y hombro con

leve edema en pared toraxica
0 Tto: analgesicos y cinesiterapia
0 Cronico: nociceptivo y neuropatico localizado en zon
de HO, pared toraxica, supraclavicular, hombro y
brazo; con interferencias en AVD.
0 Tto: analgesicos y neuromoduladores y orientado a
patologia causante
0 TENS en modalidad analgesica podria utilizarse

OTRAS TERAPIAS FSICAS (LSER,

MICROONDAS, ULTRASONIDO, TENS,
HIDROTERAPIA)
Se observan resultados contradictorios segn

el estudio realizado y, si bien algunos

mencionan una mejora con el tratamiento con
lser, no han podido demostrar que tal mejora
sea cierta.
Por nuestra parte, no consideramos
indicada ninguna terapia fsica al margen
de la TFC en el tratamiento del linfedema.

LA FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA ASOCIADO A MASTECTOMA Del texto: Maribel

Rocha Ortiz, Elena Benito Gonzlez.Abril, 2005.http://www.uax.es/publicaciones/archivos/CCSREV05_004.pdf

Gracias