CASO CLNICO

RICARDO SUREZ RAMREZ

MIR 1 PEDIATRA
MAYO 2015

HISTORIA CLNICA
Varn 19 meses
MC: decaimiento y fiebre
5 das de tos hmeda y rinorrea clara
ltimos 3 dias fiebre (38.8C)
Decado e ingestas disminuidas, sin otra
sintomatologa

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES
PERSONALES

NAMC

Vacunacin adecuada SIN

antineumoccica

Acude a guardera

ANTECEDENTES
FAMILIARES

Sin ambiente infeccioso

familiar

Sin otros AF de inters

EXPLORACIN FISICA
T 38.2 C
98%

TA 119/74 mmHg

FC 99 lpm

SatO2

TEP anormal (A, C y R): decaimiento, tendencia al

sueo, cutis reticular, relleno capilar 4-5 seg,
taquipnea (45rpm)
NRL: Hipoactivo, reactivo y consciente,
irritabilidad/somnolencia, no sedestacin, dudosa
rigidez de nuca, postura en libro abierto
Piel: petequias en MMII en nmero de 5-10

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tira de orina normal

Analtica sangunea: Hb 11.6 g/dL, L 17700/mm3, N
12750/mm3, LF 3180/mm3, plaquetas 136000/mm3,
glucosa 102 mg/dl, PCR >90. Resto normal
PL: Lquido turbio, blanquecino

ACTITUD INICIAL
Bolo de SSF a 20ml/kg
ATB EMPRICA! SOSPECHA DE MENINGITIS
BACTERIANA
*Cefotaxima 300mg/kg/da
*Vancomicina 60mg/kg/da
Traslado a UCIP

EVOLUCIN DEL CASO (I)

UCIP primeras 24h:
*Bolo SSF 20ml/kg y dopamina 5 mcg/kg/min.
*Rigidez de nuca, sedestacin inestable, poca movilidad
de MMII pero sensibilidad conservada, apertura de ojos
espontnea
N. meningitidis B sensible a cefotaxima PROFILAXIS A
CONTACTOS!
Traslado a Planta a las 48 hr: ms activo y reactivo,
irritable a la manipulacin, signos menngeos +, no
progresa rash petequial, afebril.

INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges,
tejidos que rodean el encfalo y la mdula
espinal

INCIDENCIA

Enterovirus, agente identificado en > 90%

Aproximadamente 5% bacterianas
Incidencia meningitis 0.05% (1/2000 pacientes) RISEUP/SPERG

AGENTES CAUSANTES (I)

Neonatos

EGB
E. coli
Listeria, Enterobacter, Citrobacter

> 1 mes

Neumococo
Meningococo
Hib (< 5 aos)

Problemas neuroQx

S. aureus, S. epidirmidis,
Neumococo
Bacilos GRAM -, Pseudomona

Inmunodef

Meningococo, Hib, neumococo

Salmonella
Pseudomona

FACTORES PREDISPONENTES
Exposicin reciente a meningitis meningoccica o por
HiB
Infeccin respiratoria u ORL reciente
Viajes recientes a zonas endmicas (frica subsahariana)
Trauma craneal penetrante
Portador de implantes cocleares
Defectos anatmicos (sinus drmico, anomalas de
vas urinarias, neurociruga reciente)

CLINICA (I)
Recien nacidos/Lactantes
* Fiebre/hipotermia
*Distress respiratorio
*Letargia/irritabilidad

inespecfica!
! e indistinguible de
la sepsis

*Rechazo de las tomas/vmitos

*Parlisis de pares craneales

*Fontanela a tensin (enfermedad avanzada) / Signos menngeos

posibles a los 8-10 meses
*Posible ictericia

CLINICA (II)
Nios > 1 ao
* Fiebre elevada con mala respuesta a antitrmicos
* Vmitos proyectivos
* Cefalea / fotofobia / sonofobia
* Disminucin del estado de consciencia
* Signos menngeos/ Rigidez de nuca
* Convulsiones / focalidad neurolgica
* Rash petequial, prpura (N. Meningitidis!!)

