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Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicina
Departamento integral del norte
Clnica gineco-obsetricia II

Embarazo mltiples

Brbula, Julio del


2014

Integrantes:
Carlos Montilla
Tommasso
Maurantonio
Rubn Medina
Crisleidy Pea
Liz Pereira
Luisdelis Posada

Embarazo mltiple
El embarazo simultaneo de mas de un
feto en la cavidad uterina, pudiendo ser
gemelar
doble,
triple,
Cudruple,
quntuple. Entre otros.
Se considera un embarazo de alto riego
debido al aumento de las complicaciones
materno-fetales, en comparacin con los
embarazo simples, as como un mayor
cuidado durante el nacimiento.
La gestacin puede ser monocigtica y
dicigtica.

Embarazo gemelar doble


Existe
variedades
segn
sea
fertilizados dos vulos diferente,
embarazo
gemelar
dicigotio
o
divitelino, o que la gemelaridad se
produzca por la particin doble de un
solo ovulo fecundado en proceso de
segmentacin:
univitelino
o
monocigtico.

Embarazo gemelar bivitelino o


bicigotica
Ocurre cuando son fecundados dos vulos
independiente
por
dos
espermatozoides
diferentes y se conoce como gemelos fraternos
biovulares o no idnticos.
Esta ovulacin mltiple puede ser espontanea
o por un ovario o ambos, como tambin por la
administracin de estimulantes de la ovulacin
como gonadotropinas o citrato de clomifeno.
Este constituye el 66-75% de los embarazos
gemelares.

Embarazo gemelar bivitelino o


bicigotica
No se puede considerar como gemelos
Tambin puede ser desarrollado por la fecundacin de
un ovulo por dos espermatozoides.
Se considera que generalmente los embarazo
bivitelinos se engendran en una nica relacin sexual,
ya que los dos vulos se liberan en forma simultanea.
En
esta
circunstancia
decimos
que
hubo
impregnacin.
Cuando se produce por relaciones sexuales diferentes
ocurre la superimpregnacion. Esto puede suceder
con vulos pertenecientes al mismo ciclo menstrual
(superfecundacion)
o
a
ciclos
diferentes
(superfetacin).

Factores modificantes de la
gemelaridad dicigotica

Edad y paridad
Nutricin
Tratamiento de infertilidad
Factores genticos

Embarazo gemelar univitelino o


monocigotica
Es un hecho aleatorio, en donde se
produce la fecundacin de un solo
ovulo que posteriormente se divide,
dando lugar a los llamamos gemelos
idnticos.
Se admite hoy que la causa es la
temprana
separacin
o
desdoblamiento
del
acumulo
embrionario en dos mitades idnticas
en cada una de las cuales se

Variedades de gestacin

Dicoria-diamniotico
Monocorial-diamniotico
Monocorial-monoamniotico
siameses.

Gestacin monocigotica
Dicoria-diamniotico

Si la divisin ocurre a las 72 horas de la


fecundacin, todava no se ha formado la
masa celular interna que contiene las clulas
que dan origen al corion. Por esta razn, se
forman dos embriones con un amnio y un
corion separados y con diferentes sitios de
implantacin. Esto origina un embarazo
dicorial-dianmiotico, donde las membranas
estn compuesta por cuatro capas: amnioscorion-corion-amnios. Ocurre en el 30% de los
gemelos monocigoticos.

Gestacin monocigotica
Monocorial-diamniotico

Si la divisin ocurre cuatro a ocho das


despus de la fecundacin, la masa celular
interna se habr diferenciado, mientras
que las clulas que forman el amnios
permanecen indiferenciadas. Por esta
razn, se origina un embarazo monocorialdiamniotico, con solo dos capas amniosamnios. Esto ocurre en el 68% de los
embarazos gemelar monocigoticos y su
tasa de mortalidad es del 25%.

Gestacin monocigotica
Monocorial-monoamniotico

Cuando la divisin ocurre entre los ochos y trece


das de la fecundacin, despus de la
diferenciacin de la vescula amnitica, resulta en
un embarazo monocorial-monoamniotico; una sola
cavidad amnitica que contiene ambos fetos.
Los fetos siempre sern del mismo sexo y
exactamente
iguales,
poseen
las
mismas
caractersticas genticas, somticas y psquicas.
Este tipo de fertilizacin ocurre en menos del 5%
de los casos de los embarazos gemelares
monocigoticos
y constituye una tasa de alta
mortalidad, cercana al 50%.

