===============================

A N E S T E S I O L O G I
===============================

DR. DJUMHANA, SP.AN.

BACAAN ANJURAN :
1. A Synopsis of Anaesthesia.
RS Atkinson, MA, MB, Bchirg, FFARCS.
2. Textbook of Anaesthesia.
Aitkenhead AR, Smith G.
3. Anesthesia.
Miller RD.
4. Clinicall Anesthesiology.
Morgan GE, Mikhail MS.
5. Clinical Anesthesia Practice.
Kirby RR, Gravenstein N.

ANESTESIOLOGI :
cabang ilmu kedokteran yang melakukan berbagai tindakan,
antara lain :
- pemberian anestesia/analgesia.
- penyelamatan pasien yang dilakukan pembedahan & tindakan
lainnya.
- bantuan resusitasi jantung paru.
- pengobatan intensif pasien kritis.
- pengelolaan kegawat-daruratan.
- penanggulangan nyeri.
- pemberian terapi inhalasi.

ILMU DASAR ANESTESIOLOGI

FISIOLOGI :
- Respirasi
- Kardiovaskular
- SSP
- Ginjal
- Hepar

FARMAKOLOGI :
- Obat-obat anestetika

PENGARUH ANEST PADA RESP, KV, SSP, GINJAL &

HEPAR
RESPIRASI
- iv, abar (volatil), opioid - tekan nfs
- respon thd CO2

- Opioid laju nfs

- Abar trikloretilen laju nfs
- hiperkapnia/hiperkarbia (PaCO2 arteri naik) rangs
kemoreseptor aorta/karotis pst nfs nfs dalam &
cepat (hiperventilasi)
- hipokapnia/hipokarbia (PaCO2 arteri turun) hambat
kemoreseptor aorta/karotis pst nfs nfs dangkal &
lambat (hipoventilasi)

- induksi anest (+ pelumpuh otot) pergeseran diafragma

FRC (functional residual capacity = kapasitas sisafungsional)
FRC = ERV + RV
||-eksp-||-------------------frc-------------------||
||--------||-----------------||-----------------------||
tv
500

erv
1200

rv
2100

tv = tidal volume
erv = ekspiratory reserve volume
(volume cadangan ekspirasi)
rv = residual volume = volume sisa

KARDIOVASKULAR
- Terbanyak nekan kardiovaskular
- Eter, siklopropan, ketamin simp takikardia
- Halotan, enfluran simp - bradikardia
- vasodilat perif
- Opioid, pelumpuh otot - vasodilat perif
- lepas histamin
- Analg subarak/epid - vasodilat
- bradikardia
- hipotensi
- Ventilasi buatan tekanan torakal aliran drh vena

- Hiperkapnia simp - CJ
- vasokonstr. perif
- Hipokapnia X hiperkapnia
- Tarikan organ, otot mata, visera bradikardia
(refleks vasovagal)
SSP
- Vasodilat p.d. serebr : - gas anestesia
- azetazolamid
- Vasokonstr p.d. serebr : - pentotal
- altesin
- etomidat
- xantin

GINJAL
Halotan, enfluran, isofluran tahanan vask ginjal
Semua obat anest ganggu fs ginjal, akibat :
- perub TD sist
- CJ
- lepas hormon ADH
- cairan infus
- sist renin-angiotensinaldosteron
HEPAR
Halotan hepatitis
Albumin rendah dosis obat berlebihan

A N E
-

S T E S I A
LOKAL
REGIONAL
UMUM

Definisi/perbedaan anest lokal, regional & umum

Yang benar : - Analgesia : - lokal
- regional
- Anestesia (umum)

ANALG E S IA :
LOKAL
- Topikal
- Infiltrasi
- Blok saraf perifer

REGIONAL
- Subaraknoid
(Intratekal/intradural)
- Epidural (Ekstradural)
- Intravena

ANALGESIA LOKAL
Blokade konduksi/lorong Na pd dinding saraf secarasementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf
Bila obat analgesia lokal sudah keluar dari saraf :
- Konduksi saraf pulih spontan & lengkap
- Kerusakan struktur saraf (--)
.

Obat analg lokal (OAL) 2 gol :

1. Ester (--COOC--) : kokain, benzokain, ametokain,
prokain, tetrakain, klorprokain.
2. Amida (--NHCO--) : lidokain, mepivakain, prilokain,
bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain,
levobupikain.
Di Indonesia tersering : prokain, lidokain & bupivakain
MEKANISME KERJA OAL
Reseptor spesifik sodium channel (saluran Na) cegah
permeabilitas sel saraf thd ion Na+ dan K+ depolarisasi slpt saraf tdk terjadi konduksi saraf.

Potensi tgt kelarutan dlm lemak

Mdh larut potensi
Lama kerja (durasi) tgt :
1. Ikatan dg protein plasma, OAL adalah protein
2. Kecepatan absorpsi
3. Banyaknya p.d. perifer di daerah pemberian
Mula kerja (onset) tgt :
1. Konstanta disosiasi (pKa)
Makin mendekati pH fisiologis bgn tak terionisasi
> mudah nembus slpt saraf mula kerja cepat
2. Alkalinisasi OAL mula kerja cepat
3. Konsentrasi OAL

FARMAKOKINETIK === abs, distr, metab

ABSORPSI
- Lokasi vaskularisasi
iv > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal >epidural
> pleksus brakial > skiatik > subkutan
- Tambah vasokontriktor
Adrenalin 5 ug/ml (1 : 200.000) vasokonstriksi
perlambat abs 50%
- Karakteristik OAL. Ikat kuat jar abs lama
DISTRIBUSI tgt :
- Perfusi jaringan
- Koef partisi jaringan/darah
- Ikat kuat prot plasma lama di darah
- Larut lemak tinggi abs jar naik
- Masa jaringan terbesar otot

METAB & EKSKR

- Gol. Ester enz pseudokolinesterase(kolinesterase) pl
ekskr urin
- Gol. Amida enz mikrosomal hati
ekskr urin
OAL yang ideal :
- Poten & bersifat sementara
- Rx lokal/sist/alergik (--)
- Mula kerja & durasi memuaskan
- Stabil, dapat disterilkan
- Harga murah

OAL yang sering digunakan :

1. Prokain
Dosis 15 mg/kg, durasi 30 60 menit
2, Lidokain
Tgt konsentrasi : blok perifer, topikal (semprot,oles),
intratekal
3. Bupivakain
Mula kerja lambat, durasi lama sampai 8 jam

ANALGESIA REGIONAL
- Blok sentral (neuroaksial)
- Blok spinal, epidural, kaudal
- Paling sering digunakan
- Blok perifer (saraf)
- Blok pleksus brakialis, blok aksiler, analg intravena.
ANATOMI
Tl. punggung (vertebra) tdd servikal 7, torakal 12, lumbal 5,
sakral 5 (menyatu), koksigeal 5 (menyatu)
Grs lurus antara kedua krista iliaka tertinggi memotong median di vert. L4 atau antara L4 L5
=== GAMBAR ===

Lapisan punggung tdd (dari luar ke dalam) :

Kulit subkutis lig. supraspinosum lig. Internosum lig. flavum rgg. epidural duramater
rgg. subaraknoid (berisi cairan serebrospnalis).
=== GAMBAR ===
MEDULA SPINALIS
Di dalam kanalis spinalis, dikelilingi cairan serebrospinalis, dibungkus meningen (duramater, lemak &
pleksus venosus).
Diperdarahi A spinalis ant & post
Akhir med spin : dewasa L1, anak L2, bayi L3
Akhir sakus duralis setinggi S2

CAIRAN SEREBROSPINALIS
Ultrafiltrasi plasma pleksus arteria koroidalis di
ventrikel 3 4 dan ventrikel lateral.
Jernih, tdk berwarna, ngisi rgg subaraknoid.
Total 100 150 ml, punggung 25 45 ml
ANALGESIA SPINAL
( = intratekal, intradural, subdural, subaraknoid )
Yaitu pemberian OA kedalam rgg subaraknoid
Cara sederhana, efektif, mudah
PERSIAPAN
- Daerah tempat tusukan : kelainan anatomis tl punggung,
ada tidak infeksi.
- Informed concern (izin dari pasien)
- Pemeriksaan fisik

- Laboratorium : Hb, Ht, lekosit, trombpsit.

- Masa pembekuan dan masa perdarahan.
PERALATAN AS
Pemantau TD, oksimetri denyut (pulse oximeter), EKG
Peralatan & obat-obat resusitasi
Jarum spinal - ujung tajam (Quincke-Babcock)
- ujung pinsil (pencil point/Whitacre)
TEKNIK AS
Posisi duduk atau tidur dekubitus lateral
Tersering tusukan pada garis tengah (median).
Bisa juga paramedian.

1. Pasang monitor.
- Pasien tidur miring (dekubitus lateral).
Pasang bantal kepala. Punggung bungkuk maksimal
- Posisi lain adalad duduk.
==== GAMBAR ===
2. Grs ant kedua krista iliaka ka ki L4 atau L45
Tempat tusukan pada L 2-3 atau L 3-4
Bila pada L1-2 atau lebih tinggi trama med spin
3. Sterilkan tempat tusukan dg betadin/alkohol
4. Anest lokal tempat tusukan, lidokain 1-2% 2-3 ml
5. Cara tusukan median/paramedian
Sesudah hilang tahanan (ujung jarum masuk rgg subaraknoid) mandrin jarum dicabut cairan
serebrospinal keluar. Semprit berisi obat dipasang,
obat dimasukkan perlahan (0,5 ml/det)

INDIKASI AS
- Bedah obgin
- Bedah abdomen bawah
- Bedah urologi
- Bedah panggul
- Tindakan sekitar rektum perineum
- Bedah ekstremitas bawah
- Bedah abdomen atas / pediatrik (kombinasi dg AU)
INDIKASI KONTRA ABSOLUT
- Pasien menolak
- Infeksi tempat suntikan
- Hipovolemia berat / syok
- Koagulopati / terapi antikoagulan
- Tekanan intrakranial tinggi

- Fasilitas resusitasi (--)

- Tidak didampingi dokter spesialis anestesiologi
INDIKASI KONTRA RELATIF
- Infeksi sistemis
- Infeksi dekat tempat suntikan
- Kelainan neurologis/psikis
- Bedah yg lama
- Penyakit jantung
- Hipovolemia ringan
- Nyeri punggung kronik
KOMPLIKASI TINDAKAN
- Hipotensi paling sering.
Blok simpatis vasodilatasi
- Bradikardia akibat blok sampai T2

Hipoventilasi paralisis saraf frenikus

Trauma saraf & pemb darah
Mual
Gangg pendengaran
Blok spinal tinggi (spinal total)

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

- Nyeri tempat suntikan
- Nyeri punggung
- Nyeri kepala, karena kebocoran likuor
- Retensi urin
- Meningitis

ANALGESIA EPIDURAL
( = Ekstradural = peridural )
Yaitu blokade saraf dg menempatkan OA di rgg epidural
Rgg epidural, lig flavum dan duramater, dari foramen magnum dasar tengkorak sampai selaput sakrokoksigeal
OA langsung bekerja pd akar saraf spinal di bgn lateral
Mula kerja OA > lambat dari analg spinal
Kualitas blokade sens-mot > lemah dari analg spinal
INDIKASI AE
- Pembedahan & penanggulangan nyeri pasca bedah
- Nyeri persalinan

TEKNIK AE
- Posisi sama dg AS
- Lokasi tusukan terbaik L3-4, jarak lig flavum-duramater
terlebar
- Jarum epidural adalah pemandu kateter ke rgg epid
KOMPLIKASI
- Blok tidak merata
- Hipotensi
- Mual

ANESTESIA UMUM
AU : menghilangkan nyeri dan kesadaran secara sentral,
dan bersifat pulih kembali (reversible)
Komponen : analgesia, hipnosia (& relaksasi otot)
[ = trias anestesia ]
CARA KERJA OBAT AU
Belum diketahui pasti
Faktor2 yg berpengaruh thd cara kerja obat AU adalah :
-

Respirasi
Sirkulasi
Jaringan
Obat anestetika
Faktor lain

FAKTOR RESPIRASI
Inspirasi obat anest msk paru (alv) tek parsial alv
difusi via membr alv
Tek parsial alv, tgt :
- Konsentrasi obat anest
Konsentrasi naik tek parsial alv naik
- Ventilasi alveoli
Naik (hiperventilasi) tek parsial alv naik

FAKTOR SIRKULASI
- Perubahan tek parsial OA dlm alveolus
OA - sbgn abs jar
- sbgn kembali ke vena
OA jar jenuh di vena naik di paru naik (tek parsial OA
naik) turunnya difusi OA via membr alv
- Koefisien partisi darah/gas OA :
perbandingan konsentr OA dlm darah dg konsentr
OA dlm gas, sesudah seimbang
OA dg koef partisi darah/gas rendah (kurang larut) konsentr dlm alv cepat naik tek persial dlm darah cepat naik
anest cepat dalam ( = OA poten/kuat )
OA dg koef partisi darah/gas rendah : N2O, siklopropan
Koef part rendah anest cepat masa pulih cepat
Otak dg aliran darah banyak tek parsial cepat naik
pasien cepat kehilangan kesadaran

- Aliran darah paru & curah jantung

Makin banyak aliran darah makin banyak OA yg diambil
dari alv konsentr alv turun anest lebih lambat
FAKTOR JARINGAN
- Beda tek parsial OA darah & jar
- Daya ikat jar thd OA. Lemak daya ikat dg OA kuat
- Aliran darah : OA .
Urutan dari yg terbanyak :
1. Terbanyak ---- otak, jantung, hepar, ginjal
2. Sedang ------- otot skelet, kulit
3. Sedikit -------- jar lemak
4. Paling sedikit ligamen, tendon

FAKTOR OBAT ANESTETETIKA

Potensi tiap OA berbeda
Tergantung pd MAC (minimal alveolar cocentration) atau konsentrasi alveolus minimal
MAC = konsentrasi terendah OA dlm udara alv yg mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) thd rangsang rasa
sakit
Makin rendah MAC makin tinggi potensi OA

FAKTOR LAIN
1. Ventilasi
Hanya berpengaruh pd OA dg koef partisipasi gas/darah
tinggi : ventilasi naik tek parsial dlm alv cepat naik
anest cepat dalam. (Yg rendah : ef ventilasi thd kecepatan
pendalaman anest minimal)
2. Curah jantung
Hanya berpengaruh thd OA dg koef part darah/gas tinggi
Makin tinggi CJ induksi & kedlman anest lambat
3. Suhu
Makin rendah OA banyak larut darah anest makin
cepat dalam

PENILAIAN & PERSIAPAN PRAANESTESI

Kunjungan pasien pra anestesia/bedah
Identitas ps
Hari operasi & bgn tubuh yg akan dioperasi
Anamnesis :
- anestesi sebelumnya
- riwayat penyakit yg pernah dialami tu asma bronk.
- riwayat alergi (obat, makanan, dll)
- perokok, dihentikan 1-2 hari sebelum operasi
Pemeriksaan fisis: KU, intubasi sulit (gigi geligi, buka mulut,
lidah besar, leher pendek/kaku)
Pemeriksaan lab rutin : Hb,Ht, leko, trombosit, BT,CT
Diatas 40 th : EKG, torak foto, lab khusus : GDS,ureum,
kreatinin, fs hepar
Puasa: Anest refleks laring turun aspirasi/regurgitasi
- Dewasa 6-8 jam, anak 4-6 jam,bayi 3-4 jam
Informed concern

Informed concern :
pernyataan persetujuan tertulis dari pasien/keluarga
untuk dilakukan tindakan anestesia/pembedahan.
- Pemberian informasi yang jelas tentang jenis tindakan
yang akan dilakukan.
- Manfaat/tujuan tindakan.
- Kemungkinan terjadi komplikasi akibat tindakan.

