METODOLOGA PARA LA

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE

CLNICO

Uriel Claro Gonzlez

Tonatiuh Vzquez Rosales

Mariana Gutirrez Martnez

Fabiola Santander Velzquez

Lizbeth Aldana Hernndez

Yeraldi Gonzlez Neri

FICHA DE IDENTIFICACIN
Apellido paterno
Lizbeth

Fecha de nacimiento
Dia:
30
Lugar de nacimiento
Ciudad:
Pachuca
Domicilio:
Colonia:
San cayetano
Ciudad:
Pachuca
Religin
catlica
Ocupacin
estudiante

Apellido materno
Aldana

Nombre (s)
Hernndez
Sexo

Mes:
marzo

Ao:
1995

Calle:
Av. canal

Pas:
Mxico

No. Ext.
135

Estado:
Hidalgo

Tel. domicilio
1330116
Tipo de sangre
O Rh -

No. Int.

Tel. oficina

Femenino ( X )
Masculino ( )
Estado civil:
Soltero (X)
Casado ( )

C.P.
42084
Tel. personal
7715670562

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Parentesco

Vivo

Muerto /
causa

Edad

Estado de salud

Enfermedades que ha
padecido

Padre

54

saludable

Madre

50

saludable

hermano

35

saludable

hermano

27

saludable

Abuelo
paterno
Abuela
paterna
Abuelo
materno
Abuela
materna

99

Saludable

Fractura compuesta en
miembro inferior
izquierdopor
traumatismo
fractura de olecranon, y
tercio medio de radio
Bronquitis crnica

X/ diabetes

50

X/ asesinato

57

X/ cncer de
piel

87

Diabetes

Cncer de piel

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS

Si

No

Frecuencia

Cantidad

Tabaquismo

Alcoholismo

2 litros

4 veces a la
semana

Toxicomanas
Ejercicio

5 das a la
semana
entrenamiento de fuerza y estabilidad

2 hrs

ANTECEDENTES GINECO
OBSTTRICOS
Menarca

Desarrollo
Ritmo
sexual
menstrual

(f/d)

FUM

14 aos

16

regular

28 dias

19/agosto

Vida
sexual

FPP

FUP

Clim

partos

Abortos

17 aos

---------

------------

----------

Met.
No. Parejas
Anticoncept
sexuales
ivo

preservativ
o

Cesarias

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades de la infancia
Enfermedad

Edad

Duracin

hepatitis A

4 aos

1 mes

Plaquetopenia

9 aos

4 aos

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedad
gastritis
colitis

Traumatismos /
lesiones
Cirugas
Transfusiones

Edad

Duracin

Tratamiento

17
-------
omeoprasol
12
-----QG5

Esguinces bilateral, esguince grado II

cervical,
Desviacin mandibular, esguince de mueca
-------------------
-------------------

INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS
Sistema
digestivo
Sistema
cardiovascular
Sistema
urinario
Sistema
endcrino
Sistema
nervioso
Sistema
msculo
esqueltico
Sistema
respiratorio
Sistema
sensorial

gastritis, colitis, estreimiento

negado
negado
negado
radiculopata
esguinces de tobillo, cervical, mueca, desviacin mandibular

negado
miopa

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la consulta:
dolor en la zona lumbar
Causa de la molestia:
manipulacin lumbar
Inicio de la molestia:
3 meses

Tiempo de la molestia:
3 meses

Causas que aumentan la molestia:

sedentarismo, esfuerzo de carga, movimientos repentino (inconstante)
Causas que disminuyen la molestia:
Reposo en de cbito
Evolucin de la molestia:
disminucin del dolor
Tratamientos anteriores:
electroterapia, ultrasonido, termoterapia

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Estudio

Observaciones

Resonancia magntica

L4, L5 con cambios

degenerativos discales mas
protrusin medial que moldea al
saco tecal sin evidencia de
contacto radicular.
Discreta hernia intraesponjosa en
los cuerpos vertebrales L2 a L4.

Rayos X

Dx escoliosis, compresin lumbar

a nivel de L4, disminucin del
agujero de conjuncin.

SIGNOS VITALES
Temperatura

P.Arterial

Frec.
cardiaca

Frec.
respiratoria

Pulso

36.7C

110/70 mmhg

72 /min

18/min

72 /min

EXPLORACIN FSICA
Edad aparente: 20

Actitud: libre

Facies:

Complexin: mediana

Movimientos anormales:
claudicacin

Marcha: antlgica

Conformacin: integro
Estado de conciencia: consiente

Observaciones:

EXPLORACIN REGIONAL

Cabeza
Cuello
Columna
vertebral
Torax
Abdomen
Miembro
superior
Miembro
inferior

Piel

Inspeccin
Normal
Normal
hiperlordosis
lumbar
Normal
--Normal

Palpacin
Normal
Normal
Normal

Percusin
---
---
---

Auscultacin
-----

Normal
---
Normal

Normal
---
Normal

Normal
--Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

EXPLORACIN DE CABEZA
Tamao

Normal

Cuero cabelludo

Normal

Alteracin en el
tamao

Dolicocefalia
Braquicefalia
Microcefalia
Macrocefalia
Otro
Normal

Anormalidad

Tamao y forma de
la oreja
Alteracin

Normal

Simetra
Alteracin en la
simetra

Prominencias
Masas
Depresiones
Otro

Costras
Parsitos
Liendres
Descamacin
Otros

Agenesia
Hipoplasia
Otros

EXPLORACIN DE CUELLO
Tamao del cuello

Adenopatias

No presenta

Glndula Tiroides

Normal

Alteracin glndula
tiroides

Largo
Corto
Delgado
Ancho
Otro

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Bocio
Tiroiditis
Otro

EXPLORACIN DE ABDOMEN
Abdomen

Inspeccin

SI

observaciones;