Gestacin monocigotica
siameses

Cuando la divisin ocurre luego de lo trece


das de la fecundacin se forman los
gemelos siameses, con una incidencia de
1/1500 embarazos gemelares.
En este caso, si la separacin es incompleta
o inadecuada resulta diferentes tipos de
gemelos unidos o monstruos ya que
comparten estructuras vitales esto aumenta
la mortalidad por los menos de uno de los
fetos, es aproximadamente 100%.

Tipos de placenta
Dicorinica : se origina de dos blastocitos
implantados simultneamente en el tero y
son siempre diamnioticas, denominndose
DI-DI (diamniotica-dicorionica). Cuando los
dos discos placentarios se implantan muy
cerca el uno del otro se denominan Di-Di
fusionados, mientras que si los discos
placentarios estn separados se denomina
Di-Di separados. Este ultimo tipo tiene un
menor
numero
de
complicaciones
obsttricas.

Dicorinica
En placentas Di-Di, las membranas divisorias
que separan las dos cavidades amniticas
estn compuestas por 4 capas: amnios y
corion de cada gemelo y en la porcin
intermedia, restos de vellosidades atrficas de
trofoblasto y parte de la decidua capsular en
degeneracin.
En estos casos las
anastomosis
vasculares
son
poco
frecuentas.
El liquido amnitico se halla a menudo
aumentado en uno de los huevo.

Monocorinica
Las placenta monocorinicas provienen de un
solo
blastocito
y
puede
ser
Mo-Mo
(monoamniotica-monocorionica)
o
Di-Mo
(diamninitica-monocorinica). Esta ultima, es
la forma mas comn en gemelos monocigotico
y se puede acompaar de problemas graves
como
sndrome
de
transfusin
intergemelar.
La placenta monocorionica puede tener tres
tipo de anastomosis vasculares. Arterioarteriales (A-A), Arterio-venosa (A-V) y
venosa- venosa (V-V)

Monocorinica
Estas
anastomosis
pueden
tener
comunicaciones
balanceadas
o
desbalanceadas. Las balanceadas resultan
de la circulacin adecuada, por ejemplo A-A
o
V-V. Donde la comunicacin arteriovenosa
es
compensada
con
una
comunicacin veno-arterial reciproca. En las
desbalanceadas existen cambios en la
presin fetal o perfusin, como por ejemplo
las A-V sin compensacin. Esta anastomosis
se identifican despus del alumbramiento

Sndrome de gemelo
evanescente.
Ocurre cuando se diagnostica la
presencia de dos o mas fetos y luego
uno o mas fallecen y desaparecen
del todo.
El feto que sobrevive, usualmente
presenta anomalas pero tiene un
mayor riesgo de insercin marginal o
velamentosa del cordn mientras
que el gemelo evanescente suele
presentar
alteraciones
en
su

Feto papirceo
Ocurre cuando uno de los fetos muere y se
deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime los
restos. El grado de deshidratacin y compresin
depender del tamao del producto y del tiempo que
haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al
nacer, se puede apreciar como una estructura
momificada sin una forma humana definida o una
masa de huesos y tejido apelotonados dentro de las
membranas
placentarias
que
puede
pasar
desapercibido durante el parto y que para
identificarla es necesario su diseccin. La radiologa
puede ayudar a identificar las estructuras Oseas o
menos frecuentemente un feto calcificado que se
denomina Litopediun

Embarazo Mltiple

Diagnostico.

Clnico
Anamnesis
Examen fsico
Paraclnico
Exmenes de laboratorio
Ecografa
Radiologa

Embarazo Mltiple

Diagnostico.

Durante las primeras semanas, el


diagnstico clnico es casi imposible

Se puede sospechar por los


antecedentes, por la exploracin
ginecolgica, o por un nivel elevado
de gonadotropinas.

Embarazo Mltiple

Diagnostico.

Clnico
Anamnesis
o Antecedentes
o Exacerbacin sntomas del embarazo
o Percepcin mayor de movimientos
fetales
Examen fsico
o > ganancia ponderal
o HTA
o Altura uterina
(>4cm)
o Palpacin de mltiples partes
fetales , contorno o peloteo de ms
de un feto

Embarazo Mltiple

Diagnostico.