KLASIFIKASI STATUS FISIS :

Untuk menilai kebugaran fisis pasien
Menurut The American Society of Anestheologists (ASA)
Dibagi 5 kelas ( ASA ) :
ASA I sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia
ASA) II penyakit sistemik ringan/sedang
ASA III penyakit sitemik berat
aktivitas rutin terbatas
ASA IV penyakit sistemik berat
aktivitas rutin tdk dapat dilakukan
ancaman kehidupan tiap saat
ASA V dengan/tanpa pembedahan, hidup <24 jam

PREMEDIKASI
Pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi
Tujuan : utk lancarkan induksi, rumatan & bangun anest
- Cemas & takut
- Perlancar induksi anest
- Turunkan sekr liur & bronkus
- Turunkan jumlah OA
- Cegah mual pasca bedah
- Amnesia
- Turunkan cairan lambung
- Turunkan refleks yg membahayakan

Contoh obat premedikasi :

- Oral diazepam 10-15 mg, bbrp jam sblm utk cemas
- Injeksi petidin 50 mg IM nyeri
- Oral simetidin 600 mg / ranitidin 100 mg, 1-2 jam
sebelumnya keasaman lambung
- Injeksi droperidol 2,5-5 mg IM mual pasca bedah
INDUKSI ANESTESIA
=== > tindakan utk membuat ps sadar menjadi tidak sadar,
sehingga memungkinkan dimulainya anest & pembedahan
Induksi anes == > rumatan anest == > anest selesai
pembedahan
Induksi anestesi : intravena, inhalasi, intramuskular, rektal
Persiapan alat & obat sebelum induksi === > STATICS :

S = Scope ----- stetoskop, laringoskop

T = Tubes ----- pipa endotrakea (ETT = endotracheal tube)
A = Airway ---- pipa mulut/faring(oro/nasopharingeal tube)
T = Tape ------- plester
I = Introducer mandrin/stilet
C = Connector penyambung pipa dg alat anestesi
S = Suction ---- penyedot
INDUKSI INTRAVENA
Paling sering dilakukan, karena cepat & menyenangkan
- Harus terpasang jalur vena (iv line)
- Ps kooperatif
- OA bolus kecepatan 30-60 det ( hati-hati, perlahan-lahan )
- O2
- Pantau resp, nadi, TD

Contoh OA utk induksi iv :

1. Propofol 1%
- Dosis : 2-3 mg/kgBB
- Intravena nyeri sebelumnya : lidokain 1 mg/kbBB iv
2. Ketamin
- Dosis 1-2 mg/kgBB
- Halusinasi sebelumnya : midazolam
- Ps tidur dg mata terbuka
- Tidak boleh utk ps TD tinggi (sist > 160 mmHg)
3. Tiopental 2,5%
- Dosis 3-7 mg/kgBB
- Keluar dari vena nyeri

INDUKSI INHALASI
Pada : - bayi/anak, yg blm/kesulitan pemasangan jalur iv
- dewasa, yg takut disuntik
1. Halotan
- Dg gas pendorong (O2 > 4L/men atau camp N2O:O2=3:1)
- 0,5 vol% --- dinaikkan pelahan-lahan sesuai kebutuhan
(batuk --- turunkan lagi) sampai konentr yg diperlukan
2. Sevofluran
- Lebih disukai, karena jarang batuk, walau samp konsentr
8 vol%
Induksi mencuri (steal induction) :
- Induksi inhalasi pd anak/bayi yg sedang tidur
- Terutama yg belum terpasang jalur vena
- SM bbrp cm diatas muka. Ps tidur SM ditempelkan

INDUKSI INTRAMUSKULAR
Ketamin
- Dosis 5-7 mg/kgBB --- 3-5 men tidur
INDUKSI PER REKTAL
- Bayi/anak
- Midazolam/Tiopental
RUMATAN ANESTESIA
- inhalasi
- intravena
+ / - relaksasi otot
- camp inhalai intravena
RA inhalasi : - N2O:O2 = 2:1 atau 1: 1
- halotan 0,5-2vol%, enfluran 2-4vol%, isofluran 2-4vol%, sevofluran 2-4vol%

RA intravena ---- opioid : fentanil

Opioid (=analgetika narkotika):
obat sintetik/natural yg dapat berikatan dg reseptor
morfin
- fentanil 10-50 g/kgBB (analgesia + hipnosia)
- fentanil 1-3 g/kgBB (analgesia) + propofol 4-12mg/ kgBB
(hipnosia)
+ / -pelumpuh otot

TATALAKSANA JALAN NAFAS

Anatomi jalan nafas : hidung nasofaring
mulut orofaring
[ gambar ]
SUMBATAN JALAN NAFAS
- Anest, terlentang tonus otot hilang sumbatan lidah
- Anest ringan nyeri/rangs sekret spasme (kejang) laring
Tanda2 sumbatan jln nfs :
- Stridor (mendengkur, snoring)
- Nafas cuping hidung
- Retraksi trakea
- Retraksi torak
- Udara ekspirasi tak terasa

SPASME (KEJANG) LARING

Terapi : - Patensi jalan nafas
- Ventilasi (+) dg 02 100%
- (+ pelumpuh otot suksinil 0,5 mg/kbBB)
1. Manuver tripel jalan nafas
- Kepala ekstensi pd sendi atlanto-oksipital
- Mandibula didorong ke depan pd angulus mandibula
- Mulut dibuka
[gambar]
2. Pemasangan jalan nafas faring (oro/naso-faring) [gambar]
Jalan nafas orofaring = Guedel.
3. Pemasangan sungkup muka/laring [gambar]
4. Pemasangan pipa endotrakea (ETT = endotracheal tube)
5. Pemasangan pipa trakea

PEMASANGAN PIPA TRAKEA ( = Intubasi trakea )

memasukan pipa khusus melalui mulut/hidung ke dalam
trakea. Pipa trakea = endotracheal tube = ETT
Melalui mulut/hidung faring laring trakea. Ujung pipa
berada dipertengahan trakea (antara pita suara & bifurkasio
trakea).
Memasukkan ETT dg alat laringoskopi, yaitu alat utk melihat
langsung laring
Tujuan intubasi trakea :
- Permudah pemberian anestesia
- Pertahankan jalan nafas tetap bebas
- Cegah aspirasi dan regurgitasi
- Permudah ventilasi dan oksigenisasi (pengendalian nafas)
- Permudah pengisapan sekret trakeo-bronkial
Ukuran pipa trakea sesuai dg umur [gambar]
Dewasa : antara () 7,0 G - 7,5 G - 8,0 G

Klasifikasi tampakan laring (mulut buka maksimal, lidah julur

maksimal) menurut Mallampati 4 gradasi :
Gradasi
Pilar faring
Uvula
Palatum molle
1
+
+
+
2
-+
+
3
--+
4
---KESULITAN INTUBASI
- Leher pendek, berotot
- Mandibula menonjol
- Maksila/gigi depan menonjol
- Uvula tidak terlihat (Mallampati 3/4)
- Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
- Gerak vert servikal terbatas

EKSTUBASI
pencabutan pipa trakea
Dilakukan setelah anestesia/pembedahan selesai
Bisa dilakukan pada anest ringan atau pasien sudah benarbenar sadar
Syarat ekstubasi : pasien sudah bernafas spontan & adekuat.
Sebelum ekstubasi, rongga mulut, laring, faring dibersihakan

MESIN & ALAT ANESTESIA

Mesin anest (mesin gas) :
alat utk menyalurkan gas (campuran gas) anestetika
rangkaian sirkuit anest pasien buang
Komponan dasar :
1. Sumber O2, N2O dan udara tekan
2. Alat pantau tekanan gas
3. Katup penurun tekanan gas
4. Meter aliran gas
5. Vaporizer : penguap obat anestetika cair (abar)
6. Lubang keluar campuran gas
7. Kendali oksigen darurat (Oksigen flush control)
SIRKUIT ANESTESIA
- penghantar uap anetetika/O2 dari mesin ke pasien
- pembuang CO2 - dorong dg aliran gas segar
- isap dg kapur soda / baralime

Komponen sirkuit anestesia :

1. Sungkup muka,sungkup laring atau pipa trakea
2. Katup ekspirasi
3. Pipa ombak, pipa cadang
4. Kantong cadang
5. Tempat masuk campuran gas anestetika dan O2
VENTILATOR MEKANIK
alat penghasil tekanan positif secara ritmik utk kembangkan paru selama ventilasi artifisial
Perlengkapan :
Pengukur tekanan
Pembatas tekanan
Pengaman (alarm) tekanan tinggi dan rendah
Pengukur volum paru (spirometer)

PELUMPUH OTOT ( blok neuro-muskular = muscle relaxant )

obat yg akibatkan otot lurik lumpuh
Bukan obat anestetika
Manfaat PO untuk anestesia umum :
- menghindari cidera pd laringoskopi & intubasi trakea
- ventilasi kendali = bantuan nafas
- pembedahan
- mengurangi pemakaian obat anestetika hipnosia
ringan saja
Kelumpuhan otot lurik pada tindakan anest/analg, bisa
disebabkan karena :
- pelumpuh otot
- anestesia umum yg dalam
- blokade saraf pada analg regional
Tempat kerja PO pd sambungan saraf otot (sambungan ujung
saraf dg otot lurik)

FISIOLOGI KONTRAKSI OTOT

Hubungan saraf otot (neuromuscular junction / sinap) :
Serat saraf motorik celah sinap serat otot motorik
Membran presinap mengeluarkan neurotransmiter asetilkolin
(ask)
Ask : - disintesa dan disimpan di ujung saraf motorik
- disimpan di vesikel ujung saraf motorik
Peningkatan jumlah ask pelepasan ask dari vesikel
Membran pascasinap mengandung reseptor ask
Bila terjadi aksi potensial di saraf ask dilepaskan dari vesikel
yg pecah pada membran presinap ask menyeberang melalui celah sinap menempati reseptor ask di membran pascasinap perubahan permeabilitas membran keluar masuknya K+ dan Na+ melalui membran perubahan aksi potensial
pada akhir saraf depolarisasi membran otot aksi potensial nyebar ke seluruh membran otot KONTRAKSI OTOT

Ask cepat dihidrolisis oleh ensim asetilkolinesterase yg berada

dI celah sinap
Ask asetil + kolin celah tertutup repolarisasi
Obat pelumpuh otot - gol. depolarisasi
- gol. nondepolarisasi
PO DEPOLARISASI : Suksinil-kolin, dekametonium
Cara kerja :
Seperti ask menempati reseptor ask
Tidak seperti ask tidak dihidrolisis oleh kolinesterase (di
celah saraf otot) kerja di celah sinap lama depolarisasi
terus menerus membran pascasinap (fasikulasi otot, disusul
relaksasi)

PO NONDEPOLARISASI : pankuronium,atrakurium,alkuronium
Cara kerja :
Seperti ask menempati reseptor ask pascasinap
Tidak seperti ask tidak ada perubahan permeabilitas membran pascasinap
Beberapa reseptor bisa ditempati ask terjadi kompetisi
antara po nondepol dg ask (= inhibitor kompetitif)
Ask dg po nondepol bersifat antagonis
Pemberian ask/obat penghambat asetilkolinesterase(neostigmin)
meningkatkan jumlah ask ask yg menempati reseptor
bertambah penurunan efek blokade po nondepol aktifitas
otot meningkat

PERBEDAAN PO DEPOL & NONDPOL :

- Cara kerja - Depol : depolarisasi
- Nondepol : inhibitor kompetisi
- Mula & durasi kerja - Depol : lebih cepat
- Nondepol : lebih lama
PENAWAR PELUMPUH OTOT (ANTIKOLINESTERASE)
Bekerja pd sinap. Cara kerjanya : mencegah bekerjanya
asetilkolin esterase (= antikolin esterase) ask meningkat
efek po nondepol turun
Yg sering dipakai : neostigmin (prostigmin)
Efek muskarinik : bradikardia, hipersalivasi, keringat,
sekret jalan nafas & kel. Liur
Untuk menghilangkan efek muskarinik, harus disertai
pemberian obat vagolitik : atropin

PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA & ANALGESIA

Memantau (monitoring)
- memperhatikan (to watch)
- mengawasi (to observe)
- memeriksa (to check)
Alat pantau
- panca indra : melihat, meraba, mendengar
- alat (lebih teliti & obyektif) :
- manual
- elektronik : - memberi peringatan/perintah
- alarm, bila melewati batas nilai
normal
Untuk keselamatan pasien
Terus menerus

Alat pantau ---- standar sampai lengkap, tergantung :

- kemampuan RS
- keadaan pasien (sehat/kelainan sistemik berat)
- jenis operasi (ringan/cepat, sedang, khusus
operasi jantung, otak, teknik hipotensi/hipotermi)
Alat pantau standar/minimal
- stetoskop prekordial/esofageal
- manset tekanan darah
- EKG
- oksimeter
- termometer
Lebih lengkap : kapnometer (pengukur PaCO2)
Yg dipantau : kedalaman anestesia, kv, resp, suhu tubuh

PEMANTAUAN KEDALAMAN ANESTESIA

Sesuai dengan depresi terhadap fungsi ssp
Perubahan : TD,N, nafas, pupil, refleks, gerak bola mata,
kesadaran, respon trauma bedah, relaksasi
otot
PEMANTAUAN KARDIOVASKULAR
- nadi palpasi,auskultasi, alat elektronik
- tekanan darah & curah jantung
- jumlah perdarahan
- elektrokardiogram (EKG)
- produksi urin