CLINICA (III)
(II)

DIAGNSTICO
(I)
DIAGNOSTICO
INDICACIONES
PRUEBA
DE
Historia
clnica
N. meningitidis
IMAGEN:
Exploracin fsica
*PCT: Mejor
parmetro enfermedad
*Coma
meningoccica
diseminada
temprana
*Shunt
de
liquido
cerebroespinal
Analtica sangunea (leucocitocis
con neutrofilia, aumento
*Papiledema
de RFA)
*% cayados:
buenasreciente
perspectivas como
*Neurociruga
marcador *Historia de hidrocefalia
PCT (< 0.5 ng/ml disminuye mucho la probabilidad de
*Focalidad
neurolgica
etiologa bacteriana)
*Cuidado
con dolor en articulaciones inferiores
*Inmunosupresin
y aparicin
LCR
(antes debrusca
ATB!!)de fiebre alta!
OJO, hemocultivo y ATB emprica!
antes de prueba de imagen
Hemocultivo

DIAGNSTICO (II) - BIOQUMICA DE

LCR
TIPO

CELULAS TIPO DE
/MM3
CELULAS

GLUC
(MG/DL)

PROT
(MG/DL
)

Normal

<10

MN

35-100

<45

PMN

Muy
Elevad
disminuid
as
a

Bacteria
>1000
na
Virica

<300

TBC

<1000

PMN
Normal/al Normal
(iniclament
ta
/altas
e)/MN
Muy
MN
Muy alta elevad
as

DIAGNSTICO (II) - ETIOLGICO

Tincin de GRAM de LCR (75-90% positivo)
Cultivo de LCR (positivo en 70% meningoccicas,
85% neumoccicas)
Deteccin rpida de antgenos capsulares (Hib, E.
coli, neumococo, meningococo, SGB) til si resto
negativo.
PCR

SCORE de BOYER
DIAGNSTICO
(III)
0

Fiebre
< 39.5C
Prpura
No
Comp.
No
neurolgicas
Celulas/mm3 LCR <1000
PMN en LCR
<60%
Prot (mg/dL) en
<90
LCR
Glu (mg/dL) en
>35
LCR
Leucos/mm3 en
<15000
sangre

39.5C

Si

Si

1000-4000 >4000
60%

90-140

>140

20-35

<20

15000

SCORE de BOYER
2 puntos:

Probable meningitis vrica. Actitud expectante.

3-4 puntos:

Dudoso. Valorar segn evolucin.

5 puntos: Alta probabilidad de meningitis bacteriana.

ATB de inmediato.

No es util en:
* Menores de 3 meses de edad
* Tratamiento ATB previo

Bacterial Meningitis Score (BMS)

Sustituir el parmetro de
Convulsin
neutrfilos
en
sangre
por
la
1000 N
80 Prot en 10000 N
GRAM LCR
antes o
en LCR
LCR
sangre
PCT
aumenta
la Eenal
85.6durante
%y
el VPP al 26.1%

00%
.9%

Estudio RISEUP/SPERG, observacional prospectivo multicntrico (9

hospitales espaoles) Octubre 2012-Noviembre 2014
364.793 (186 casos meningitis)

0, bajo
riesgo

2, alto
riesgo

Meningitis O no?

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rigidez de nuca
*Absceso retrofaringeo
*Neumona apical
*Crisis oculogiras
*Infecciones de VAS con
adenopatas cervicales
*Ttanos
*Fiebre
*Contractura muscular
*Otitis media

TRATAMIENTO (I)
Estabilizar
ATB precoz tras cultivos
Monitorizacin (ctes, diuresis, nivel de consciencia,
focalidad)
HIC: cabecera elevada, analgesia, agentes
hiperosmolares (SSH, manitol). Evitar soluciones
hipotnicas/restriccin de lquidos.
Determinar si cumple criterios de UCIP

TRATAMIENTO (II)
EDAD

REGIMEN

< 1 MES

Cefotaxima + Ampicilina

1-3 MESES

Cefotaxima + Ampicilina (o
Vancomicina)

> 3 MESES

Cefotaxima + Vancomicina

NEUROQX

Vancomicina + Cefepime (o
meropenem)

Ampicilina + Cefepime +/INMUNODEPRIMIDO

Vancomicina

TRATAMIENTO (III)
AGENTE

DURACIN

S. pneumoniae

10-14 dias

N. meningitidis

5-7 dias

Hib

7-10 dias

L.
monocytogenes

14-21 dias

S. aureus

al menos 2 semanas

Bacilos GRAM-

3 semanas o 2
semanas desde
cultivo LCR negativo

TRATAMIENTO (V)-PAPEL DE LA
DEXAMETASONA
Los agentes antiinflamatorios pueden disminuir las
complicaciones neurolgicas
Disminuye el riesgo de prdida de audicin en
meningitis por HiB
Uso en meningitis por HiB (1A) (0.15 mg/kg/dosis cada
6 horas de 2 a 4 dias)
Otras bacterias? no est claro, individualizar
(Neumoccica?)
No usar si >1hr desde inicio de ATB (1A) ni < 6 sem
edad o malformaciones SNC