Paraclnico
Exmenes de laboratorio
o fetoproteina
o Sub unidad HCG
o Hemoglobina hematocrito
o Glicemia
Ecografa
Radiologa
Se visualizan dos o mas vesculas
corinicas en la cavidad uterina

Embarazo Mltiple

agnostico Diferencial.
Error menstrual
Embarazo molar
Embarazo + tumores
uterinos o parauterinos
Polihidramnios
Macrosomia fetal

Atencin prenatal
Cuidados
generales:
Criterios:

Evitar
complicaciones

DG, HTA, RCI,

Edad paciente
Numero de fetos
Estado general.

Control prenatal:
Cada 15 das hasta
sem 28
1 vez por sem a
partir de la sem 29
hasta el parto

Atencin prenatal
EN EL HOGAR MATERNO
El ingreso en el hogar materno partir de
las 20 semanas
Las medidas sern las siguientes:
1.Reposo relativo.
2. Dieta libre reforzada.
3. Corregir: anemia, sepsis urinaria u otra
afeccin.
4. Vigilancia de: peso materno, altura
uterina, circunferencia
abdominal, edemas y tensin arterial.

Atencin prenatal
5. Ultrasonografa a las 22 semanas y
despus cada
mes para medir:

DBP (dimetro biparietal),


CA (circunferencia abdominal),
LF (longitud del fmur),
ILA (ndice de lquido amnitico) y
estimar el peso fetal.

6. evolucin no es favorable
remitirse
al
hospital
para
seguimiento
obsttrico
especializado.
7. Puede ser
semanas si no
riesgo alguno.

debe
su
ms

dada de alta a las 36


hay

Atencin prenatal

Pruebas de bienestar fetal.


Test de movimientos fetales:

En caso de embarazos gemelares:


1. decbito lateral izquierdo.
2. distinguir entre los movimientos de

cada feto.
3. Cada feto se debe mover por lo
menos 5 veces / 30min
4. En caso de no moverse durante se

prologa a 60 minutos.
5. Se debe notificar al mdico en caso
de que no ocurran
5 movimientos en un perodo de 60
minutos.
6. La valoracin se debe hacer dos
veces al da, que puede

Atencin prenatal
Monitoreo fetal no estresante (MFNE)

Indicaciones
mltiple

en

el

embarazo

1. Diabetes.
2. Enfermedad hipertensiva del

embarazo.
3. Cardiopatas.
4. Hipotiroidismo.
5. bito fetal anterior.
6.
Disminucin
de
los
movimientos fetales.
7.
Ruptura
prematura
de
membranas.
8. Trabajo de parto pretrmino.

Control del bienestar fetal prenatal. Test fetal no estresante


Continuar el control de
la gestacin

Reactivo

Reactivo
TEST FETAL NO
ESTRESANTE

No
Reactivo

Prolongar 20-30 min


Estimulacin fetal
No Reactivo

No Reactivo+
Deceleraciones (Patolgico)

Prueba de apoyo * o
Finalizar

Monitorizacin Electrnica
Monitoreo Fetal Estresante:
Indicaciones del (MFE):
Test (MFNE) no reactivo.
Test (MFNE) con patrones patolgicos de la frecuencia cardaca fetal.
Contraindicaciones:
Absolutas: antecedente de cesrea clsica, rotura prematura de membranas
pretrmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y cuando
exista una hipersensibilidad conocida a la oxitocina.
Relativas: sobre distensin uterina y antecedente de trabajo de parto
pretrmino.

Atencin prenatal

Estudio del Liquido Amnitico

En las gestaciones gemelares resulta de mayor


utilidad la medicin del llamado mximo
bolsillo de cada saco amnitico:
Liquido Amnitico Normal: cuando la
columna esta entre 2,1 y 8 cm
Liquido Amnitico Disminuido u
oligoamnios: cuando la columna mxima es
<_ 2cm
Liquido Amnitico Aumentado o Hidramnios:
cuando la columna mxima es > 8 cm

Estudios Bioqumicos de la unidad Feto


Placentaria
Comprende determinaciones seriadas de:
B-GCh
Somatotropina corionica
Estriol plasmtico
En todas y cada una de las consultas prenatales, se debe
educar a la mujer embarazada, en relacin a los signos
de alarma, nutricin, vestimenta, actividad fsicasexual, explicar el test de movimientos fetales. As
como tambin realizar el enfoque de riesgo, ya que los
mismos pueden modificarse a lo largo del embarazo.