NADI (frekuensi/menit)
- Palpasi arteri radialis, brakialis, femoralis, karotis
frekuensi, irama dan kekuatan
- Auskultasi dg stetoskop didada/ kateter melalui esofagus
- Alat elektronik kontinyu
TEKANAN DARAH (mmHg/torr)
Manual (auskultasi/palpasi) / alat elekronik
Lebar manset : kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion
Lebih 2/3 TD rendah, kurang 2/3 TD tinggi
Yg diukur : tek sistolik, tek diastolik, tek arteri rata2 (TAR)
TAR = Tek diastoloik + 1/3 (tek sistolik tek diastolik)
+ 1/3 (tekanan nadi)
= 1/3 (tek sistolik + 2x tekanan diastolik)
TAR untuk mengukur perfusi jaringan

Pengukuran tek darah arteri langsung kanulasi arteri

radialis, dorsalis pedis, karotis, femoralis
Pengkuran tek vena sentral kanulasi vena jugularis int
& eks, subklavia, basilika, femoralis
Pengukuran curah jantung kanulasi arteri pulmonalis
Bayi baru lahir kanulasi a/v umbilikalis
JUMLAH PERDARAHAN
- menimbang kasa sebelum & sesudah kena darah
- jumlah darah di botol pengukur perdarahan +
10-20%
EKG (elektrokardiogram)
Memantau frekuensi, irama, konduksi jantung
D/ henti jantung, aritmia, iskemia miokard,

PRODUKSI URIN
Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal
Produksi urin normal : 0,5-1,0 ml/kgBB/jam (ditampungkateter) dipengaruhi oleh :
- obat anestetika
- hidrasi pasien
- tekanan darah
- faal ginjal sendiri
- volume darah
PEMANTAUAN RESPIRASI
Tanpa alat inspeksi (pd nafas spontan/kendali) :
- Jenis pernafasan (torakal/abdominal)
- Retraksi interkostal/supraklavikular
- Gerakan kantong cadang
- Warna bibir,ujung jari

Dg alat :
- Stetoskop suara nafas
- Oksimetri denyut - saturasi oksigen (SaO2)
- frekuensi nadi
- disritmia
- Kapnometri kadar CO2 udara eks/insp
SUHU TUBUH
Obat anestetika depresi pusat pengaturan suhu
tubuh mudah terpengaruh oleh suhu sekitar
Pemantauan suhu tubuh dilakukan pada :
- Operasi lama
- Bayi/anak kecil
- Pasien demam
- Teknik anestesia dg hipotermia buatan

PEMULIHAN ANESTESIA
Sesudah selesai operasi/anestesia-analgesia, pasien harus
dirawat di :
- kamar pulih / RR (recovery room)
- unit perawatan pasca anestesia-analgesia (UPPA)
- PACU (post anestesia/analgesia care unit)
Untuk dilakukan pemantauan :
- ssp
- suhu tubuh
- respirasi
- menggigil (shivering)
- kardiovaskular
- peberian obat analgesia
- pencernaan
- pencatatan rekam medis anestesia
- warna kulit
- kapan pasien bisa dikembalikan- perdarahan
ke ruangan perawatan

SSP :
Yang dinilai adalah :
- derajat kesadaran
- refleks pupil mata terhadap cahaya
- reaksi rangsang dengar
- nyeri. gelisah
- pernafasan
Terlambat pulihnya kesadaran, bisa disebabkan:
- Kelebihan dosis obat : premedikasi, anestetika, narkotika
- Hipoksia selama anestesia
- Pembedahan : syok/perdarahan banyak, emboli lemak
- Manifestasi penyakit : hipoglikemia
- Interaksi obat anestetika dg monoamin oksidase inhibitor

CIDERA SARAF TEPI (PERIFER)

E/ hambatan pengaliran darah ke saraf :
- Posisi pasien yg salah & lama saraf tertekan/teregang
- Pemasangan torniket terlalu kuat/lama
Manset maks 50-70 mmHg, 3 jam
- Penyuntikan obat tertentu sekitar saraf (ok rangs kimia)/
cidera saraf langsung
- Hipotensi lama iskemia saraf
T/ - pencegahan selama anestesia ---- hindari penyebab
- fisioterapi

RESPIRASI
- jalan nafas (air way) - suara --- sumbatan
- gerakan dinding dada
- pernafasan - kedalamannya (adekuat/tidak)
- frekuensi
Sumbatan jalan nafas parsial/total
E/ - lidah jatuh menutup faring ps belum sadar betul
- udema laring ok kesulitan intubasi trakea
- spame laring ok rangs benda asing : darah, sekret,
muntahan, gigi palsu yg lepas
T/ - manuver tripel
- pasang (naso/oro)faring/sungkup laring O2 100%
- bersihkan jalan nafas
- udema/spasme laring - kortikosteroid
- ( + pelumpuh otot )

Hipoventilasi nafas lambat & dangkal

Pasien : - sianosis
- PaCO2 > 45 mmHg (hiperkarbia/kapnia)
- Saturasi O2 turun (SaO2 < 90% / hipoksemia)
E/ - nafas lambat ok opioid, T/ nalokson
- nafas dangkal ok pelumpuh otot. T/ neostigmin
- asidosis
Hipoventilasi - hipertensi depresi sirk henti jantung
- takikardia
KARDIOVASKULAR
- tekanan darah
- nadi
- akral hangat/dingin (perfusi jaringan)

Gangguan kv hipertensi, hipotensi, disritmia

Hipertensi E/ :
- nyeri ok pembedahan
- iritasi pipa trakea
- cairan infus berlebihan
- buli2 penuh
- aktifitas simpatis naik, ok hipoksia. hiperkapnia, asidosis
- obat : adrenalin, ketamin, ergometrin
- pasien dg hipertensi tanpa terapi, preeklamsia
Hipertensi berat kebut O2 miokard naik kerja jant berat
- iskemia (infark) miokard, disritmia
- gagal ventrikel kiri
- udema paru
- perdarahan otak

T/ - hilangkan penyebab
- analgetika opioid : petidin10-25mg iv, morfin 2-3 mg iv
- anti hipertensi : klonidin, nitroprusid 0,5-1,0 g/kgBB/menit
Hipotensi TD sistolik < 70mmHg
E/ - hipovolemia ( isian balik vena menurun) , ok :
- perdarahan 15% volume darah
- terapi cairan kurang adekuat
- hilangnya cairan ke rongga ketiga
- diuresis yg belum diganti
- kontraksi miokardium kurang kuat
- penurunan tahanan vaskular perifer (spinal/epid tinggi)
- reaksi hipersensitivitas
Hipotensi hipoperfusi organ vital hipoksemia
kerusakan jaringan
Tanda hipoperfusi jaringan : akral teraba dingin

T/ hipotensi : hilangkan penyebab

- O2 100%
- infus kristaloid (ringer laktat / asering) 300-500 ml
- transfusi darah perdrhan > 20% vol drh (Hb < 9 g%)
anak : perdrhan > 10% vol drh (vol drh 80 ml/kgBB)
E/ disritmia : - hipokalemia
- hiperkapnia
- asidosis/alkalosis
- ps sakit jantung
- hipoksia
- obat : adrenalin, atropin
T/ disritmia : hilangkan penyebab
PENCERNAAN
Mual/muntah harus diatasi untuk mencegah terjadinya
regurgitasi/aspirasi
T/ - antikolinergik atropin 0,5 mg
E/ - opioid
- antihistamin prometazin 50 mg
- bedah intra abdomen
- fenotiazin : klorpromazin 25 mg
- hipotensi
- buterofenon : DBP 5 mg
- metoclopramide : primperan

WARNA KULIT
- pucat --- ok perdarahan
- sianotik ok hipoksia
PERDARAHAN : tergantung jenis operasi yg dilakukan
Transfusi darah, bila perdrhan > 20% vol drh / Hb < 9 g% (dws),
pd anak : perdarahan > 10% vol darah (vol drh 80 ml/kgBB)
PENGUKURAN SUHU TUBUH
Menggigil (shivering) : - hipotermia/hipertermia
- obat anestetika
E/ hipotermia : - suhu ruang operasi dingin
- suhu ruang pulih dingin
- cairan infus dingin
- cairan irigasi dingin
- bedah abdomen yg luas & lama

T/ shivering :
- O2
- selimut / lampu penghangat
- cairan infus dihangatkan
- petidin 10-25 mg iv, klorpromazin 5mg iv
Hipertermia maligna
krisis hipermetabolik, dimana suhu tubuh naik > 2 derajat
Celcius dalam satu jam
E/ :
- Herediter : defek (cacat) pd ikatan kalsium dlm retikulum sarkoplasma otot/jantung.
Stimulus (trigger) tertentu Ca+ keluar masuk dlm sitoplasma kontraksi miofibril hebat penumpukan asam
laktat & CO2 - kebutuhan O2 naik
- asidosis metabolik
- pembentukan panas

T/ hipertermia maligna
- O2 100%
- Seluruh tubuh kompres es/alkohol
- Lambung dibilas dg NaCl fisiologis dingin
- Pemeriksaan gas darah segera
- Koreksi asidosos dg Na bikarbonat
- Kortikosteroid dosis tinggi
- Obat spesifik : dantrolen 1-2 mg/kgBB, ulang tiap 5-10 menit,
maksimum 10 mg/kgBB

NYERI PASCA BEDAH: ringan sampai berat

Dicegah dg penambahan opioid pd analgesia regional :
- morfin 0,05-0,10 mg ke ruang subaraknoid
- morfin
2-5 mg ke ruang epidural
bebas nyeri 10-16 jam pasca bedah
(petidin & fentanil jarang dipakai utk subaraknoid/epid
karena efek hanya 3-6 jam)
T/ nyeri ringan/sedang pasca bedah :
Analgetika NSAD (nonsteroid antiinflamatory drugs) / AINS
(anti inflamasi non steroid) ketorolak 10-30 mg iv/im

T/ nyeri berat pasca bedah

Opioid bolus, dilanjutkan titrasi
- petidin, bolus iv 0,5-1 mg/kgBB, titrasi 2-3 mg/kgBB/24 jam
- morfin, bolus iv 10-50 g/kbBB, titrasi 15-200 g/kgBB/jam
- fentanil, bolus iv 0,5-2 g/kgBB, titrasi 0,25-0,5g/kgBB/men
GELISAH
E/ - nyeri
- hipoksia
- hipotensi

- asidosis
- buli2 penuh

T/ - hilangkan penyebab
- midazolam 0,05-0,10 mg/kgBB

HIPERSENSITIF
Reaksi abnormal thd obat,karena terbentuknya mediator
kimia endogen (histamin, serotonin dll)
S/ - kulit kemerahan, urtikaria
- muka sembab
- sakit perut, mual, muntah
- vasodilatasi, nadi kecil/tak teraba, sampai henti jantung
- spasme bronkus
T/ - cairan infus kristaloid dipercepat
- steroid, aminofilin, vasopressor
- henti jantung RJP

NILAI PULIH ANESTESIA/ANALGESIA

====> Nilai Pulih Aldrette :
Parameter
2
1
Kesadaran sadar penuh
bangun biladipanggil

0
tidak dapatdibangunkan

Warna kulit normal

Respirasi
nafas dalam
batuk kuat
Aktivitas
4 angg. gerak
dpt digerakkan
Tek. darah berubah < 20
mmHg dari TD
prabedah

sianotik
apneu/
obstruksi
tdk adapergerakkan
berubah >30
mmHg dari TD
prabedah

pucat
nafas dangkal
sesak nafas
2 angg. gerak
dpt digerakkan
berubah 20-30
mmHg dari TD
prabedah

Kriteria pindah dari ruang pulih, jika nilai 9 atau 10

TERAPI CAIRAN PADA PEMBEDAHAN

Sebagian besar (60%) tubuh kita terdiri dari air
Cairan tubuh (air & zat-zat yg terlarut di dalamnya) berfungsi :
- pengangkutan zat2 makanan ke semua sel tubuh
- pengeluaran bahan sisa dari dalam tubuh, melalui : urin,
tinja, keringat & uap air pernafasan
Jumlah cairan yg masuk & keluar dlm 24 jam relatif sama.
Masuk :
Keluar:
- Minuman ------ 800-1700ml
- Urin ------- 600-1600 ml
- Makanan ------ 500-1000 ml
- Tinja ------ 50-200 ml
- Hasil oksidasi 200-300 ml
- Keringat/ 850-1200 ml
paru (iwl)

Zat-zat yg terlarut dlm cairan tubuh : elektrolit, karbohidrat (BM

kecil), protein (BM besar), lemak, vitamin dll.
Elektrolit yg penting : - intraselular --- K+, Mg+, PO4- ekstraselular Na+, ClSatuan utk elektrolit cairan tubuh : miliekivalen/liter (mEq/L)
mg% x 10 x valensi
berat atom / berat molekul

Total 60% --- - 40% c.inraselular

(Pria dws)
- 20% c.ekstraselular --- - 5% plasma darah
- 15% c.interstitial

Cairan interstitial ( = transelular/antar sel ) : cairan serebrospinal, persendian, peritoneum dll

Tubuh :
- Zat cair : air, elektrolit dll --------------------- 75 -- 60%
- Zat padat : protein, lemak, karbohidrat dll 25 40%
Komposisinya tgt : umur, jenis kelamin, jumlah lemak tubuh
Cairan tubuh : - baru lahir (neonatus) : 75%
- usia 1 bulan
: 65%
- dewasa pria
: 60%
- dewasa wanita
: 50%

Kebutuhan air & elektrolit basal per 24 jam :

Dewasa
Anak/bayi
Air 30-35ml/kg
0-10 kg 100 ml/kg
( suhu 1C +10%) 10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg ( > 10 kg )
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg ( > 20 kg )
Na+ 1,5 mEq/kg
2 mEq/kg
K+
1,0 mEq/kg
2 mEq/kg
Pasien dewasa BB 60 kg, kebutuhan cairan basal :
1800 2100 ml/24 jam = 75 87,5 ml/jam
Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal :
1000 ml + 200 ml = 1200 ml/24 jam = 50 ml/jam
Pasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal :
1500 ml + 100 ml = 1600 ml/24 jam = 67 ml/jam

Cara lain perhitungan kebutuhan cairan basal bayi/anak per jam :

- 4 ml/kgBB/jam utk BB < 10 kg
- 40 ml + 2 ml/kgBB/jam tambahkan utk BB 10 - 20 kg
- 60 ml + 1 ml/kgBB/jam tambahkan utk BB > 20 kg
Contoh :
Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal :
40 ml + 8 ml = 48 ml/jam
Pasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal :
60 + 5 ml = 65 ml/jam
Tetesan infus ( = ivfd = intra venous fluid drips ) :
1 ml (cc) cairan infus = 20 tetes makro (macrodrips)
= 60 tetes mikro (microdrips)

