LA INFECCIN

PUERPERAL

HOSPITAL V. I. LENIN
MAYO 2005

Dr. FELIPE S. GUILLN

DEFINICIONE
fenmeno
microbiano caracterizado por
S
inflamatoria
ante
la
presencia

Infeccin:
reaccin
microorganismos o
normalmente estril.

ante

la

invasin

de

un

una
de
tejido

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.

Sndrome de Reaccin Inflamatoria Generalizada (SRIS):
reaccin inflamatoria sistmica a una gran variedad de
agravios clnicos intensos. La respuesta se manifiesta por
dos o ms de las situaciones siguientes:
Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria ms de 20 resp/min o PaCo 2 < 32
mm Hg
Leucocitos > 12 x 10 9 o menor de 4 x 10 9

DEFINICIONE
S
respuesta sistmica a la

Sepsis:
infeccin, la
respuesta se manifiesta por dos o ms de lso
siguientes atributos como resultado de infeccin
Temperatura

mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria ms de 20 resp/min o PaCo 2 < 32 mm Hg
Leucocitos

> 12 x 109 o menor de 4 x 109

Sepsis Grave: sepsis acompaada de disfuncin

orgnica, hipoperfusin o hipotensin, en ocasiones,
tambin incluye acidosis lctica, oliguria o
alteraciones mentales agudas

DEFINICIONES
Shock Sptico: sepsis con hipotensin, pese a la
administracin
adecuada
de
lquidos,
acompaada de anormalidades de la perfusin
como acidosis lctica, oliguria o alteraciones
mentales agudas.
Hipotensin: Presin arterial sistlica menor de
90 mm Hg.
Insuficiencia de mltiples sistemas de rganos:
Alteracin orgnica en un paciente grave que
impide mantener la homeostasis sin acciones
especficas.

Infeccin portada en la sangre

Otros
Bacteriemia
Traumatis
mos

INFECCIN

Fungemia

SEPSIS

Parasitemia

SIRS
Quem
adura
s

Viremia
Otras

Pancre
atitis

INFECCIN PUERPERAL
Concepto:
Es la invasin de los rganos genitales
por
microorganismos
patgenos
u
oportunistas que penetran a travs de las
soluciones
de
continuidad
que
se
producen a lo largo de la luz del canal
genital, o que los grmenes fueron
llevados al interior de los rganos
genitales por la manipulacin, situacin
que se ve favorecida por los cambios
locales y generales que ocurren en este
evento.

 Por qu se infecta una

purpera?

Infeccin exgena: los grmenes llegan a la

paciente desde el exterior, principalmente por
las manos del personal que la manipula, son
llamados nosocomiales. Para que se produzca
se precisa de dos requisitos:
1.Defensas inmunitarias de la paciente daadas.
2.Volumen del inculo, que si resulta mayor de
lo que las defensas pueden aniquilar se
producir infeccin. Estos grmenes son
generalmente virulentos y daarn al paciente
sensiblemente, pueden evolucionar al SIRS,
sepsis o shock.

 Por qu se infecta una

purpera?
Infeccin endgena: es producida por
grmenes oportunistas de la flora
indgena, que son en su mayora
indolentes, por lo que la evolucin es
ms favorable. Esta infeccin puede
evolucionar hacia la gravedad, en
pacientes con defensas inmunolgicas
deprimidas, anmicas y malnutridas
severas

El Dr. Jorge Pelez, comenta que el embarazo representa un

estado de alteracin de la funcin inmunitaria, la gestante es ms
susceptible a los efectos dainos de las endotoxinas, en todo esto
pudiera desempear un papel, entre otros, el hecho de que la
inmunidad mediada por clulas est deprimida en la embarazada,
existe depresin de la actividad de linfocitos T auxiliares e
hiperactividad de los linfocitos Y supresores y linfocitos B.
Este concepto procedente de dcadas pasadas no se acepta hoy
da, se sabe que hay alteraciones inmunitarias relacionadas con
el injerto pero no con las defensas, la purpera no es
inmunodeprimida, no es neutropnica, no est en desventaja con
respecto a las infecciones . Lo que sucede es que el evento del
parto puede devenir un intenso trauma con importantes lesiones,
heridas y hematomas, mas el sangramiento que a veces es
grande y peor cuando ocurre en pacientes con Hb baja, de esta
forma una inoculacin bacteriana exgena o penetracin de
oportunista de la flora indgena puede producir una importante
infeccin puerperal.
En la prctica clnica la mayora de las pacientes soportan bien
estos traumatismos y no requeriran ms que una alimentacin
adecuada. En estos tiempos el parto institucional ha ganado gran
calidad, al elevar el nivel cientfico y tenico de los profesionales
a cargo de la asistencia de los mismos. La atencin adecuada del
embarazo, es otro de los factores que han mejorado esta
tolerancia.

