HISTORIA CLNICA

ORIENTADA AL PROBLEMA

HNAAA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Registro Mdico Orientado al Problema

INTRODUCCIN

LA HISTORIA CLNICA, es un documento

que registra la EXPERIENCIA MDICA CON
EL PACIENTE y representa un
INSTRUMENTO IMPRESCINDIBLE para el
cuidado actual o futuro, que requiere de un
sistema de registro y anlisis que rena la
informacin para anlisis posteriores
dentro de un contexto mdico legal

Registro Mdico Orientado al Problema

La progresiva complejidad en la gestin

de servicios de salud y los avances en
la
informtica
exigen
que
la
implantacin de los nuevos modelos de
atencin y gestin se apoyen en
sistemas documentales de informacin
y registros que permitan un monitoreo
y
evaluacin
dinmicos
de
las
actividades de salud utilizando los
datos obtenidos de la prctica clnica

Registro Mdico Orientado al Problema

La principal funcin de la H .CX es la

asistencial.
Permite una atencin continuada del
paciente
por
las
distintas
especialidades.
Otras
funciones:
La
Docencia;
Investigacin
y
Epidemiologa;
Evaluacin de la calidad de atencin.
Mdico Legal.

Caractersticas
1.- Los datos son organizados en problemas.
2.- Permite ser evaluada de acuerdo a su
estructura.
3.- Estudio general: Conocimiento personal,
social y econmico.
4.- Identifica, lista y numera todos los
problemas del paciente y luego se
estructura toda la informacin alrededor de
los mismos.

LA HISTORIA CLNICA, DEBE SER

ELABORADA
CON
RIGUROSIDAD,
RELATANDO DETALLES NECESARIOS Y
SUFICIENTES
PARA
UN
BUEN
DIAGNSTICO
Y
UNA
ACERTADA
TERAPUTICA.

Registro Mdico Orientado al Problema

La evaluacin integral de la calidad

cientfica del trabajo profesional
requiere una redefinicin conceptual e
instrumental de la Historia Clnica nica
hacia el Manejo del Registro Mdico
Orientado por Problemas (MRMOP)
cuyos pilares fundamentales son:
1.
1.Base
Base de
de datos
datos
2.
2.Lista
Lista de
de problemas
problemas
3.
3. Hiptesis
Hiptesis
4.
4. Planes
Planes
5.
5. Notas
Notas de
de evolucin
evolucin

Registro Mdico Orientado al Problema

MANEJO DEL REGISTRO MDICO

ORIENTADO POR PROBLEMAS

El expediente nico para la historia clnica

es el documento en el que se registra la
historia de salud de una persona y los
conocimientos cientficos y la experiencia
del equipo de salud.
Los formularios del expediente varan
segn el servicio donde se lo aplique o del
nivel de atencin.

Registro Mdico Orientado al Problema

La Historia Clnica Orientada por

Problemas propuesta por Lawrence
Weed, en 1964, tambin conocida como
Mtodo de Weed, es una metodologa
innovadora, sistemtica y ordenada de la
informacin, que rebasa el mbito de la
historia clnica tradicional.

Registro Mdico Orientado al Problema

IMPORTANCIA

Asegurar estndares de calidad en la atencin

Mejorar la precisin diagnstica
Regular el uso de exmenes complementarios
Racionalizar los tratamientos de manera eficaz
Favorecer la investigacin y la docencia
Incorporar a otros profesionales de la salud en el
seguimiento y control del paciente.
Disminuir la morbimortalidad
Evitar el subregistro de enfermedades
Mejorar la relacin costo-beneficio
Optimizar los recursos humanos y materiales
existentes en las unidades de salud
Mejorar la calidad de atencin

Registro Mdico Orientado al

Problema

En
En definitiva
definitiva RMOP
RMOP es
es el
el
resultado
resultado de
de un
un registro
registro de
de
informacin
informacin compilado
compilado para
para un
un
anlisis
anlisis posterior,
posterior,que
que ha
ha sido
sido
probado
probado por
por universidades
universidades yy
centros
centros asistenciales
asistenciales de
de todo
todo el
el
mundo.
mundo.

Fases del
del Manejo
Manejo del
del RMOP
RMOP
Fases
FASE II
FASE

1. Recoleccin
Recoleccin yy registro
registro de
de la
la
1.
informacin:
informacin:
1.1. Base
Base de
de datos
datos
1.1.
1.2. Lista
Lista inicial
inicial de
de problemas
problemas
1.2.