TATA LAKSANA
Terapi cairan : tindakan utk mengganti kekurangan cairan &
memelihara kebutuhan cairan perianestesia (pra/selama/pascaanestesia)
PRA ANESTESIA
Akibat pemasukan yg kurang atau penyakit penyerta :
- puasa
- muntah
- masuknya cairan ke rongga ketiga (ekstraselular) :
- peritonitis
- obstruksi ileus
====== > gangguan air & elektrolit
D/ defisit cairan ekstrasesular : - derajat dehidrasi
- nilai hematrokit
DEHIDRASI :
Ringan
Sedang
Berat
- Dewasa :
4% BB
6% BB
8% BB
- Anak/bayi :
5% BB
10% BB
15% BB

S/ klinis dehidrasi DEWASA

- Defisit
- KU
- Mata
- Air mata
- Mulut/lidah
- Rasa haus
- Turgor kulit
- Nadi
- Tek. darah
- Diuresis

RINGAN
4% BB
baik
c.m
normal
ada
lembab
minum normal
baik
normal
normal
normal

SEDANG
6% BB
gelisah
lemah
cekung
kering
kering
kehausan
jelek
cepat
turun
oliguri

BERAT
8% BB
letargik
tidak sadar
sangat cekung
kering sekali
sangat kering/pecah2
tidak bisa minum
sangat jelek
cepat & isi kecil
turun sekali
anuria

S/ klinis dehidrasi BAYI / ANAK :

- Defisit cairan
- KU

RINGAN
5% BB
kehausan

- Kulit/mukosa
kering
- Turgor/elastisitas kulit
- Ubun2/mata
cekung
- Diuresis
oliguria
- Kardiovaskuler

SEDANG
10% BB
sangat
kehausan
sangat kering
turun
sangat cekung
oliguria berat
hipotensia
takikardia

BERAT
15% BB
tampak
sakit berat

s/d syok

HEMATOKRIT
Hematrokit (%) = volume eritrosit / volume darah
Selain dehidrasi, defisit cairan ekstraselular hemokonsentrasi
Ht . (Nilai normal Ht : wanita 40-48%, pria 42-50%)
Defisit ini dapat diganti dg cara 1 jam pertama 40 ml/kgBB,
selanjutnya pemberian diturunkan sesuai dg keadaan kardiovaskular. Defisit diatasi (rehidrasi) dalam 4-6 jam
Defisit cairan ini dapat diatasi dg pemberian :
- cairan plasma/koloid
- kristaloid (ringer laktat / asering)
Tanda2 rehidrasi : - keadaan umum
- kardiovaskular
- produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam

DURANTE ANESTESIA / BEDAH

Defisit cairan selama anestesia/bedah disebabkan :
- kekurangan cairan pra anestesia ok puasa
- kebutuhan utk pemeliharaan
- insensible loss ok - suhu rgg operasi tinggi
- hiperventilasi
- translokasi cairan pd daerah operasi ke rgg interstisial/
ketiga tergantung besar/kecilnya pembedahan
- terjadinya perdarahan
Defisit cairan ok puasa :
- 0,5 nya diberikan pd 1 jam pertama
- 0,25 nya pd jam kedua
- 0,25 nya pd jam ketiga

Translokasi cairan tgt besar kecilnya jenis pembedahan :

- kecil 2-4 ml/kgBB/jam (bedah plastik)
- sedang 4-6 ml/kgBB/jam (bedah tungkai, apendektomi)
- besar 6-8 ml/kgBB/jam (reseksi usus, mastektomi radikal)
Ciran yg diberikan : elektrolit/kristaloid ringer laktat (asering)
- ringer laktat : metab. di hati & lambat (100 mEq/jam)
- asering (asetat ringar) : metab. di otot & cepat (400mEq/jam)
Cairan tanpa elektrolit (dekst 5%,10%) tidak berguna pd hipovolemia, ok cepat keluar dari sirkulai dan mengisi rgg interselular
Kecepatan/jumlah pemberian cairan, sampai dg :
- kardiovaskular stabil
- produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam

Perdarahan selama anest/pembedahan :

Bila < 10%BB (bayi/anak) atau < 20%BB (dws) : kristaloid
Bila > 10%BB (bayi/anak) atau > 20%BB (dws) : koloid/darah
Koloid/plasma ekspander iv dapat bertahan lama di sirkulasi
Contoh - cairan kristaloid : ringer laktat, asering (ringer asetat)
- cairan koloid : dekstran, gelofusin, haemacel
Volume darah : - bayi/anak
80-85 ml/kgBB
- dewasa pria

80 ml/kgBB
- dewasa wanita
75 ml/kgBB
PASCA ANESTESIA/PEMBEDAHAN
Bila pasien boleh/dapat minum segera diberi per oral
Bila belum/tidak dapat minum parenteral diteruskan jumlah
disesuaikan dg yang keluar (insensible loss + urin)

TEKNIK PEMASANGAN JARUM INFUS

Lokasi vena untuk pemasangan jarum infus pd dewasa, prioritas :
- lengan tungkai
- kiri kanan
- distal proksimal
Kanulasi vena tungkai mudah dilakukan, karena vv di dorsal kaki
& v safena terletak di permukaan. Dilakukan hanya dlm keadaan
terpaksa, karena :
- gangguan pergerakan, bila pasien masih bisa berjalan
- mudah terjadi trombosis vena tungkai sampai emboli paru
Pada bayi/anak : - punggung kaki
- anterior mata kaki medial (maleolus medialis)
- kepala
Pada neonatus : vena umbilikalis

Komplikasi terapi cairan : - infeksi

- iritasi pembuluh darah
- kelebihan pemberian
Pencegahan komplikasi :
- Pemakaian jarum anti karat (kateter plastik anti trombogenik)
- Pemakaian lama :
- diganti tiap 3 hari, utk mencegah : - infeksi
- macetnya tetesan
- pemakaian kateter besar & panjang yg ujungnya
berada di vena cava / atrium. Tusukan jarum melalui
vena subklavia/jugularis int/jugulais eks/femoralis/kubiti.
kanulasi vena sentral.

TRANSFUSI DARAH
Penilaian perdarahan selama pembedahan : - jumlah
- kecepatan
- lama
Pengukuran banyaknya perdarahan ;
- mengukur jumlah darah dlm alat pengisap
- + 25% (kasa, kain penutup pasien, baju operator/asisten)
Pada dewasa dg perdarahan sampai 20% (bayi/anak sampai10%)
masih bisa diganti dg koloid dg jumlah yg sama, atau kristaloid
(ringer laktat, asering) sebanyak 3-4 X jumlah perdarahan
Perdarahan pada : - dewasa > 20% ( Hb 9 g% ), atau
- bayi/anak >10% (bayi/anak)
===== > perlu transfusi

NORMAL
Wanita Pria
Hb = pigmen pembawa O2 eritrosit (g%,g/dl) 12-14 14-16
Ht = volume eritrosit / volume darah (%)
40-48 42-50
Volume darah : - bayi/anak ------- 80-85 ml/kgBB
- dewasa pria --- 80 ml/kgBB
- dewasa wanita 75 ml/kgBB
Darah = sel2 darah + plasma

( serum + faktor2 pembekuan )

- sel2 darah : eritrosit, lekosit, trombosit
- faktor2 pembekuan : fibrinogen, protrombin

Perdarahan - hipovolemia (penurunan vol. intravask)

- penurunan Hb/Ht
- kapasitas pengangkutan O2
- gangguan kardiovaskular
- gangguan faktor pembekuan
- penyembuhan luka yg lambat

Sistem penggolongan darah :

1. Sistem ABO ---- - A (anti B) ---------------- 45%
- O (anti A & anti B) ----- 43%
- B (anti A) ----------------- 8%
- AB (anti --) ----------------- 4%
2. Sistem Rhesus - Rh (+) --------- 85%
- Rh (--) --------- 15%
DARAH : - darah segar darah yg dipakai < 48 jam
- darah simpan - baru : < 6 hari
- biasa : > 6 hari
Darah segar mempunyai komponen darah yg lengkap.
Utk penyediaan biasanya darah simpan
- Donor = pemberi.
- Resepien = penerima

Darah donor, harus :

- bebas dari penyakit yg bisa ditularkan ke resipien :
- hepatitis B / C
- malaria
- HIV - AIDS
- HTLV (human T-cell lymphotropic)
- disimpan di tempat dg suhu 4C (1-6C), agar tidak membeku. Bila membeku hemolisis & reaksi transfusi hebat.
- diberi pengawet, agar tidak rusak.
BAHAN PENGAWET ---- campuran :
- sitrat utk ikat Ca, agar tidak terjadi pembekuan
- fosfat sbg buffer (penyangga)
- dekstrosa sumber energi sel darah merah
- adenin - membantu resintesa adenosin trifosfat
- menjaga agar 2,3 DPG tidak cepat rusak

Contoh pengawet darah yg sering digunakan :

- ACD (acid citrate dextrose)
- CPD (citrate phosphate dextrose)
- CPDA (citrate phosphate dextrose adenine)
Tujuan transfusi darah :
- Hb kapasitas pengangkutan O2 percepat penyembuhan luka pembedahan
- volum intravaskular
Indikasi transfusi darah :
- Perdarahan 20% (dewasa) atau 10% (bay/anak)
- Hb 9 g% atau Ht 30%
Perdarahan masif : perdarahan > 1/3 volum darah dalam waktu
< 30 menit

Transfusi darah masif, definisi bbrp versi :

- Transfusi darah > 50% volum darah dlm waktu singkat
- Transfusi darah 1-2 X volum darah dlm waktu < 24 jam
Transfusi darah autologus :
- Transfusi dengan darah pasien sendiri
- Darah pasien diambil 3 hari sebelum transfusi.
Disimpan dulu 3 hari, untuk penyesuaian volume plasma
Beberapa jenis darah/komponen untuk transfusi :
1. Darah lengkap (whole blood) :
- Satu unit (kantung) berisi 450-540 ml.
- Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 35% diperlukan
darah lengkap 8 ml/kgBB.
- Indikasi : - perdarahan akut
- syok hipovolemik
- perdarahan > 1.500 ml - pembedahan mayor

2. Packed red cell (eritrosit konsentrasi)

- Satu unit (kantung) berisi 240-340 ml
- Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 3-5%, diperlukan packed
cell 4 ml/kgBB
- Indikasi : - perdarahan lambat
- anemia
- penyakit jantung
3. Plasma biasa dan plasma beku segar (PBS) / FFP (= freshfrozen plasma)
- Satu unit (kantung) berisi 200 ml.
- Mengendapkan darah lengkap selama 72 jam.
- Plasma biasa mengandung semua faktor pembekuan, kecuali
faktor V dan faktor VIII. Sedang plasma beku segar, faktor V
dan faktor VIII masih aktif.

- indikasi :
a. setelah transfusi darah masif
Transfusi darah masif defisiensi faktor koagulasi
setiap pemberian 4-6 unit darah simpan, diberikan 1unit
PBS
b. setelah terapi warfarin
c. koagulopatia pada penyakit hepar
3. Trombosit.
- Konsentrat dari darah donor dengan sentrifugasi
- Diberikan setelah 12 jam pengambilan

Cara pemberian transfusi darah :

- Sebelum diberikan, unit darah yg masih dingin harus
dihangatkan dulu, untuk mencegah terjadinya hipotermia (
henti jantung). Bila dihangatkan dg air panas harus < 40C,
kalau > 40C eritrosit akan rusak.
- Sebelum dan sesudah transfusi, diberikan larutan NaCl 0,9%
karena merupakan larutan yg isotonik dg plasma.
Bila dipakai larutan yg hipotonik, eritrosit akan bengkak bahkan bisa lisis. Larutan yg mengandung Ca++ akan menyebabkan pembekuan.
- Pada pemberian 100 ml transfusi darah pantau ketat terjadinya reaksi transfusi.

Komplikasi transfusi darah :

1. Reaksi hemolitik - intravaskular
- ekstravaskular
E/ destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien atau sebaliknya
S/ pada pasien sadar :
- mual
- menggigil
- demam
- nyeri dada/panggul
S/ pada pasien dilakukan anestesia :
- demam
- perdarahan merembes pada
- takikardia dg E/ tak jelas
tempat pembedahan
- hipotensi
- spasme bronkus
- syok
- Hb-uria, ikterus

2. Infeksi : - virus : hepatitis, HIV-AIDS, CMV

- bakteri : stafilokok, yesteria,
citrobakter
- parasit : malaria
3. Lain-lain :
- demam
- purpura
- urtikaria
- intoksikasi sitrat
- anafilaksis
- hiperkalemia
- edema paru non-kardial - asidosis

T/ reaksi transfusi :
- Stop transfusi
- Naikkan tekanan darah : - kristaloid
- vasokontriktor
- koloid
- inotropik
- Oksigen 100%
- Antihistamin
- Steroid dosis tinggi
- Periksa analisis gas dan pH darah gangguan asam basa
- Periksa elektrolit darah (Ca++, K+) :
- hipokalsemia ok Ca diikat pengawet sitrat
- hiperkalemia ok darah simpan K+ >>
- Kalau perlu dilakukan exchange transfusion

RESUSITASI JANTUNG PARU

Jantung, paru dan otak organ paling vital untuk kehidupan.
Gangguan fungsi / tidak berfungsi kematian :
1. Wajar/normal resusitasi tidak diperlukan / tdk bermanfaat :
Ok : - penyakit (akut/kronik) yg berat
- usia lanjut
(Bertahap : nadi/denyut jantung berhenti kematian jaringan lain)
2. Tidak wajar/normal mendadak resusitasi diperlukan
Ok : - pernafasan berhenti mendadak (repiratory arrest)
- jantung berhenti mendadak (cardiac arrest)
- penurunan/hilangnya kesadaran

RJP : - 3 fase (tahap)

- 9 langkah : A-B-C-D-E-F-G-H-I
1. Bantuan hidup dasar (basic life support) : ABC
2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) : DEF
3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support) : GHI
Fase 1. Bantuan hidup dasar (basic life support) ABC
==== > Untuk oksigenasi darurat
A = airway control (penguasaan jalan nafas)
- patensi (tidak adanya sumbatan) jalan nafas
B = breathing support (bantuan nafas) :
- bantuan pernafasan
- oksigenasi paru
C = circulatory support :
- pengenalan ada tidaknya denyut nadi
- pengadaan sirkulasi buatan, dg kompresi jantung luar
- penghentian perdarahan

Fase 2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) DEF

==== > Untuk memulai sirkulasi spontan
D = drugs and fluid intravenous infusion :
- pemberian obat dan cairan, tanpa menunggu hasil EKG
E = electrocardiography
F = fibrillation treatment :
- pengembalian sirkulasi spontan, dg alat defibrillator
(syok listrik)
Fase 3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support)
GHI
==== > Pengelolaan intensif pasca resusitasi
G = gauging
- menentukan/memberi terapi
- menilai sampai sejauh mana pasien bisa diselamatkan

H = human mentation
- memulihkan fungsi otak dan kejiwaan (mental)
I = intensive care
- perawatan secara intensif
BANTUAN HIDUP DASAR (basic life support)
( = resusitasi kardiopulmoner / resusitasi ABC)
Indikasi : - henti nafas (respiratory arrest)
- henti jantung (cardiac arrest)
- hilangnya kesadaran

HENTI NAFAS.
E/ henti nafas primer :
I. Sumbatan jalan nafas
- benda asing
- aspirasi
- lidah jatuh
-radang glotis

II. Depresi pernafasan

(A). Sentral
(B). Perifer
- obat-obatan
- ob. pelumpuh otot
- intoksikasi
- mistenia gravis
- PaO2
- poliomielitis
- PaCO2
- henti jantung
- tenggelam
- tumor otak

Henti nafas henti jantung kesadaran / menghilang.