GRUPO

FLORA NORMAL VAGINAL EDAD

REPRODUCTIVA
MICROORGANISMO

Prevalencia tpica

Lactobacilos

45 - 88 %

Difteroides

14 72 %

Gardnerellas vaginales

2 58 %

Stafiloccocos epidermidis

34 92 %

S. Aureus

1 32 %

Streptoccocos del grupo B

6 22%

Streptoccocos del grupo D

32 36 %

Streptoccocos No hemolticos no grupo D

14 33 %

Streptoccocos hemolticos no grupo D

17 36 %

E. Coli

20 28 %

Otros, incluyendo proteus, klebsiella, enterobacter

2 10 %

Mycoplasma hominis

0 - 22 %

Uraeplasma urealiticum

0 58 %

Aerobios

Bacilos gram positivos

Coccos gram positivos

Bacilos gram negativos

Molicutes

Levaduras

15 30 %

Anaerobios
Bacilos gram positivos

Coccos gram positivos

Bacilos gram negativos

Coccos gram negativos

Lactobacilos

10 - 43 %

Eubacterias

0 -7%

Bifidobacterias

8 - 10 %

Propionebacterias

2 -5%

Clostridiums

4 - 17 %

Peptococcos

76 %

Peptoestrectococcos

56 %

Gaffkya anaerobia

5 -31 %

Bacteriodes vivius

34 %

Bacteriodes melaninognicus

18 %

Bacteroides frgiles

0 - 13 %

fusobacterias

7 -19 %
2 27 %

FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN

EL DESARROLLO DE INFECCIN POST
PARTO
Nivel socioeconmica bajo:

I.

Nutricin insuficiente
Anemia ferropnica
Disminucin d ela resistencia del husped

Parto vaginal

II.

Parto traumtico (Instrumentaciones difciles)

Hematona paravaginal
Retencin de tejido placentario
Torundas u otros cuerpos extraos.

Cesrea

III.

Anmiorrexis durante ms de 24 horas

Parto prolongado
Aumento de la manipulacin intrauterina
Excesivo nmero de exploraciones plvicas
Infeccin vaginal previa no tratada

Otros

IV.

Bacteriuria asintomtica, otras infecciones extragenitales no tratadas.

Violaciones de normas higinicoo sanitarias
Uso de procederes invasivos en el periparto

ACTITUDES EN LA PRCTICA MDICA QUE

AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIN
PUERPERAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.

No retirar a las pacientes con corioamnionitis, endometritis post parto

o abscesos post quirrgico de las plantas abiertas.
Permitir que mdicos y enfermera asistan a pacientes infectadas y no
infectadas de forma aleatoria.
Falta de lavado de manos por parte de mdicos y enfermeras antes de
pasar de un pacientes a otro.
Manipulacin de heridas o cambio de apsitos sin guantes o
instrumental.
Circulacin de mdicos entre reas sin y con pacientes infectados.
Empleo de baeras tanto para infectadas como para no infectadas.
Exploraciones vaginales intraparto, sin lavado exhaustivo de manos,
sin desinfeccin de vulva y sin separar los labios antes del examen.
No aislar al piel con paos estriles en el transcurso de la cesrea.
No reservar un quirfano para la ciruga de pacientes infectados.
No cambio de guantes luego de la extraccin fetal durante la cesrea
(la mano que levanta la cabeza de la pelvis queda intensamente
infectada por microorganismos del segmento inferior y de la regin
superior de la vagina).
Exploraciones vaginales frecuentes e innecesarias durante la
dilatacin.
Estada preoperatoria mayores de dos das

PROFILAXIS DE LA INFECCIN
PUERPERAL

RELACIONADO CON EL RIESGO GENERAL DE

INFECCIN

I.

Tratamiento adecuado de la anemia.

Atender estado nutricional de la gestante
Atencin prenatal ptima.
Proscribir el coito en el ltimo mes.
Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales.
Eliminar focos spticos extragenitales.
Evitar y trata la constipacin.
Deambulacin precoz en el puerperio.
Charlas educativas.
Dar a conocer alas purperas al egreso los sntomas y
signos de la infeccin puerperal y recomendarle que
acuda los antes posible a su mdico.
Mantener la poltica de alta precoz de la purpera.

PROFILAXIS DE LA INFECCIN
PUERPERAL
RELACIONADO CON EL PARTO

I.

Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y

antisepsia.
Cumplir las normas de asistencia al parto.
Evitar la deshidratacin.
Disminuir las manipulaciones intravaginales a las
estrictamente necesarias sobretodo a las RPM
(debiera regularse el TV por el jefe de la guardia).
Evitar las heridas del tracto genital y de ocurrir
suturarlas correctamente. Esta actividad debe
hacerla el mdico con un ayudante.
Reponer con hemoterapia cuando las prdidas
superen los 1000 ml.
Resolver el problema del desconocimiento de las
prdidas.
Amniorexis (Proceder que debiera ser regulado por
el jefe de la guardia).