FASE II
II
FASE
2. Anlisis
Anlisis
2.
2.1. Lista
Lista complementaria
complementaria de
de problemas
problemas
2.1.
2.2. Hiptesis
Hiptesis
2.2.
2.3. Planes
Planes
2.3.
2.4. Notas
Notas de
de evolucin
evolucin
2.4.
FASE III
III
FASE
3. Sntesis
Sntesis
3.
3.1. Lista
Lista condensada
condensada de
de diagnsticos
diagnsticos yy
3.1.
manejo
manejo
3.2. Informe
Informe mdico
mdico final
final (Epicrisis)
(Epicrisis)
3.2.

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE I
1. Recoleccin de la informacin para
formar la base de datos

Weed, cre el concepto de base de datos en

respuesta al siguiente cuestionamiento:
Qu informacin exacta puede descubrirse
en forma ms productiva para beneficio del
paciente que recibe atencin mdica?
La
informacin
exacta
significa
una
anamnesis y un examen fsico completo y
debidamente registrado

Registro Mdico Orientado al Problema

Base de Datos del RMOP

1. Datos de filiacin
2. Motivo de consulta o ingreso
3. Perfil del paciente (hbitos, factores epidemiolgicos
de riesgo, personalidad, situacin sociofamiliar, etc.)
4. Antecedentes familiares y personales relevantes
5. Historia del problema actual
6. Anamnesis por aparatos o sistemas
7. Exploracin fsica
8. Datos complementarios disponibles

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE II
2. Anlisis
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboracin correcta de un
listado de los problemas extrados de la
Base de Datos, que van a ser los que
requieran la atencin continua del mdico
o de otros miembros del equipo sanitario.

QU ES UN PROBLEMA?

"Problema es todo aquello que requiera

diagnstico, manejo posterior, o interfiera
con la calidad de vida, de acuerdo con la
percepcin del paciente " (Weed, 1966)
y la de (Rakel, 1995).quien adapt la HCOP
para su uso en el consultorio y consign
que "Es problema cualquier tem fisiolgico,
patolgico, psicolgico o social que sea de
inters para el mdico o el paciente "

Registro Mdico Orientado al ProblemaLista

de
Problemas

Deber consignar los problemas de

cualquier tipo:
Psicolgicos, sociales
Factores de riesgo
Sntomas, signos
Hallazgos de pruebas complementarias
de laboratorio o imagen
Situaciones potencialmente peligrosas
(tratamientos, alergias, etc.)

Registro Mdico Orientado al ProblemaLista

de
Problemas

Partiendo del nivel ms elemental (como

sntomas o signos) y/o
Agrupados como sndromes
Sustituidos por un diagnstico etiolgico
cuando ste haya sido confirmado.
En ningn caso, debe considerarse como
una lista de diagnstico diferencial o de
posibilidades que expliquen el cuadro
clnico del paciente

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

Su correcta elaboracin exige ciertos

requisitos:
1) Debera contener siempre la edad y el
sexo del paciente en mencin, siempre
como un parmetro de referencia y
anlisis.
2) El listado de problemas deber ser
completo y extrado imprescindiblemente
de una adecuada base de datos.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas
3) Cada problema deber ser consignado
con su respectivo nmero, que permita su
identificacin a travs del RMOP en su
anlisis inicial y en las notas de evolucin.
4) Cada problema tendr su fecha de
aparicin o deteccin, lo ms precisa
posible
5) Los problemas debern ser ordenados, de
manera secuencial por cronologa
(antecedentes, hbitos, factores de riesgo,
sntomas, signos y exmenes
complementarios, en ese orden).

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

6) Cada problema deber registrarse en forma

concreta y resumida (no se trata de trasladar
la enfermedad actual a la lista de problemas).
7) Se acepta asociar problemas cuya causalidad
y explicacin fisiopatolgica sea la misma,
ejemplo: nusea-vmito o escalofro-fiebre,
etc.
8) Cada problema deber consignarse en la lista
usando terminologa semiolgica y mdica,
ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza .

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

9) Cada problema deber constar en la forma ms

definida posible, ejemplo: ser mejor
epigastralgia, que dolor abdominal y mejor an
ardor epigstrico, pues se est delimitando en
dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal.
10) Se debern diferenciar los problemas activos de
los problemas pasivos, lo cual permitir priorizar
aquellos problemas que requieren atencin y
anlisis inmediatos. La catalogacin se la hace
con las letras A y P. Se excluyen los antecedentes
familiares.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

La lista de problemas es por esencia

misma, DINMICA.