HENTI JANTUNG
Henti jantung primer :
ketidak sanggupan curah jantung utk memenuhi kebutuhan
O2 ke otak/organ vital lainnya secara mendadak. Dapat
kembali normal bila dilakukan tindakan yg cepat & adekuat.
E/ henti jantung :
1. penyakit kardiovaskular :
- peny. jantung iskemik
- infark miokardial akut
- emboli paru
- fibrosis pd sistem konduksi (peny. Lenegre, sindr. AdamStokes)

2. Kekurangan O2 akut : - sumbatan jalan nafas

- henti nafas
3. Kelebihan dosis obat :
- digitalis
- antidepresan trisiklik
- adrenalin
- propoksifen
- isoprenalin
- quinidin
4. Gangguan asam-basa/elektrolit :
- asidosis
- hiperkalsemia
- hiper/hipokalemia
- hipomagnesia
5. Kecelakaan : syok listrik/petir, tenggelam
6. Refleks vagal : - peregangan sfingter ani
- penarikan bola mata
7. Anestesia dan pembedahan
8. Terapi & tindakan diagnostik medis
9. Syok : anafilaksis, neurogenik, hipovolemik, toksik

SS/ henti jantung :

- denyut nadi besar tidak teraba (dewasa : femoralis/karotis,
bayi : brakialis)
- pucat sampai kebiruan (sianosis)
- nafas berhenti / megap-megap (gasping)
- kesadaran s/d () (15 detik ses. henti jantung)
- terlihat seperti mati (death like appearance)
- pupil dilatasi, reaksi cahaya () (45 detik ses. henti jantung)
- EKG : - fibrilasi ventrikel (85%)
- asistol ventrikel (10%)
- disosiasi elektro-mekanis (5%)
[Gb]
Akibat henti nafas/jantung pengiriman oksigen menurun
iskemia otak/jaringan vital lainnya.

Ventilasi/sirkulasi buatan oksigenasi darurat yg efektif

sel-sel otak/organ vital lain tidak rusak akibat kekurangan O2
Dilakukan sampai paru & jantung dapat menyediakan O2 dg
kekuatan sendiri secara normal.
Iskemia otak 4 menit pd suhu nomal korteks serebri
rusak menetap, walaupun sesudah itu kita dapat membuat
jantung berdenyut kembali.
Terjadinya kerusakan otak pasca resusitasi, akibat terlambatmulai resusitasi.
Henti nafas/jantung dapat terjadi dimana saja, baik di dalam
atau diluar rumah sakit. Di dalam rumah sakit, apalagi di
dalam kamar bedah, penanganannya lebih mudah karena
peralatan & obat-obatan yg cukup memadai.

Di luar rumah sakit, tindakan resusitasi dilakukan tanpa alat

atau dg alat yg sederhana.
Resusitasi harus dilakukan dg cepat ( < 4 menit ) & benar.
Dimulai dg penentuan : - tidak ada respons
- tidak ada nafas
- tidak ada nadi
[Gb]
Apabila mendapatkan seseorang yg tiba-tiba tidak sadar :
- tentukan tingkat kesadarannya :
tindakan guncang & teriak : - diguncang dg lembut
- dipanggil dg keras
- tanggapan (--) posisi pasien terlentang
- BHD-ABC, sambil meminta bantuan

A = AIRWAY CONTROL :
patensi jalan nafas (tidak ada sumbatan jalan nafas)
Pd ps tidak sadar & posisi terlentang sumbatan jalan nafas,
ok lidah jatuh menutupi dinding poterior faring.
T/ hilangkan sumbatan jalan nafas :
1. Ekstensi kepala & angkat leher
Satu tangan mengekstensikan kepala, tangan lain menyangga
bgn atas leher
2. Ekstensi kepala & angkat dagu
[gb]
Kepala ekstensi, dagu angkat keatas
3. Ekstensi kepala & dorong mandibula
Kepala ekstensi, kedua sisi sudut mandibula didorong kedepan
Angkat dagu > efektif membuka jln nafas dp angkat leher
Pd fraktur tl leher ekstensi kepala & dorong mandibula

Kalau di rongga mulut / faring ada lendir, cairan atau benda asing:
- Kepala dimiringkan ke satu sisi
- Mulut dibuka paksa
- Lidah & rahang dipegang satu tangan
[gb]
- Jari telunjuk & tengah tangan lain dimasukkan ke dalam satu sisi
mulut ps belakang faring keluar melalui sisi mulut lain
gerakan menyapu. Benda asing jangan masuk lebih kedalam
Bila gagal - hentakan abdomen (abdominal thrust/grk.Heimlich)
- hentakan dada (chest thrust)
- Hentakan abdmen/dada 6-10 kali
[gb]
- Buka mulut sapuan jari
- Reposisi ps ventilasi buatan
Bila gagal: - pasang pipa jln nafas : oro/nasofaringeal/endotrakea
- krikotirotomi (pungsi memb. krikotiroid dg jarum >>)
Bila sumbatan di bronkus - sedot melalui pipa endotrakea
- bronkodilator

Apabila nafas spontan & adekuat (tidak sianosis) posisi sisimantap, utk mencegah aspirasi.
Posisi sisi mantap :
[gb]
- Fleksi tingkai yg dekat penolong
- Lengan yg dekat penolong diluruskan & disisipkan dibawah
bokong
- Gulingkan pasien dg lembut kearah penolong
- Kepala ekstensi, muka lebih rendah
- Tangan atas ps diletakkan dibawah pipi bawah, agar kepala
tetap ekstensi & mencegah ps berguling ke depan
- Lengan bawah yg ada di punggung, utk mencegah ps berguling
ke belakang

B = BREATHING SUPPORT.
====== > bantuan nafas.
Setelah tidak ada sumbatan pd jalan nafas nilai ada tidak
pernafasan spontan :
[gb]
- merasakan sentuhan udara dari mulut & hidung
- pergerakan nafas pd dada pasien
Bila tidak ada nafas spontan nafas/ventilasi buatan :
- dengan mulut, ke : - mulut
[gb]
- hidung
- mulut & hidung dg sungkup muka
- stoma trakeostomi
- dengan alat bantu pernafasan (resusitator)
Bantuan nafas = 12 16 X/menit.

Mulut ke mulut :
- Kepala ps ekstensi, agar mulut terbuka
- Penolong menarik nafas dalam-dalam
- Bibir penolong ditempelkkan ke bibir ps dg erat agar tidak bocor
- Tiupkan udara ekspirasi penolong, sambil lubang hidung ps ditutup dg memijit hidung ps dg jari-jari penolong
- Bila dada ps naik udara mencapai paru-paru ps
- Bibir dilepaskan pengeluaran udara pasif dari paru-paru ps
- Diulang secara teratur dan kontinyu sesuai irama pernafasan,
sampai ps bernafas spontan
Mulut ke hidung, via sungkup muka, stoma trakeotsomi
- Cara sama
- Pd mulut ke hidung, mulut ditutup dg nekan dagu kearah kranial

Dg alat bantu pernafasan (resusitator) :

Resusitator (Ambu, Laedar, Ohio) terdiri dari :
- kantung udara yg selalu mengembang sesudah dipijat
- masker
- ada lubang & konektor yg bisa disambungkan ke pipa O2
- Pasang pipa oro/nasofaringeal
- Masker ditempelkan di muka menutupi mulut & hidung dipegang
erat oleh ibu jari & telunjuk tangan kiri
- Jari tengah, manis, kelingking tangan kiri penolong ditempatkan
dibawah rahang & dagu rahang ditarik ke kranial
- Kantung udara dipijat dg tangan kanan lihat pengembangan
dada
- Pijitan pd kantung udara dilepas paru-paru ps mengeluarkan
udara pasif

Frekuensi & besarnya volum bantuan sesuai dg umur ps,dg

tenggang waktu antaranya sekitar 2 detik.
Bantuan nafas adekuat, bila pd saat :
- menghembuskan udara dada naik (mengembang)
- dilepas - dada turun (mengempis)
- terasa ada udara ekspirasi ps
C = CIRCULATORY SUPPORT
====== > bantuan sirkulasi
D/ henti jantung : - tidak sadar
- tidak teraba denyut nadi/arteri besar
(lihat SS/ henti jantung)

[gb]

Pada pasien henti jantung bantuan sirkulasi pasientidur terlentang pd alas yg datar & keras :
- pukulan pd sternum (precordial thump)
- kompresi jantung luar
Pukulan pd sternum :
Lokasi : bgn tengah separuh bawah tulang sternum
Dari ketinggian 20-30 cm (8-12 inci)
- menghentikan fibrilasi ventrikel
- merangsang jantung yg berhenti utk berdenyut kembali
Kompresi jantung (masase jantung) luar :
[gb]
Posisi penolong berada di samping dan menghadap pasien.
Bila ps di atas tempat tidur, penolong berdiri. Bila di lantai,
penolong berlutut.

Dada depan dalam keadaan terbuka (telanjang)

Penolong membungkukkan badan hampir tegak lurus (antara
tungkai & badan).
Satu pangkal tangan penolong diletakkan di seperempat
bawah sternum ( 2 jari cranial sambungan sifosternum).
Tangan yg lain diletakkan di atas tangan pertama.
Penekanan dilakukan dg pangkal telapak tangan, kedua telapak tangan saling bertindihan, jari-jari direntangkan lurus &
tidak menyentuh dinding dada, lengan lurus, kedua bahu penolong tepat di atas sternum pasien.
Tekanan vertikal ke bawah 4-5 cm, laju 80-100 X/men
Kompresi <====> relaksasi.
Pada saat relaksasi, kedua tangan tidak boleh diangkat dari
dada pasien.

Kompresi jantung luar : nafas buatan = 30 : 2, baik 1 orang

penolong ataupun 2 orang penolong
Kompresi jantung luar :
- harus dilakukan secara halus & berirama
- menghasilkan tekanan sistolik 100 mmHg & TAR 40 mmHg
pada arteri karotis
- tidak boleh terputus lebih dari 7 detik setiap kalinya, kecuali
pada : - intubasi endotrakea
- transportasi (naik/turun tangga)

Sesudah 4 daur kompresi ventilasi evaluasi

Periksa denyut nadi karotis :
- (--) RJP dilanjutkan.
- (+) periksa pernafasan :
- (+) pemantauan ketat denyut nadi & pernafasan.
- (--) nafas buatan 12 X/men, pantau nadi & nafas
TEKNIK BHD PADA BAYI & ANAK.
Beberapa hal yg perlu diperhatikan pd bayi & anak :
[gb]
- Pada bayi, pukulan punggung dilakukan dg pangkal tangan di
antara 2 skapula, pasien telungkup, mengangkang pd lengan
penolong. Hentakan dada dilakukan pd posisi terlentang.
kepala terletak dibawah melintang pd paha penolong.
- Pd anak, pukulan punggung dilakukan dg posisi ps telungkup
melintang di atas paha penolong, kepala lebih rendah dari
badan.

- Kepala harus netral, tidak boleh ekstensi berlebihan.

Ekstensi kepala berlebihan sumbatan jln nafas.
- Terbaik ventilasi mulut ke mulut & hidung (penyesuaian besar
mulut penolong), dari pada mulut kemulut atau mulut ke
hidung
- Volum ventilasi lebih kecil & frekuensi lebih tinggi
- Kompresi jantung dilakukan dg menggunakan 2 jari tangan
(pd bayi), pangkal telapak tangan (pd anak).
Lokasi kompresi : 1 jari dibawah titik potong antara garis papilla mammae dg garis median sternum (karena jantung terletak
sedikit lebih tinggi dp dewasa).
Kompresi jantung minimal 100 X/men (bayi), 80 X/men (anak).
- Pembandingan kompresi thd ventilasi selalu 30 : 2
RJP dihentikan, bila : - sesudah 30 menit belum berhasil
- penolong kelelahan

Fase 2. Bantuan hidup lanjut (advanced life support) : DEF

==== > memperbaiki ventilasi & sirkulasi.
- D/ & T/ gangguan irama jantung
- perlu peralatan khusus & obat-obatan
- pemasangan pipa endotrakea & jalur intravena
D = DRUGS AND FLUIDS intravenous infusion
==== > pemberian obat-obatan dan cairan infus intravena
(tanpa menunggu hasil EKG)
Obat-obatan yg sering dipakai :
(1). Epinefrin (adrenalin) 0,01 - 0,1 - 0,5 1 mg/ml.
- Dosis : - dws 0,5-1,0 mg
- anak 0,01 mg/kgBB
- Cara pemberian : - intravena
- intratrakeal (melalui pipa endotrakeal)
- intrakardial (oleh yg sudah terlatih)
- Adrenalin diencerkan 10X dg akuades

- Diulang tiap 5 menit dg dosis yag sama, sampai timbul

denyut jantung spontan atau mati jantung.
(2). Natrium bikarbonat
- Bila henti jantung lebih dari 2 menit.
- Cara pemberian intravena.
- Dosis awal 1 mEk/kgBB.
- Diulang tiap 10 menit dg dosis 0,5 mEk/kgBB, sampai timbul
denyut jantung spontan atau mati jantung.
E = ELECTROCARDIOGRAPHY
==== > gambar arus listrik jantung
- fibrilasi ventrikel gelombang listrik(ampl/frek) tak teratur
- asistol ventrikel
- disosiasi elektro-mekanis kompleks berbentuk aneh

KURVA EKG
R

Gelombang P
Gelombang QRS
Gelombang T
PR Interval
Segmen T

ST Segmen

T
Q

PR interval

QT Interval

GAMBAR EKG NORMAL

Irama
: Teratur
HR
: 60 100 x/menit
Gelombang P
: Normal, setiap gel. P selalu
diikuti gel.QRS, T.
Interval PR
: Normal ( 0,12 0,20 detik )
Gelombang QRS : Normal ( 0,06 0,12 )
Irama abnormal = Aritmia / Disritmia

Ventrikel Fibrilasi

Irama
Frek. ( HR )
Gel. P
Interval PR
Gel. QRS

: Tidak teratur
: Tidak dapat dihitung.
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak dapat dihitung, bergelombang
dan tidak teratur.