Relieve

NO

Anormalidades

Simetra

Masas

Piel

Ombligo

DEPRIMIDO

Obesidad

Distencin

Auscultacin

Ruidos;

Percusin

Sonidos
Abdominales:

EVALUACIN DE RANGOS DE
MOVIMIENTO
COLUMNA CERVICAL

ROM NORMAL

ROM CUANTIFICADO

FLEXIN

30-45

30

EXTENSIN

35-45

30

LATEROFLEXIN IZQUIERDA 45

40

LATEROFLEXIN DERECHA

45

45

ROTACIN DERECHA

60-80

60

ROTACIN IZQUIERDA

60-80

55

COLUMNA VERTEBRAL
GLOBAL

ROM NORMAL

ROM CUANTIFICADO

LATEROFLEXIN IZQUIERDA 30-40

27

LATEROFLEXIN
DERECHA

30

30-40

EVALUACIN DE FUERZA
ESCALA DE DANIELS
GRADO

DESCRIPCIN

Sin respuesta muscular. No hay contraccin

Contraccin visible y palpable. Sin realizar movimiento

Contraccin visible y palpable. Movilizacin en todo el

ROM a favor de la fuerza de gravedad. Sin resistencia.

Contraccin viible y palpable. Movilizacin en todo el

ROM en contra de la fuerza de gravedad.

Contraccin viible y palpable. Movilizacin en todo el

ROM en contra de la fuerza de gravedad. Vence
resistencia moderada.

Contraccin viible y palpable. Movilizacin en todo el

ROM en contra de la fuerza de gravedad. Vence
resistencia mxima.

EVALUACIN DE TONO
ESCALA DE ASWORTH
GRADO

DESCRIPCIN

Tono muscular normal.

Aumento ligero de tono muscular, resistencia mnima en

los ltimos grados del rengo de movimiento.

1+

Aumento ligero del tono muscular, resistencia mnima a

lo largo de menos de la mitad del rango de movimiento
(Signo de Navaja).

Aumento del tono muscular ms marcado en casi todo el

rango de movimiento, pero la extremidad puede moverse
fcilmente.

Aumento considerable del tono muscular, el movimiento

pasivo es dificultado (Signo de Rueda Dentada).

La parte afectada se encuentra rgida en flexin o

extensin.

EVALUACIN DE REFLEJOS
ESCALA CLNICA
GRADO

DESCRIPCIN
Ausentes. Sin respuesta (Arreflexia).

1+

Poca respuesta, disminuido. Hipoactivos

(Hiporreflexia).

2+

Normal

3+

Aumentados, puede ser normal (Hiperactivos sin

Clonus).

4+

Hiperactivos, exaltados. Hiperreflexia (Hiperactivos

con Clonus).

COORDINACIN
EVALUACIN
PRUEBA
ROBERG Y R.
MODIFICADO
PRUEBA DEDO DEDO
PRUEBA DEDO NARIZ
PRUEBA RODILLA TALN

REALIZA EL
EJERCICIO

DIFICULTAD

INCAPACIDAD DE
EJECUCIN

EVALUACIN POSTURAL
VISTA LATERAL
REFERENCIA

OBSERVACIN

Altura y alineacin de la bveda

plantar.

Pie plano

Genu recurvatum.

Presente

Rodillas en posicin neutra.

No presente

Abdomen prominente.

No presente

Alineacin y forma del trax.

Alineada

Estudio de la columna vertebral:

Lordosis cervical y lumbar.
Cifosis Torcica.

Alineada

Posicin de los hombros, si hay

proyeccin hacia adelante.

Antepulsin de
hombros.

Posicin de la cabeza respecto a la Antepulsin de la

linea de referencia.
cabeza.

EVALUACIN POSTURAL
VISTA POSTERIOR
REFERENCIA

OBSERVACIN

Posicin-alineacin del calcneo.

Valgo

Alineacin de los tobillos.

Aineados

Tamao y simetra de las

pantorrillas.

Simtricas

Nivel de los pliegues popliteos

(Rodilla).

Derecho descendido.

Nivelacin de los pliegues glteos. Alineados

Nivelacin de crestas iliacas.

Izquierda descendida.

Escpulas: aladas, aduccin,

elevadas o deprimidas, simtricas
o asimtricas.

Simtricas

Alineacin de escpulas
horizontalmente.

Alineadas.

EVALUACIN POSTURAL
VISTA FRONTAL
REFERENCIA

OBSERVACIN

Posicin de escafoides y ortejos.

Dedos en garra.

Posicion de los maleolos.

Maleolo interno
descendido

Alineacin de Tibia y Peron.

Alineado

Alineacin de las rtulas.

Ambas rotulas
medializadas

Alineacin, nivel de los trocnteres mayores.

Alineado.

Nivelacin de las crestas iliacas.

Izquierda descendida

Manos paralelas

Izquierda descendida.

Alineacin de las claviculas.

Alineadas

Alineacin ocular, lobulos de las orejas.

Alineadas

Simetra facial.

Simetrico

Cabeza alineada respecto al torax.

Alineado

PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBA

OBSERVACIN

THOMAS (PSOAS)

Izquierdo Acortado

SPURLING

Negativo

VALSALVA

Positivo

BUDZINSKI

Positivo