Puede estar sujeta a correccin, cuando no se confirman

los problemas o estn mal consignados.
La aparicin de nuevos sntomas o signos, de resultados
anormales de laboratorio o imagen y la conclusin de
diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se
constituyen sucesivamente en nuevos problemas, que se
registrarn secuencialmente en la misma
(complementacin de la lista de problemas).

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

Su correcta implementacin exige una

permanente actitud crtica ante su elaboracin y
una estrecha supervisin por un sistema
asistencial y docente.
La lista de problemas debe estar situada al

principio de la historia y sirve como un

resumen valioso y actualizado, como un
ndice de estudio y lista de cotejo de
justificacin o exclusin de posibles
diagnsticos, que permite al mdico

responsable y al estudiante un enfoque completo

del paciente o del caso problema y a otros
profesionales el acceso rpido y sin prejuicios a
la informacin.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista

de
Problemas

La lista de problemas deber ser

completada continuamente
Finalmente, cerrada o resuelta una vez
que todos los problemas hayan sido
explicados a travs de uno o varios
diagnsticos, que pasaran ese momento
a constituirse en los problemas finales y a
futuro en antecedentes.
Esto, facilitar su seguimiento posterior
en consulta ambulatoria o en una nueva
internacin hospitalaria

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

FASE II
2. Anlisis
2.2. Hiptesis

En el planteamiento original de Weed

este paso est implcito, pero debe estar
francamente explicitado y consignado en
las hojas de evolucin y prescripciones
mdicas.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

Con fines acadmicos, la sntesis y la

integracin de los problemas permiten
mediante anlisis probabilstico la formulacin
de una o, mejor an, varias hiptesis. Este
paso tambin exige el cumplimiento de ciertos
requisitos:
1. Deberan ser lo ms amplias posibles (la
hiptesis nica no es aconsejable).
2. En lo posible, se debera partir de una hiptesis
general marco seguidas de las ms
especficas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto Sndrome de Mallory-Weiss

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

3. Procurar guardar una lgica

correlacin y concatenacin causaefecto, ejemplo: Disentera por
Entamoeba histolytica, proceso primario
a secundario, ejemplo: Doble lesin
mitral secundaria a Fiebre reumtica, y
enfermedad-complicacin, ejemplo:
Neumona complicada con Empiema.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

4. Toda hiptesis debe estar justificada

sobre la base de un anlisis lgico,
sustentado en el estudio y
conocimiento, utilizando la base de datos
disponible del caso, cotejado con la lista de
problemas
Con la realizacin de este ejercicio es
posible apreciar la influencia que un
problema puede tener sobre otro y, a veces,
de inicio llegar a una clara comprensin de
la enfermedad del paciente.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

5. La experiencia adquirida con el uso

de la lista de problemas y el
planteamiento de hiptesis le
exigir recordar que cualquier tem
no resuelto debe obligarlo a
detenerse y pensar para
preguntarse si los problemas tienen
o no relacin entre s.

NO ES PROBLEMA

Cuando se consigna en la historia un problema

esto debe hacerse segn el mximo grado de
certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto
NO es problema:
Un trmino vago o no concreto: hemopata,
proceso respiratorio
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable: probable
hepatitis

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptes
is

La
La lista
lista de
de problemas,
problemas,
necesariamente
necesariamente obliga
obliga al
al mdico,
mdico,
estudiante
estudiante yy al
al equipo
equipo de
de salud
salud aa
percibir
percibir al
al paciente
paciente como
como un
un todo
todo yy
aa construir
construir la
la hiptesis
hiptesis basada
basada en
en la
la
totalidad
totalidad de
de los
los problemas.
problemas.

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE II
2. Anlisis
2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y
educacionales
Elemento esencial para la confirmacinexclusin de las respectivas hiptesis. Los
mismos debern ser consignados en forma
separada para cada una de las hiptesis.
Dichos planes pueden incluir:
Procedimientos diagnsticos,
Medidas teraputicas
Educacionales.

Registro Mdico Orientado al ProblemaPlan

Diagnstico

Planes diagnsticos

Si el problema est aclarado es muy

poco lo que se debe hacer para llegar al
diagnstico. Si las hiptesis no estn
confirmadas es conveniente hacer una
lista de estudios consignando y
priorizando la investigacin que se va a
efectuar para cada posibilidad.

Registro Mdico Orientado al ProblemaPlan

Diagnstico
Este ejercicio obliga el empleo razonado
de las tcnicas o pruebas diagnsticas
evitando su realizacin indiscriminada o
en serie.