Factores de Riesgo y posibles daos en la


Atencin Prenatal
FACTORES DE RIESGO

EDAD < 18 AOS

Edad > 35 aos

Paridad: 0 y mas de 3

Intervalo intergenesico: < 2


aos o > 5aos

POSIBLE DAO

Hipertensin Inducida por el


embarazo
Distocia mecnica
Desproporcin feto-pelvica
Trisoma 13-18 y 21
Malformaciones congnitas
Distocia dinmica
H.T.A.I.E
Placenta previa
Parto prematuro
Parto con embarazo gemelar
Placenta previa
Parto prematuro
Distocias
Macrosomias
Crecimiento fetal retardado

Factores de Riesgo y posibles daos en la


Atencin Prenatal
FACTORES DE RIESGO

POSIBLE DAO

Bajo nivel educativo

Desnutricin
Anemia
Crecimiento fetal retardado

Malnutricin

Crecimiento fetal retardado


H.T.A.I.E
Infecciones

Maternidad no deseada

Aborto
Embarazo no controlado

Tabaquismo

HIPOXIA
Crecimiento fetal retardado

Drogadiccin

Malformaciones congnitas
Crecimiento fetal retardado

Atencin y direccin del parto


Consideraciones
generales

1. Revisin de la historia clnica comprobando la existencia de


hemograma y coagulacin recientes, grupo sanguneo, Rh y
cultivos de Estreptococo Betahemoltico.
2. Monitorizacin de la actividad uterina y de las constantes
vitales maternas
3. frecuencia cardiaca fetal.
4. Mantener una va vascular materna con suero, etc.
5. Tomar las medidas precautorias para salvaguardar la salud
materno fetal: evitar los analgsicos y los anestsicos (no esta
contraindicada la anestesia epidural).
6. Recordar la mayor incidencia de preeclampsia, prematuridad,
malformaciones, RPM, prolapso de cordn y placenta previa.
7. Diagnosticar las situaciones y presentaciones :
50% dos ceflicas.
25% ceflica + podlica.
13% dos podlicas.
11% uno en transversa y otro en longitudinal.

Atencin y direccin del parto


Periodo de dilatacin :
Es nico y suele ser ms lento de lo habitual, debido a que la
actividad uterina (debido a la hiperdistension miometrial) no suele
ser ni muy intensa ni muy regular.
Control cuidadoso cardiotocogrfico de cada feto por separado.
La anestesia epidural puede facilitar el parto.
Periodo expulsivo :
En l hay que tener muy presente :
-Ligar cuidadosamente el extremo de cordn proximal a la placenta
del
primer feto tras seccionarlo para evitar la prdida hemorrgica del
segundo feto a travs
de las fstulas placentarias.
-No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la salida del

Atencin y direccin del parto


-Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa del segundo, que debe
nacer en 20-30' (4-5' si la paciente est bajo anestesia general). Si
tarda ms, y siempre
bajo control cardiotocogrfico, se acelerar la salida mediante
oxitocina en perfusin,
mtodos extractores (ventosa o frceps) o versin interna y gran
extraccin
indicada para extraccin del segundo feto en transversa, en
multparas, con dilatacin
cervical completa y bolsa previamente ntegra).
Indicacin de cesrea :
Aunque, hoy da, la tendencia habitual es practicar una cesrea ante
cualquier caso en que las presentaciones no sean ceflicas, esta
indicacin tan estricta
puede ser controvertida. Pero otras circunstancias s son indicaciones
estrictas de
cesrea :
-Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptacin de las cabezas: Se da
cuando el primer gemelo viene en podlica y el segundo en ceflica,

-Otras indicaciones no especficas de la gestacin mltiple,


vendran
condicionadas por placenta previa, DPF, sufrimiento fetal,
prematuridad, etc..
Profilaxis de los III y IV periodos : El alumbramiento
medicamentoso tras salir el ltimo gemelo y la perfusin de
oxitocina durante el IV periodo son de importancia capital
para evitar las peligrossimas hemorragias del
alumbramiento por hipotona, tan frecuentes tras estos
partos y, de esta manera, tan evitables.
Control puerperal : Con especial atencin a :
-Anemia.
-Infecciones.
-Tromboflebitis.
-Reabsorcin de edemas.
-Controlar recuperacin en caso de haberse asociado
preeclampsia.