Dua macam VF
VF kasar ( Coarse )
VF halus ( Fine )
a.
b.

 Normal

Fibrilasi ventrikel

Disosiasi elektromekanik

Asistol ventrikel

F = FIBRILLATION TREATMENT (terapi fibrilasi / defibrilasi ).

==== > dg syok listrik (DC shock)
Syok listrik hanya utk fibrilasi ventrikel, bila sesudah kompresi
jantung luar, jantung masih belum berdenyut.
Utk asistol ventrikel / disosiasi elektro-mekanis, syok listrik tidak
bermanfaat.
Teknik defibrilasi :
Dg menggunakan alat DC shock / defibrilator, dg 2 elektroda
berbentuk pedal (paddle), menggunakan arus searah dg
tombol pengatur satuan tenaga Joule (Wsec).
Pedal I diletakkan di dada kanan, kaudal dari klavikula kanan,
pedal II di iga (kosta) kelima kiri, antara grs midklavikular
kiri & grs aksilar depan kiri.
[gb]

Dosis awal : dws 200 J ; anak 100 J ; bayi 50 J ( 3 X )

Kompresi jantung luar/ventilasi = 30 : 2 10 X
Epinefrin intravena/intratrakeal
Kalau gagal syok listrik (dws 360J, anak 200J, bayi 100J)
3 X berturut-turut.
Fase 2 BHL-DEF ini berhasil bila diperoleh sirkulasi spontan
yg adekuat.
Fase 3. Bantuan hidup jangka panjang (prolonged life support) :
GHI ==== > pengelolaan intensif pasca resusitasi
G = gauging - memberi terapi
- menilai sejauh mana fungsi bisa diselamatkan
H = human mentation memulihkan fungsi otak & kejiwaan
I = intensive care perawatan secara intensif

UNIT TERAPI INTENSIF (UTI)

= ICU (Intensive Care Unit)
UTI === > - Dewasa - ICU
- ICCU (Intensive Coronary CareUnit)
- Anak --- - PICU (Pediatric ICU)
- Bayi ---- - NICU (Neonatal ICU)
Peran terbanyak di UTI adalah dokter spesialis anestesiologi.
Hal ini disebabkan karena :
- Keterampilan khusus tentang ventilator & resusitasi
- Mempunyai pengetahuan yg luas tentang kondisi medis &
pembedahan
- Komunikasi yag kontinyu dg disiplin ilmu lain

Indikasi pasien dirawat di UTI :

1. memerlukan pemakaian alat bantu untuk mempertahankanfungsi organ vital, misalnya : - ventilator
- dialisis ginjal
- pace maker
2. memerlukan pemantauan yg kontinyu : infark miokard, dll.
3. gangguan metabolik/elektrolit berat
4. memerlukan perawatan khusus & ketat :
- kesulitan pemasangan pipa trakea / trakeostomi
- pasien koma

GAGAL NAFAS AKUT (acute respiratory failure)

kegagalan pertukaran gas dlm paru
S/ - PaO2 < 60 mmHg (hipoksemia)
- PaCO2 > 50 mmHg (hiperkarbia/hiperkapnia)
salah satu / keduanya.
E/ & T/ gagal nafas akut tgt. penyakit primernya.
Etiologi
Terapi spesifik
(1). O t a k :
- stroke ------------------ rawat intensif
- hematom subdural -- pembedahan
- neoplasma ------------ pembedahan
- epilepsi ----------------- anti konvulsi
- keracunan narkotika nalokson

(2). P a r u :
- asma -------------------------- bronkodilator, steroid
- infeksi paru ------------------ antibiotika
- edema paru ----------------- diuretika, morfin, ventilator
- pnemo / hematotorak ----- drainase paru
- benda asing ----------------- bronkoskopi
- ARDS (adult respiratory- ventilator
distress syndrome)
- aspirasi ---------------------- ventilator
(3). Kardiovaskular :
- renjatan, gagal jantung -- obat-obatan, terapi cairan
- embolus paru -------------- embolektomi

(4). Susunan neuro-muskular :

- pelumpuh otot ----------- penawar p.o., ventilator
- analgesia spinal tinggi hidrasi, vasokonstr, ventilator
- miastenia gravis -------- neostigmin
- polineritis ----------------- ventilator
(5). Dinding torak :
- luka tusuk torak --------- pembedahan
- ruptur diafragma -------- pembedahan
(6). Pascabedah :
- bedah torak, laparatomi tinggi ventilator

S/ klinis & pemeriksaan lab. pd gagal nafas akut :

Klinis:
- perubahan pola nafas : dispne, takipne, bradipne, apne
- bernafas dg otot bantu pernafasan :
- m. sternokleidomast.
- retraksi supraklavikular, suprasternal, sela iga

Laboratotium : pemeriksaan AGD (analisis gas darah)

- PaO2 < 60 mmHg
- PaCO2 > 50 mmHg
Normal : PaO2 = 80-100 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg
D/ kadang-kadang dapat ditegakkan dg S/ klinis saja, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan analisis gas darah.

Penatalaksanaan & terapi gagal nafas akut :

I. Pengobatan nonspesifik T/ thd gagal nafasnya
II. Pengobatan spesifik T/ thd penyebabnya
(I). Pengobatan non spesifik : memperbaiki pertukaran gas
di dalam paru.
1. terapi oksigen utk mengatasi hipoksemia.
2. perbaikan ventilasi mengatasi hiperkarbia.
a. pembebasan jalan nafas
b. ventilasi bantu
c. ventilasi kendali
3. fisioterapi dada

(1). Terapi oksigen utk mengatasi hipoksemia.

- konsentrasi fraksi oksigen (FiO2)
- konsumsi oksigen - hipotermi sampai 34C
- obat pelumpuh otot
Pemberian oksigen : - kateter nasal
- sungkup muka
- pipa endotrakeal
Ventilasi bantu / kendali
(2). Perbaikan ventilasi utk mengatasi hiperkarbia.
Hiperkarbia :
- akut pH darah : asidosis respiratorik
Harus segera diatasi dg ventilasi kendali

- kronik yg jadi akut kembali pH darah : asidosis respiratorik terkompensasi

(perubahan pH darah tidak begitu banyak, ok sudah terkompensasi oleh ginjal)
Pada hiperkarbia kronik yg jadi akut ini, menurunkan PaCO2
harus bertahap ( 4 mmHg/jam), ok kalau terlalu cepat
alkalosis hipokalemia aritmia s/d henti jantung
a/. Pembebasan jalan nafas.
- manuver triple
- pipa orofaring, nasofaring, trakea
- krikotirotomi / trakeostomi
- T/ etiologi : benda asing, udem laring, spame bronkus, dll.
b/. Ventilasi bantu.
- mulut ke mulut / hidung
- sungkup muka berkantung

c/. Ventilasi kendali.

- pemasangan pipa endotrakea hubungkan dg ventilator
- ventilasi sepenuhnya dikendalikan oleh ventilator
- agar ps tidak berontak & mengikuti irama ventilator, diberi :
- sedativa
- narkotika
- pelumpuh otot
(3). Fisioterapi dada.
- utk : - bersihkan jalan nafas dari sekret, sputum
- mencegah terjadinya gagal nafas
- diajari bernafas, batuk yg baik & efektif
- tepukan pd dada, punggung, vibrasi.
- kalau perlu diberi obat : mukolitik, bronkodilator.

(II). Pengobatan spesifik : terapi thd etiologinya.

- T/ utk masing-masing penyakit berlainan.
- perlu waktu utk persiapannya.
- contohnya : bronkoskopi, pembedahan dll. (lihat tabel)

ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

===== > - bentuk gagal nafas akut
- yg berkembang progresif
- pd pasien kritis & cidera
- tanpa penyakit paru sebelumnya
SS/ :
- inflamasi parenkim paru
- permeabilitas unit alveoli-kapiler
- hiperventilasi
- hipoksemia berat
- foto torak : infiltrat yg luas
E/ - trauma
- infeksi
- toksik

Etiologi ARDS :
TRAUMA
- kontusio jaringan
- ssp
- emboli lemak
- syok
- luka bakar
- aspirasi
- tenggelam

INFEKSI
TOKSIK
- bakteri
- O2
- endotoksin
- dosis narkotika >>
- virus
- inhalasi asap
- sepsis
- bahan korosif
- pasca kardio- emboli :
pulmonary bypass
- bekuan darah
- pankreatitis
- lemak
- transfusi darah
- air ketuban
- DIC (disseminated
intravascular
coagulation)

E/ ARDS tersering ok sepsis (50%)

Mortalitas pd ARDS tinggi (20-83%)
Patofisiologi :
- udema paru interstisial (udema paru permeabilitas)
ok cidera membran alveoli-kapiler
- terjadinya cepat
- cairan udema paru mengandung protein >>
- kapasitas residu fungsional ok atelektasis kongestif difus
T/ ARDS :
# Ventilasi mekanik :
- bila PaO2 tetap < 60 mmHg, dg pemberian O2 60%.
- utk PaO2 tanpa menimbulkan keracunan oksigen.
# Steroid :
- masih kontroversi

STATUS ASMATIKUS
serangan asma yg lama & sulit diatasi dg obat-obatan.
Indikasi rawat UTI bagi pasien dg status asmatikus :
- Riwayat serangan asma :
- berlangsung lama & sembuh tidak sempurna.
- sering tiba-tiba, sehingga membahayakan jiwa ps.
- Disertai peny. infeksi sal. nafas : bronkitis, pnemonia, sinusitis
- Ps lb suka duduk, cemas, agitasi, keringat banyak, nafaspendek-pendek, bicara putus-putus, suara parau & lemah.
Biasanya ps yg dirawat di UTI adalah kiriman dari ruang
perawatan bag. Ilmu Penyakit Dalam, dimana ps biasanya
sudah diterapi tetapi belum berhasil mengatasi keadaan
akutnya.

Terapi harus dilakukan dg maksimal & agresif :

(1). Umum :
- A/ riwayat alergi : makanan/obat dll.
- ruangan harus bebas alergen
- cairan yg cukup 2-3 liter/hari. Bs nya ps kurang cairan, ok
- keringat >>
- kesukaran pemasukan oral
(2). Pemberian oksigen
- FiO2 dinaikkan bertahap, sesuai dg hasil AGD
- dg. kanul nasal / sungkup muka
- humidifikasi hangat encerkan sekret & iritasi bronkus

(3). Obat-obatan :
# Aminofilin
- Segera diberikan, begitu ps. masuk UTI
- Dosis awal : 5 mg/kgBB
Diencerken dg 20 ml D5 iv perlahan-lahan 15-20 menit
Bila sebelumnya sudah mendapat aminofilin & tidak ada
tanda-tanda toksis 3 mg/kgBB (cara pemberian sama)
- Dosis pemeliharaan : 0,6 mg/kgBB/jam kadar T/ di serum
ivfd (tetesan infus iv) cairan dekstrosa 5% / NaCl 0,9%
- Efek bronkodilatasi terjadi1-1,5 jam setelah pemberian
- Tanda-tanda toksis aminofilin :
- nausea, muntah - hiperventilasi - takikardia
- sukar tidur
- hipotensi
- aritmia jantung
- kejang-kejang
- diuresis
- henti jantung/nafas

# Epinefrin 0,1% = 0,25 ml subkutan.

- Ulang tiap 30 menit, sampai 2-3 X
# Terbutalin = 0,25 mg im/sk
- Ulang sampai 4 X / hari
Pemberian epinefrin/terbutalin hati-hati pd : - ps. umur > 40 th
- kelainan jantung
- hipertensi
- hipertiroid
# Orchiprenalin inhalasi
- Larutan 2% dg nebulizer
- Tiap 2 jam dg 10 X nafas
# Kortikosteroid : kontroversi
- 3-4 mg/kgBB setiap 8 jam, tgt beratnya peny & respon ps.
- Dosis pemeliharaan : 0,5-0,9 mg/kgBB/jam ivfd (tts infus iv)

# Antibiotika
- Bila ada tanda-tanda infeksi, sesuai dg spektrum kumannya.
(4). Intubasi endotrakea & ventilasi mekanik.
Indikasi pemasangan ventilasi mekanis :
- ps sangat kelelahan (exhaustion)
- kesadaran makin menurun
- PaCO2 50 mmHg
- PaO2 60 mmHg
Pemasangan pipa endotrakea :
==== > hindari rangsang berlebihan :
- semprot lidokain ke faring & laring
- sedativa
- pelumpuh otot
- sebaiknya via nasal (nasotrakeal) higiene mulut

Ventilasi mekanis :
Lebih sulit dari ps dg penyakit lain, ok:
- Resistensi jalan nafas yg tinggi, akibat :
- spasme bronkus
- udema mukosa
- sekret >>
==== > perlu tekanan inflasi yg tinggi.
- Udara yg masuk paru, sukar keluar lagi penekanan
berlebihan kapler paru beban ventrikel kanan
dekompensasio kordis kanan
- Pergeseran sekat jantung ke kiri vol. sekuncup jantung
kiri

Kematian terutama karena dekompensasio kordis kanan

hindari, dg pengaturan ventilasi mekanik :
- volume semenit << 6-8 L (biasanya 8-10 L)
- frekuensi nafas 12-14 X/men
- lama ekspirasi > 50% lamanya sirkulasi respirasi
(5). Lavase bronkus
- Kadang-kadang terjadi sumbatan mukus
- Masukkan 2 ml NaCl 0,9% hangat ke trakea via pipa endotrakea isap, diulang tiap 15 menit.
(6). Weaning (lepas dari ventilator, secara bertahap)
- Nafas kendali nafas spontan secara bertahap
- FiO2 diturunkan bertahap nafas kendali ke spontan bertahap ekstubasi
- Pd saat ekstubasi, diberi sedatriva utk hindari rangsangan
pd bronkus & rasa takut ps.

VENTILATOR MEKANIS
==== > adalah alat yg digunakan utk membantu (sebagian)
atau mengambil alih (seluruh) pertukaran gas paru
(ventilasi) utk mempertahankan hidup.
Ada 2 gol. :
(I). Ventilator tekanan negatip.
- tekanan eksternal negatip tidak dipakai lagi
- tekanan sekeliling dada dibuat negatip udara masuk paru.
(II). Ventilator tekanan positip.
- tekanan internal positip yg dipakai sekarang
- membuat tekanan positip dlm jln nafas udara masuk paru
- ada 2 kelompok :
# ventilator biasa : vol besar, tek tinggi, frek rendah.
# high frequency ventilator : vol kecil, tek rendah, frek tinggi.

INDIKASI PEMAKAIAN VENTILATOR MEKANIS.