PL DE CONTROL
Meningitis neonatal
Por enterobacterias
Neumoccicas a las 36-48 hr de ATB si resistencia a
penicilina o se ha usado dexametasona
Sospecha de fracaso teraputico
Fiebre prolongada o secundaria

COMPLICACIONES (I)

COMPLICACIONES (II)
Secuelas neurolgicas hasta en el 50% de supervivientes de
M. bacterianas
* Dficit intelectual / problemas conductuales 78%
* Dficit neurolgico (convulsiones, alteraciones motoras,
parlisis cerebral) 14%
* Sordera 7%
* Defectos visuales 3%
Hib 37%, M. tuberculosis 12%, neumococo 4%, meningococo 3%
Chandran A, Pediatr Infect Dis J. 2011

PREVENCIN
(I)
>
Aislamiento
Quimioprofilaxis (asplenia, fracturas basilares,
contactos cercanos)
Vacunacin (antineumoccica, HiB, N. meningitis
A,C )
*Bexsero, Trumenbar (N. meningitidis B)
*Cinturn africano, serotipos W, X, Y

PROFILAXIS
CIN
GERMEN

INDICACIONES

Meningoc
oco

Hib

TRATAMIENTO

1 opcin: Rifampicina
Convivientes <
vo cada 12 h durante 48
10 dias previo a
h
hospitalizacin
2 opcin: ciprofloxacino
Toda la clase si 1
vo (dosis nica),
caso, todo el
ceftriaxona im
colegio si 2
(embarazadas)
1 opcin: Rifampicina
Todos los
vo cada 24 horas
convivientes si
durante 4 dias
viven < 5a
Contactos > 5a

2 opcin: ceftriaxona
dosis nica im

EVOLUCIN
DEL CASO (II)

A las 72 hr , resultado hemocultivo + N. meningitidis. Se

suspende vancomicina
6 da sin rigidez de nuca
8 da rechazo de la bipedestacin por dolor (EF normal)
ARTRITIS!Contina inestable en sedestacin con cada
a la izquierda
12 das de ingreso total
Seguimiento en CE de Neuropediatra

NUESTRA EXPERIENCIA - CASUSTICA

Estudio observacional transversal, descriptivo y
retrospectivo
Pacientes ingresados con los diagnsticos de
meningitis vrica, bacteriana o indeterminada en el
CHUC
Enero 2009 - febrero 2015
35 nios, 39 casos de meningitis
Resultados preliminares

RESULTADOS (1)
Casos por ao
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Clasificacin
por grupo de
edad

14
10.5
7
< 1 mes
>3 meses

1-3 meses

3.5
0

2009-2015

15 nios/20 nias

RESULTADOS (II)
Clasificacin segn
germen aislado y
estratificacin por grupo
de edad
Bacterianas
Indeterminadas
Virales

Bacteriana

Viral

Indeterminada

12
9

38%

44%

6
3

18%

< 1mes

1-3 meses

> 3 meses

RESULTADOS (III)
Germenes aislados en
bacterianas:
Neumococo (1)
Meningococo (1)
EGB (2)
E. coli (4)
S. epidirmidis (2)
P. aeruginosa (2)
Klebsiella pneumoniae (1)
E. faecalis (1)
E. cloacae (1)
Listeria (1)
N. meningitidis (1)

Virus
aislados:
Enterovirus
(15)
No se aisla
patgeno en 7
casos
1 caso GRAM
diplococo

RESULTADOS
NUESTRA
EXPERIENCIA
(IV)
(IV)
Cefotaxima + ampicilina
Cefota + ampi + genta
Cefota+Vanco
10

7.5

2.5

< 1 mes

1-3 meses

> 3 meses

ATB emprica
por grupo de
edad

RESULTADOS (V)
Sospecha
inicial vs
diagnstico
final

Bacteriana

Viral

No se aisla

17
5

Bacteriana

10

Viral
2

10

12

14

16

18

RESULTADOS (VI)
Complicaciones
4

Neurolgicas
Sistmicas

4
1

Viral
Bacteriana
Indeterminadas

Sin complicaciones
0

Neurolgicas y sistmicas
xitus

15

12

16

CONCLUSIONES
Utilizamos la ATB establecida en los protocolos
internacionales
Grmenes aislados sin diferencias respecto a lo
publicado
Mismas complicaciones que lo descrito en otros
estudios
Valor de la PCT en el diagnstico de la meningitis
bacteriana
Nuevos Scores, buena herramienta diagnstica ante
la sospecha de meningitis

MUCHAS GRACIAS