ELECCION DEL TIPO DE PARTO


PRESENTACIONES

TIPO DE
PARTO

POSIBILIDAD

GEMELO NRO
1

GEMELO
NRO2

VERTICE

VERTICE

VAGINAL

NO VERTICE

VERTICE

CESAREA

NO VERTICE

NO VERTICE

CESAREA

VERTICE

NO VERTICE
(> 34S)

VAGINAL

VERTICE

NO VERTICE
(< 34S)

CESAREA

PRONSTICO :
Fetal : La mortalidad perinatal est claramente aumentada,
sobre todo antes
de la semana 24, y es adems proporcional al nmero de fetos
debindose
fundamentalmente a:
-Prematuridad : Factor clave, siendo la dificultad respiratoria su
elemento fundamental.
-Transfusin feto-fetal.
-Malformaciones.
-Patologa funicular (prolapsos, nudos).
La mortalidad fetal tambin viene condicionada por la
cigosidad : 50% para
MCMA, 26% para MCBA y 9% para BCBA.
La mortalidad es particularmente elevada en el segundo gemelo
respecto al

Pronostico:
Materno :
encuentra

La morbimortalidad materna tambin se


ms elevada sobre todo por :

-Preeclampsia. Ms frecuente en gestaciones resultantes


de tcnicas de reproduccin asistida.
-Embolismos.
-Hemorragias.
La mortalidad materna global en nuestro medio oscila
entre el 0.2 y 1.2, estando en el adecuado control
mdico de la gestante y la correcta asistencia a los
distintos periodos del parto las posibilidades de mejorar
estas cifras.

Manejo en Puerperio
Despus del parto se recomienda el uso de Ergonovin en infusin
continua, durante 2 4 horas, por la alta incidencia de atonas.
Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el sangramiento genital
y la vacuidad vesical.
Durante las primeras horas despus del parto, la paciente
permanecer bajo observacin especial por personal calificado.
Valoracin estricta de las cifras hematolgicas, as como de la
temperatura y el pulso, por el mayor riesgo de infeccin
puerperal.
Extremar todos los cuidados del puerperio

Complicaciones
Aumenta el riesgo de aborto.
Complicaciones asociadas al estado de
hiperplacentosis.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Amenaza de parto pretrmino.
Crecimiento discordante de ambos gemelos.
Malformaciones congnitas.
Patologa de cordn, sobre todo prolapso de
cordn.
Abruptio placentae.

Complicaciones
Complicaciones Maternas

Aumento de nauseas y vmitos


Anemia
Compresin de edemas
Sndrome varicoso
Dolores en la espalda
Dificultad de movimientos
Trastornos hipertensivos del
embarazo
Alteracin tolerancia hidratos
carbono
Desprendimiento prematuro de
placenta
Polihidramnios
Parto pretermino
Partos distcicos
Hemorragia postparto

Complicaciones Fetales

Abortos
Gemelos evanescente
Prematuridad
Rotura prematura de membranas
Hidramnios
Prolapso de cordn
Crecimiento intrauterino retardado
Recin nacido de bajo peso
Sndrome de transfusin feto-fetal
Malformaciones congnitas
Entrelazamiento de cordones
Fetos unidos (siameses)
Colisin de gemelos en el parto
Mayor mortalidad perinatal
Aumento de lesiones neurolgicas

Referencias
Embarazo multiple. Obtetricia y ginecologa. Orlando Rigol. Editorial ciencias medicas.
2004
Embarazo Multiple. Obstetricia moderna Juan Aller, Gustavo Pages. 3ra
edicin. Editorial McGraw-Hill.

PAUTAS DE MANEJO CLNICO DE EMBARAZOS GEMELARESPilar


Valenzuela M. 1, Jorge Becker V. 1, Jorge Carvajal C. 1REV CHIL
OBSTET GINECOL 2009; 74(1): 52-68
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA (SEGO). Bajo Arenas JM, Melchor
Marcos JC, Merc LT. F Grupo ENE Publicidad, S.A. Madrid 2007.
PAG. 407- 412.
Obstetricia y ginecologia. 4ta edicion, J.A. Usandizaga y P. de la
Fuente Prez. Editorial Marban libros, S.L. 2011. pag. 412-425.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA ASISTENCIAL PARTO MLTIPLE,
servicio de gineco-obstetricia del Hospital universitario central de
Asturias. Enero 2008.