Seleccionar las pruebas diagnsticas ms

apropiadas tomando en cuenta adems
la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo de cada prueba en funcin de
la patologa.
No existe nada ms costoso e
improductivo que la realizacin de
pruebas de rutina.

Registro Mdico Orientado al ProblemaPlan

Teraputico

Planes teraputicos.
Es preciso determinar cul es el
tratamiento necesario en ese
momento. A las rdenes iniciales
seguirn otras de acuerdo con la
evolucin de los problemas.
Aun sin un diagnstico final definido
existen medidas teraputicas temporales
o sintomticas universalmente aceptadas
que deben indicarse

Registro Mdico Orientado al ProblemaPlan

Teraputico

En el caso de pacientes hospitalizados que

pueden requerir tratamientos complejos, las
indicaciones o instrucciones de diagnstico y
tratamiento deben estar redactadas de forma
clara y ordenada y cubrir todos los aspectos de
atencin al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para
evitar errores u omisiones, para lo cual se
plantea:
1. Prescripciones generales
2. Prescripciones de frmacos e insumos
mdicos
3. Procedimientos especficos
4. Recomendaciones para cada caso

Registro Mdico Orientado al ProblemaPlan

Educacional
Planes educacionales
Que incluyen los derechos y deberes de los
pacientes y sus familiares, durante todo el
proceso desde su primera consulta hasta el
ingreso o alta. En ellos, se indicar si se
advirti al paciente acerca del riesgo de
algn procedimiento y si se le explic por
qu y para qu se realiz el mismo
(Consentimiento Informado)
Adems, al momento del alta se deben
incluir las indicaciones educativas y
preventivas que reforzarn el tratamiento.

Notas
Registro Mdico Orientado al Problema

de
Evolucin

FASE II
2. Anlisis

2.4. Notas de Evolucin

Su objetivo es reflejar la evolucin de la

enfermedad, durante el ingreso o en
sucesivas revisiones ambulatorias, con
especial inters en la aparicin de
complicaciones o nuevos datos y su
interpretacin, la respuesta teraputica y
la necesidad de pruebas diagnsticas
adicionales.

Notas
Registro Mdico Orientado al Problema

de
Evolucin

Resulta muy til seguir un modelo propuesto que

ha sido consignado con las siglas SOAP y que
permite el registro sistemtico y ordenado de la
informacin:
informacin
(S) subjetivo:
subjetivo referido a los sntomas
manifestados por el paciente durante su
evaluacin o la variabilidad de los mismos;
(O) objetivo:
objetivo referido a los signos que se
evidencia al examinar al paciente;
(A) anlisis:
anlisis referido al anlisis lgico de la nueva
informacin en el contexto de la previa, con una
finalidad diagnstica y pronostica; y,
(P) planes:
planes como corolario dinmico y lgico en las
tres esferas previamente comentadas.

Notas
Registro Mdico Orientado al Problema

de
Evolucin

Es recomendable realizar esto, con cierta

periodicidad, una especie de resumen o
valoracin global de la situacin del
enfermo y de los planes diagnsticos,
teraputicos
y
educacionales.
Esto
depender en cada caso, de la gravedad
o de la relevancia de la nueva
informacin y se elaborarn cuantas
veces sean necesarias.

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE III
3. Sntesis

Sntes
is

3.1. Lista condensada de diagnsticos y

manejo

Se constituye en un complemento necesario de la

Lista de Problemas, que solo consigna los
problemas y los diagnsticos, las explicaciones o
resoluciones de los mismos, pero no como se
manejaron. Evita tener que revisar mltiples
notas de evolucin e indicaciones mdicas de
fechas distintas donde estara dispersa esta
informacin.

Registro Mdico Orientado al Problema

Sntes
is

FASE III
3. Sntesis
3.2. Epicrisis, referencia y
contrarreferencia
Epicrisis: Constituye el resumen condensado de la
evaluacin del paciente, que refleja los antecedentes y
factores de riesgo, un cuadro clnico condensado, los
diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento
recibido, el plan de manejo, su control a futuro y las
medidas educativas as como preventivas.

Registro Mdico Orientado al Problema

Sntes
is

La referencia y contra-referencia
Facilita en forma breve y resumida el
conocer de manera secuencial en el
tiempo
todos
los
diagnsticos
confirmados de un paciente con su
respectivo
cdigo
de
asignacin
internacional (CIE) y el tratamiento
respectivo recibido, informacin muy til
cuando el paciente es valorado luego de
algn tiempo, por otros actores y en
otros centros asistenciales.