RECOMENDACIONES ESPECIALES CON RESPECTO A LA OPERACIN

CESREA
1.
2.
3.

Experiencia del operador (debe haber por lo menos un experto).

Estadas preoperatoria mayores de 2 das.
Preparacin de la piel de la paciente

1.
2.
3.
4.
4.

Preparacin de las manos del cirujanos.

1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

12.
13.
14.

Uas cortas y sin esmalte.

Lavado de las manos y antebrazos hasta el codo durante 5 minutos con particular
atencin y cepillado de las uas y punta de los dedos.
Empleo de yodforos o alcohol yodado.

Mascarilla o nasobuco (gasa interpuesta de dos capas).

No conversacin dentro del quirfano.
Evitar el trnsito innecesario dentro del quirfano.
Utilizar paos de borde.
Hemostasia exhaustiva.
Tcnica quirrgica meticulosa
1.
2.
3.

11.

No rasurar (tricotoma con tijera)

Lavado con agua y jabn.
Empleo de yodforos o solucin alcohlica de yodo.
Atencin con el lavado del ombligo.

Prohibir la histerotoma por divulsin.

Cambio de guantes despus de la extraccin fetal.
Evitar operaciones muy rpidas o muy lentas (menos de 30 min o ms de 60 min).

En casos sucios debe realizarse la tcnica ms meticulosa posible y quin domine

la extraperitoneal est recomendada en la infeccin ovular.
Correcta hidratacin en el postoperatorio.
Destapar la herida quirrgica a las 24 horas.
Clasificar bien la cesrea y administrar la profilaxis correctamente.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN PUERPERAL

1.

2.
3.

4.

5.

6.

LOCALIZADA
Lesiones del cuello , la vagina, la vulva y el
perin.
Endometritis y endomiometritis.
Va ascendente (como puerta de netrada a
infecciones altas de los genitales internos y el
peritoneo)
Infeccin de las heridas quirrgicas (hematomas
infectados, abscesos, fascitis necrosante)
Infeccin de la rafia (hematomas infectados,
abscesos)
Infeccin de la mama (mastitis, abscesos)

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN PUERPERAL

1.

GENERALIZADA
Hemticas
a)
b)
c)

2.

Tromboflebitis.
Embolias (piohemia, septicemia)
Shock bacteriano

Linfticas
a) Celulitis plvica
b) Parametritis

CUADRO CLNICO

Infeccin puerperal menor: el 90 % de las

pacientes que ingresaron en el cubculo de
infecciones en el 2004 corresponden a
esta categora.

Fiebre. <38.5 0 C, diaria, sin escalofros.

Taquicardia < 100 latidos por minuto.
Estado general conservado.
Frecuencia respiratoria % 16 y 20 por minuto.
Datos relacionados con la infeccin atenuados.

CUADRO CLNICO

Infeccin puerperal mayor: (SRIS)

Fiebre. >38.5 0 C, con escalofros.

Taquicardia > 100 latidos por minuto.
Toma del estado general aunque no tiene
que estar necesariamente muy tomado.
Puede o no tener taquipnea.
Signos de la infeccin muy evidentes

Nota: toda infeccin puerperal debe tener

examen ginecolgico completo (espculo
y TV para disponer de una impresin
diagnostica inicial lo ms precisa posible)

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

ESTUDIOS DE
LABORATORIO
El USG puerperal permitir conocer de la presencia
de restaos intrauterinos, hematoma de la
histerorrafia, lquido libre en la cavidad abdominal,
gases o lquido dentro de las asas intestinales,
abscesos o hematomas de la herida quirrgica.
EL USG NUNCA SUPEDITAR LA CLNICA
Rx. til en el abdomen para el diagnstico de
cuerpos extraos, en el estudio de las
obstrucciones intestinales, leos y en la peritonitis.
Qumica sangunea.
Hematimetra completa.
Hemocultivo.
Cultivo de pus y secreciones con antibiograma.
Otros.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS DE FIEBRE EN EL PUERPERIO

1.
2.
3.
4.
5.

Enfermedad tromboemblica.
Enfermedades del tracto urinario.
Enfermedades virales y respiratorias.
Hipertermias fisiolgica.
Fiebre facticia

LOCALIZACIONES DE LA INFECCIN
OBSTTRICA QUE CULMINAN CON
MAYOR FRECUENCIA EN SHOCK
SPTICO
1.

2.

3.
4.
5.
6.

ENDOMETRITIS POST CESREA (15 87

%)
ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL (1
4 %)
INFECCIONES DE VAS URINARIAS (1 6%)
ABORTO SPTICO (1 2 %)
INFECCIN OVULAR (1%)
FASCITIS NECROSANTE (1%)

CONTINUAR