Ventilator mekanis digunakan apabila ventilasi spontan pasien
tidak mencukupi utk mempertahankan hidup. Cara :
- membantu/memperkuat/menambah ventilasi spontan, atau
- kendali (kontrol) yaitu mengambil alih seluruh ventilasi pasien
Ventilasi mekanis digunakan pada :
- pembedahan
- pasca bedah
- keadaan yg dapat menyebabkan kegagalan pernafasan:
- SSP
- paru sendiri
- otot pernafasan
Keputusan pemakaian ventilator mekanis sedini mungkin, ok
gagal nafas sudah terjadi atasi sulit & prognosis buruk

SS/ pasien yg memerlukan ventilator mekanis :

INDIKATOR
- frekuensi respirasi
- volum tidal
- kapasitas vital
- PaO2
- PaCO2
- P(A-a)DO2

NILAI KRITIS
> 35 X/men
< 3,5 ml/kgBB
< 10 ml/kgBB
< 60 mmHg
> 50 mmHg
> 450 mmHg

NILAI NORMAL
12- 16 X/men
6-8 ml/kgBB
50-60 ml/kgBB
80-100 mmHg
35-45 mmHg
5-25 mmHg

Ventilasi mekanis : - bantu

- kendali (kontrol)
- bantu yg intermiten (imv = intermittenmandatory ventilation)

# Ventilasi bantu :
Kerugiannya :
- pasien harus sadar & kooperatif
- harus sering memeriksa AGD
- sukar mendapat volum tidal yg tetap
# Ventilasi kendali (kontrol) :
Keuntungannya :
- frekuensi nafas & volum tidal bisa diatur
- hasil ventilasi lebih terjamin
- pemeriksaan AGD lebih jarang dilakukan
- pemantauan tidak begitu ketat
- pasien diistirahatkan tidur
- konsumsi/kebutuhan O2 menurun

Kerugiannya :
- perlu obat sedativa/pelumpuh otot/narkotika
- venous return & curah jantung
- distrofia otot-otot pernafasan
# IMV (intermitten mandatory ventilation) :
Untuk proses weaning (= penyapihan, lepas dari ventilatormekanis)
ANALISIS GAS DARAH (AGD) = ASTRUP
==== > adalah pemeriksaan darah arteri, utk mengetahui :
- gas darah
- keseimbangan asam & basa

AGD dipakai utk :

- menilai respirasi pertukaran gas antara :
- alveoli & kapiler paru
- darah & jaringan
- kriteria keberhasilan pengobatan
- mengetahui keseimbangan asam-basa
KESEIMBANGAN ASAM-BASA :
Derajat keasaman darah (pH) tergantung pada kons ion H+
Ion H+ pH asidosos
Ion H+ pH alkalosis
Mekanisme yg mempertahankan agar pH darah normal :
1. dapar kimia
2. pernafasan
3. ginjal

(1). Dapar kimia a. bikarbonat-asam karbonat

b. fosfat
c. protein
d. hemoglobin
a/. Sist. dapar bikarbonat-asam karbonat dlm plasma darah.
- HCO3- & H2CO3 jumlah besar dlm plasma (cairanekstraselular).
- pH darah (keasaman/kebasaan) tergantung pd perbanbandingan kons. ion bikarbonat & asamkarbonat.
Persamaan Hendersen-Hasselbach :
[HCO3-]
Normal dlm plasma :
pH = pK + log ------------ HCO3- = 24 mEq/L
[H2CO3]
- H2CO3 = 1,2 mEq/L
- pK bik-as.karb = 6,1
pH normal = 6,1 + log 24/1,2 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4

Bila didalam plasma darah :

- [HCO3-] atau [H2CO3] pH asidosis
- [HCO3-] atau [H2CO3] pH alkalosis
b/. Sist. dapar fosfat dalam sel (cairan intraselular) :
- sel darah merah
- sel tubulus ginjal mengeluarkan ion H+
- bentuk Na2HPO4 & NaH2PO4
c/. Sist. dapar protein dalam : - sel-sel jaringan
- plasma
d/. Sist. dapar hemoglobin : Hb asam lemah.
Membentuk sist dapar dg basa kuat : - bikarbonat
- fosfat
=== > CO2 (dlm eritrosit) === > H2CO3 === > H+ + HCO3enz CA

~ (H+) + (Hb-) HHb

~ (HCO3-) + (K+) dlm eritrosit KHCO3
Bila kons. KHCO3 eritrosit > plasma :
KHCO3 (K+) + (HCO3-) :
~ K+ masuk plasma
~ (Cl-) plasma masuk eritrosit KCl
(2). Pernafasan.
Keseimbangan : - PACO2 alveolus
- PaCO2 darah
- H2CO3 darah
Perubahan PACO2 ~~~~ PaCO2 & H2CO3
H2CO3 PaCO2 rangs. pusat nafas hiperventilasi,
agar CO2 banyak dikeluarkan.

Pemberian bikarbonat masif ventilasi (hipoventilasi),

agar CO2 (perbandingan bikarbonat-asamkarbonat & pH
tetap tidak berubah).
(3). Ginjal.
Keasaman darah (pH ) ginjal :
- keluarkan ion H+ urin bersifat asam (pH 5,5-6,5)
- menahan ion HCO3====> agar pH darah dalam batas normal.
UKURAN-UKURAN DALAM AGD :
# pH (normal : 7,35 - 7,45).
Ada hubungan antara pH, HCO3- ( metab) dan PaCO2 (resp)
Perubahan pH ok perubahan HCO3- asid/alk metabolik
Perubahan pH ok perubahan PaCO2 asid/alk respiratorik

# PaCO2 (normal : 35-45 mmHg).

PaCO2 adalah tekanan CO2 yg terlarut dalam darah
Merupakan parameter fungsi respirasi cukup tidaknya
ventilasi alveolar.
PaCO2 ok hiperventilasi (rangsang nafas)
PaCO2 ok hipoventilasi (kegagalan ventilasi alveolar)
PaCO2 mula-mula rangs pusat nafas hiperventilasi, yi
utk menurunkan PaCO2.
Tetapi bila PaCO2 ( >70mmHg ) depresi pusat nafas
# TCO2 = Total CO2 = CO2 Content (normal : 24-31 mEq/l)
TCO2 adalah jumlah total CO2 dalam plasma, tdd :
- asam karbonat = 1,2 mEq/l
- bikarbonat = 24 mEq/l
- senyawa karbamino

Gangguan asam-basa hubungan pH, PaCO2, TCO2

Jenis gangguan asam-basa
- As. metab. TT
- As. resp. TT
- Alk. metab. TT
- Alk. resp. TT
- As. metab. T alk. resp.
- As. resp. T alk. metab.
- Alk. metab. T as. resp.
- Alk. resp. T as. metab.
TT = tdk terkompensasi
T = terkompensasi

pH
rendah
rendah
tinggi
tinggi
normal
normal
normal
normal

PaCO2
normal
tinggi
normal
rendah
rendah
normal
tinggi
normal

TCO2
rendah
tinggi
tinggi
rendah
rendah
tinggi
tinggi
rendah

As = asidosis Metab = metabolik

Alk = alkalosis Resp = respiratorik

# Buffer Base (BB) (normal : 45-50 mEq/l).

BB adalah jumlah total dapar anion dalam darah :
- bikarbonat, di dalam plasma & eritrosit
- Hb & oksi-Hb
- plasma protein
- fosfat, di dalam plasma & eritrosit
Perubahan BB :
- gangg. metabolik (bukan respiratorik)
- tidak dipengaruhi oleh PaCO2
# SBC (standard bicarbonate) & ABC (actual bicacbonate)
Normal : SBC = ABC = 22-26 mEq/l
(PaCO2 = 40 mmHg, suhu tbh = 38C, Hb teroksigenasi pnh)
ABC kadar bikarbonat dlm darah, sesuai dg PaCO2 pasien

Gangguan asam-basa dlm hubungan SBC & ABC :

- SBC as/alk metabolik :
- SBC << asidosis metabolik
- SBC >> alkalosis metabolik
- SBC berbeda dg ABC :
- SBC > ABC alkalosis respirarorik
- SBC < ABC asidosis respiratorik
- SBC sama dg ABC : keseimbangan respirasi
- SBC << & ABC << asid.metab. tdk terkompensasi
- SBC >> & ABC >> alk.metab. tdk terkompensasi
# BE (base excess/deficit) [ normal : (- 2,5) (+ 2,5) mEq/l ]
Jumlah kelebihan basa kuat (kekurangan asam tetap) atau
kekurangan basa kuat (kelebihan asam tetap).
Asam tetap adalah asam diluar asam karbonat

BE ----- - D/
- T/ asidosis/alkalosisi metabolik :
Kebutuhan basa = BE X BB X 0,3 mEq
# PaO2 (normal : 80 -100 mmHg)
Tekanan ok O2 yg terlarut dalam darah.
Cukup tidaknya oksigenasi darah arteri.
Faktor-faktor yg berpengaruh pada PaO2 :
1/. Umur.
- Neonatus PaO2 40-70 mmHg
- Setiap kenaikan umur 1 tahun PaO2 naik 1 mmHg
- > 60 tahun PaO2
2/. Posisi
- Dari duduk ke berbaring PaO2 5 10 mmHg.

3/. Konsentrasi oksigen inspirasi (FiO2) :

PaO2 < 5X FiO2 hipoksemia, bila nafas dlm udara kamar
4/. Ventilasi alveolar
PaO2 berbanding terbalik dg PaCO2
# A-aDO2 (perbedaan oksigen alveolar-arterial). N 5-25mmHg
A-aDO2 > (N) gangguan ventilasi perfusi dalam paru.
# Persentase saturasi oksigen (sat)
Perbandingan kandungan oksigen (dikurangi O2 terlarut) dg
kapasitas oksigen (dikurangi O2 yg terlarut) gambaran
oksigen total didalam darah.
Kurve disosiasi oksigen : --------- - berbentuk sigmoid
(kurve keseimbangan oksi-Hb)
- hubungan sat.dg PaO2
Perubahan PaO2 60 mmHg pengaruh thd saturasi <<

# Oksigen content (O2CT = kandungan oksigen)

Oksigen dalam darah - bebas (larut dlm plasma)
- terikat dg Hb ---- oksi-Hb
O2 yg bebas ~~~~ PaO2 :
= 0,003 X PaO2 mmHg
( 0,003 ---- koefisien daya larut oksigen dlm plasma )
REAKSI ANAFILAKSIS
====> sindroma klinis yg ditandai dg perubahan mendadak pd
permeabilitas vaskular & hiperreaktivitas bronkus.
Timbul ok reaksi akut thd zat asing pd pasien yg sebelumnya
telah mengalami sensitisasi (segera atau reaksi immunitas
hipersensitif tak langsung).

Sedang reaksi anafilaktoid, secara klinis sama dg reaksi anafilaksis, tetapi tidak ada kontak sensitisasi sebelumnya.
E/.
- obat-obatan
- makanan tertentu
- media kontras
- sengatan/gigitan binatang : ular, tawon, laba-laba, semut,
nyamuk tertentu, ubur-ubur.
SS/.
- waktu sejak terkena antigenik sampai timbul gejala bbrp menit
sampai bbrp jam.
- lamanya reaksi bervariasi.

Kompleks gejala klinis :

# Kulit :
- kemerahan di muka / seluruh tubuh
- urtikaria, pruritus setempat pd sengatan/tempat suntikan obat
- pembengkakan : periorbital, perioral, ekstremitas.
# Mata :
- gatal okular
- inflamasi konjungtiva
- lakrimasi
# Gastrointestinal :
- nausea, muntah
- nyeri perut
- diare

# Respirasi :
- Rinitis : - koriza
- gatal nasal.
- Pembengkakan laring/pita suara :
- dispne
- tenggorokan terasa seperti tersumbat.
- Bronkospasme :
- batuk-batuk
- takipne
- auskultasi : - mengik (wheezing) difus
- ekspirasi memanjang.
- gagal/henti nafas

#
-

Kardiovaskular :
Takikardia
Hipotensi syok
Nadi tak teraba henti jantung
EKG : - Aritmia
- Perubahan gelombang T
- Fibrilasi atrium/ventrikel
- Asistol

DD/.
- Sindrom vasovagal *
- Pneumotoraks
- Penyakit kardiovaskular
- Emboli udara
- Koma diabetikum
- Trauma
*) tidak menyebabkan hipoperfusi jaringan menyeluruh.

PENATALAKSANAAN.
==== > - pengembalian sirkulasi ==== > A/. terapi segera
- ventilasi yg adekuat
B/. terapi suportif
C/. pencegahan
(A). Terapi segera :
1. Hentikan kontak :
- media kontras stop.
- pasang torniket proksimal sengatan/gigitan binatang.
- adrenalin lokal di tempat sengatan/gigitan, sbg vasonstr.
2. Posisi pasien ;
- terlentang, kaki dinaikkan 30-40 (bukan Trendelenburg).
- tidak sadar manuver tripel
3. Pemasangan jalur intravena (infus)
4. Pemberian oksigen.

5. Henti nafas/jantung ---- RJP

6. Pemasangan pipa endotrakea/trakeostomi/krikotirotomi.
7. Persiapan defibrilator.
8. Adrenalin (epinefrin), noradrenalin (norepinefrin) ---- dosis :
- Intravena - D : 3-5 ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg) iv.
- A : 0,1 ml/kgBB larutan 1:10.000 iv
- Intramusk/ - D : 0,3-0,5 ml larutan 1:1.000 (0,3-0,5 mg) im/sk.
subkutan - A ; 0,01 ml/kgBB larutan 1:1.000 im/sk
Dosis ulangan sesuai keperluan, setiap 5-10 menit.
ES/ noradrenalin < adrenalin.
Efek adrenalin/noradrenalin :
---- cAMP (cyclic adenosin 3,5 monofosfat)
- agonis ---- vakokonstr. kulit, mukosa, splanknikus
- agonis ---- dilatasi bronkus
konstriksi arteriol otot.

9. Aminofilin
Utk bronkospame yg tidak dapat diatasi oleh adrenalin.
Efek : cAMP ---- bronkodilator.
Dosis dewasa/anak :
- awal : 5 mg/kgBB diberikan selama 15-20 menit
(diencerkan 20 ml dg D5)
- dosis pemeliharaan : 0,6 mg/kgBB/jam
10. Adrenalin intrakardial ---- bila jelas bendungan vena.
11. Pemeriksaan AGD : ---- - gangguan kardiorespirasi
- hipoperfusi jaringan
- derajat asidosis metabolik
12. Pemantauan :
- EKG : aritmia ---- ok ---- - gangguan keseimb asam-basa
- gangguan elektrolit.
- Diuresis : normal, oliguria, anuria.

(B). Terapi suportif :

1. Terapi cairan ---- koreksi hipovolemik : - TAR
- curah janutng
2. Koreksi elektrolit
3. Pemberian O2 diteruskan, bila masih sianotik.
4. Kortikosteroid : hidrokortisin 100-200 mg iv.
5. Antihistamin : prometazin 0,2 mg/kgBB.
Steroid & antihistamin ---- hambat efek histamin perifer :
- rekasi jar. thd. agonis
- hambat sintesa histamin.
6. Hindari pemberian sedativa, narkotika, tranquilizer ---dapat menurunkan tekanan darah.
7. Pantau pasien minimal 4 jam sesudah anafilaksis.
8. Selama 24 jam berikutnya, hindari vasodilator : alkohol,
mandi air hangat.

(3). Pencegahan.
Dicari penyebab terjadinya rekasi anafilaksis, untuk mencegah
kejadian ulang.

SYOK
( = renjatan, kegagalan sirkulasi )
suatu sindroma klinik yg disebabkan kegagalan sistem
kardiovaskular utk mengirim oksigen & bahan nutrien lain
utk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan (= perfusi
jaringan).
Perfusi jaringan ~~~~ MAP (mean arterial pressure) /
TAR (tekanan arteri rata-rata)
MAP = diastolik + 1/3 (sistolik diastolik)
MAP = COP x SVR
COP = SV x HR
SVR = systemic vascular resistance
COP = cardiac output (= curah jantung)
SV = stroke volume (= isi sekuncup)
HR = heart rate

Faktor-faktor yg menentukan perfusi jaringan :

1. Cardiac output (= curah jantung).
COP = HR x SV
COP - TD
- SV
2. Heart rate (= laju jantung).
- HR (bradikadia)
))
- HR (takikardia) - pengisian jantung )) ===> COP
- SV
))
3. Stroke volume (= isi sekuncup).
Dipengaruhi oleh :
- preload (= volume pengisian ventrikel)
- kontraktilitas jantung
- afterload (= tahanan thd pengosongan ventrikel)

4. Preload (= volume pengisian ventrikel).

Dipengaruhi oleh :
- venous return :
yi kemampuan pembuluh darah perifer utk mengembalikan
darah ke jantung.
- volum darah total.
- distribusi volum darah :
yi distribusi darah intratorakal & ekstratorakal. Dipengaruhi
oleh : - posisi tubuh
- tekanan intratorakal
- tekanan perikardial
- tonus p.d. vena
- kontraksi ventrikel
- tekanan pengisian ventrikel kanan & kiri berhubungan dg
aliran p.d. sistemik & pulmoner.

5. Kontraktilitas otot jantung.

- pada : - saraf simpatis
- kadar katekolamin
- pada :
- sepsis
- hiperkapnia
- penyakit vaskuler
- asidosis
- hipokalsemia
- obat barbiturat / anestesia
- anoksia
- disritmia atrium/ventrikel
6. Afterload (= tahanan thd pengosongan ventrikel).
- Ditentukan oleh : - tahanan p.d. perifer.
- tekanan dinding ventr. pd saat sistolik.
- pada : - kelainan jantung obstruktif bawaan.
- hambatan pd sist pulmoner & sistemik : emboliparu, pheokromositoma

Klasifikasi syok :
I. Hipovolemik (oligemik)
II. Kardiogenik
III. Obstruktif ekstrakardiak
IV. Distributif

Fase syok :
1. Kompensasi
2. Dekompensasi
3. Ireversibel

SYOK HIPOVOLEMIK (OLIGEMIK)

syok yg terjadi ok volum intravaskular tdk dapat
memenuhi kebutuhan perfusi jaringan.
E/
Eksogen
Endogen
- kehilangan darah,
- kehilangan elektrolit,
ok perdarahan.
ok diare, dehidrasi.
- kehilangan plasma,
- ekstravasasi,
ok luka bakar, peradangan. ok inflamasi, trauma, anafilaksis
volum intravaskular preload ventr :
- tekanan diastolik
- pucat
- volum ventr
- kulit dingin & lembab
- stroke volume
====> - takikardia
- COP
- JVP
- tekanan darah
- diuresis
- kesadaran

Derajat keparahannya tgt cairan yg hilang.

Hilang 10-20% vol sirkulasi takikardia & stroke volume, utk
mempertahahankan TD.
Hilang 20-40% vol sirkulasi mulai terjadi kegagalan mekanisme
kompensasi :
- hipotensi ringan sampai sedang
- COP
- resistensi perifer
- produksi laktat
Hilang 40% vol sirkulasi :
- hipotensi berat
- tanda-tanda syok : - COP
- perfusi jaringan

Bila terjadi 2 jam kerusakan jaringan parah syok ireversibel. Meskipun diberi cairan yg adekuat, syok tidak akan dapat
diatasi.
SYOK KARDIOGENIK
Syok yg terjadi ok lemahnya jantung dlm memompa darah,
sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan volum sirkulasi.
E/ syok kardiogenik :
- miopatik
- mekanik
- aritmia

E/ syok kardiogenik :
# Miopatik ( fungsi sistolik ) :
- Infark miokard akut
- Kardiomiopati dg dilatasi
- Depresi miokard pada syok septik
# Mekanis
- Regurgitasi mitral
- Defek septum ventrikel
- Aneurisma ventrikel
- Obstruksi aliran keluar ventrikel (stenosis aota/subaortik,
hipertrofik idiopatik)
# Aritmia

SYOK OBSTRUKTIF EKSTRAKARDIAK

syok yg terjadi ok obstruksi p.d. vena besar, jantung,
arteri pulmonalis atau aorta.
Ketidak mampuan ventrikel utk mengisi selama diastolik
volume sekuncup (stroke volume) & CJ.
E/ - kompresi vena cava
- tamponade perikardium
- trombus ball-valve pd cardiac chambers
- emboli pd sirkuit pulmonal
- dessecting aneurysm pd aneurisma aorta

SYOK DISTRIBUTIF
syok yg terjadi karena gangguan distribusi yg diakibatkan
gangguan dlm tahanan arteri atau venous capacitance atau
keduanya, yg terjadi pada p.d. arteri/vena kecil.
Terdiri dari :
- syok septik (bakteremia)
- anafilaksis
- syok neurogenik
- syok endokrinologik

D/. 2 tahap :
(A). Syok membakat (impending/pre syok) :
- penurunan kesadaran.
- hipotensi : TD sistolik < 90 mmHg.
- perubahan tanda vital ortostatik (t.u. pd syok hipovolemik) :
perbedaan TD & nadi antara berdiri,duduk,terlentang :
- TD 10 mmHg.
- Nadi 15 X/menit.
- hipoperfusi : kulit teraba dingin, lembab, isi nadi lemah.
(B). Tingkat syok.
1/. Syok ringan kehilangan 10-20% dari volume sirkulasi.
Hipoperfusi hanya terjadi pd organ non vital : kulit, jaringanlemak, otot rangka & tulang.

S/ klinis syok ringan :

- kesadaran masih normal
- rasa dingin
- takikardia
- pucat
- kulit lembab

- hipotensi postural
- kolaps vena-vena leher
- diuresis sedikit
- urin pekat
- asidosis metabolik (-)

2/. Syok sedang kehilangan 20-40% volume sirkulasi.

Hipoperfusi berlanjut ke organ vital : hati, usus & ginjal.
S/. klinis syok sedang :
- kesadaran masih normal
- hipotensi
- kehausan
- oliguria s/d anuria
- takikardia
- asidosis metabolik

3/. Syok berat kehilangan 40% volume sirkulasi.

Hipoperfusi sampai ke jantung & otak.
S/ klinis syok berat :
- penurunan kesadaran
- nafas cepat & dalam
- takikardia
- oliguria
- hipotensi
- asidosis metabolik

TERAPI SYOK
+ Umum :
sama dengan penatalaksanaan syok ok reaksi anafilaksis
+ Spesifik :
tergantung jenisnya syok.

# SYOK HIPOVOLEMIK.
(1). Pemasangan jalur intra vena.
Vena-vena kolaps pemasangan jalur intra vena (iv line/
kanul utk infus) dicoba perkutaneus via vena-vena besar.
Kalau sulit vena seksi.
Cairan infus : - kristaloid : ringer laktat/asetat, NaCl
- koloid : darah/komponennya, plasma bekusegar, pengganti plasma (dekstran)
(2). Resusitasi cairan :
Syok hipovolemik hemoragik/non-hemoragik : cairan kristaloid
2-3 liter, selama 20-30 menit, untuk : TD, TVS, diuresis.
Darah diberikan bila Hb < 9g%.
Bila kemudian syok kembali terjadi periksa Hb, Ht, gol darah. Perdarahan masif hemostasis dg pembedahan &
persiapan darah utk transfusi.

Pemantauan resusitasi parameter keberhasilan :

- kesadaran membaik.
- perfusi perifer
- curah jantung - TD
- nadi teraba kuat
TD, nadi & pernafasan dipantau setiap 15-30 menit.
- Hb, Ht setiap 6 jam bila curiga perdarahan masih (+).
- Pemeriksaan AGD & elektrolit - fungsi kardiorespirasi.
- gangguan asam-basa
- gangguan elektrolit
- diursis > 0,5 ml/kgBB/jam
- TVS 3-8 cmH2O. Tetapi hati-hati, jangan kelebihan cairan.
Pemasangan TVS.
Hati-hati vena-vena besar kolaps komplikasi pneumo/
hematotoraks.

# SYOK KARDIOGENIK.
T/. secepatnya pasien dibawa ke ruang unit terapi intensif.
- Oksigen 5-10 L/men, dg kanul nasal/sungkup muka.
- Pemasangan pipa endotrakea asid. resp./hipoksia berat.
- Pemasangan cairan infus D5 perlahan-lahan.
- AGD
- EKG
- Na bikarbonat 50 mEq, iv perlahan-lahan utk asid. metab.

- Pemeriksaan lab : - elektrolit

- enzim jantung : - CPK
- ureum, kreatinin
- LDH
- SGOT
- Foto toraks udema paru.
- Udema paru (-) infus NaCl 0.9% 100 ml perlahan-lahan
(utk atasi syok). Perbaikan fungsi miokard (+) teruskan.
- Udema paru (+) T/ - ventilasi kendali, dg PEEP (positive
end expiratory pressure)
- furosemid (lasix) 20 mg iv, gagal
40 mg, iv.
- Pemantauan TVS.
Prognosis syok kardiogenik : buruk.
Angka kematian dg terapi optimal > 60%.

# SYOK SEPTIK.
====> syok akibat sepsis (= invasi bakteri pada aliran darah).
E/.
- Bakteri gram (+) : - Stafilokokus.
- Klostridia
- Streptokokus
- Bakteri gram (-) : - E coli
- Pseudomonas
- Klebsiella
- Salmonella
- Proteus
- Bakteroides (anaerob)
- Fungi
- Virus
- Spirokaeta
Penyebab tersering syok septik adalah stafilokokus (25%).
Syok septik terjadi karena pelepasan endotoksin bakteri.

Akibat adanya endotoksin pd aliran darah :

- Pireksia.
- Vasokonstriksi, ok : - endotoksinnya sendiri, atau
- pelepasan katekolamin.
- Nekrosis endotel pembuluh darah.
- Aktivasi koagulasi & fibrinolisis.
- Aktivasi pelepasan kinin, histamin, prostaglandin.
- Kerusakan pd sel darah putih & platelet.
- Kerusakan hati, ok inhibisi sel-sel Kupffer, glutation, perubahan mitokondria & kolestasis.
- Kerusakan parenkim visera : hati, sumsum.
- Kerusakan mitokondria selular menekan respirasi selular.
- Kerusakan fosfolipid permukaan sel alveoli.
- Antagonis glukokortikoid.
- Aktivasi sistem renin angiotensin

SS/.
- Perubahan suhu tubuh : - menggigil
- pireksia
- kekakuan
- hipotermia
- Kardiovaskular 2 fase :
(I). Warm hypotension :
- hipotensi
- vasodilatasi perifer
- suhu tubuh
- curah jantung kompensasi
- tubuh tampak kemerahan
(II). Cold hypotension
- hipotensi
- pucat
- suhu tubuh
- sianosis
- vasokonstriksi perifer
- curah jantung
- Respirasi :
- takipne
- ARDS
- hipoksemia
- udema paru

Gagal ginjal (renal failure) :

- Ok hipovolemik oliguria penekanan fungsi ginjal.
Gangguan hematologik :
- DIC
- waktu pembekuan
memanjang
- Lekopenia
====> - petekie
- Trombositopenia
- ekimosis
Perdarahan gastrointestinal : ok stress ulceration.
Disfungsi multi organ : ok gangguan aliran darah.
- otak, hepar & jantung.
Gangguan metabolisme :
- alkalosis respiratorik ok hiperventilasi.
- asidosis metabolik ok metab anaerob & laktat.
- intoleransi terhadap glukosa hipoglikemia, ok :
- pelepasan cadangan glikogen.
- glukoneogenesis & pemakaian glukosa.

T/.
- Oksigenasi & ventilasi.
- Cairan.
Kristaloid/koloid 1-2 L, selama 30-60 menit.
Selanjutnya sesuai dg TD, nadi, TVS & diuresis.
- Obat-obat inotropik, apabila cairan sudah mencukupi.
- dopamin : 5-30 g/kgBB/menit (dinaikkan bertahap).
- Diuretika : furosemid (lasix) 20 mg, iv (dinaikkan bertahap).
- Gangguan perdarahan :
- transfusi trombosit, FFP
- heparin
- vit. K
- asam folat
- antagonis reseptor H2 (cimetidin) keasaman lambung.

- Gangguan metabolisme.
Koreksi : - keseimbangan asam-basa.
- gangguan elektrolit.
- intoleransi glukosa insulin.
- Steroid.
- deksametason : 3 mg/kgBB, iv.
- metilprednisolon : 30 mg/kgBB, iv.
- Pembedahan.
Sumber infeksi dihilangkan : jaringan nekrotik, abses, dll.
- Antibiotika sesuai dg penyebabnya.
Prognosis syok septik :
Buruk, angka kematian sekitar 50%.

# SYOK NEUROGENIK.
====> syok yg diakibatkan karena kegagalan pusat vasomotor
akibar trauma medula spinalis.
Jarang terjadi.
DD/.
- sidroma vasovagal sama-sama menyebabkan hipotensi,
tetapi tidak menyebabkan hipoperfusi jaringan menyeluruh.
- analgesia spinal tinggi.
- sindroma Guillain-Barre
E/. Trauma abdomen/toraks yg mengenai medula spinalis.
SS/.
- Mirip syok hipovolemik.
- Kelainan neurologik : quadriplegia/paraplegia.

T/.
- Posisi terlentang.
- Oksigenasi.
- Cairan.
- Dopamin 5-30 g/kgBB/menit sbg vasopresor.
- Atasi perdarahan, bila ada.