LARBRE DES CAUSES I

Objectifs et plan du module

OBJECTIFS :
- Connatre les principes de base dlaboration
dun arbre des causes.
- Savoir construire un arbre des causes simples.
PLAN :
1. La notion de cause dans un accident du travail.
2. Le but de larbre des causes.
3. Les faits de lenqute.
4. Les principes de construction dun arbre des causes.
5. Exercices de construction dun arbre des causes.
6. Le reprage des actions prventives laide de
larbre des causes.
7. Conclusion.
 LARBRE DES CAUSES I
Quelle est la cause de laccident ?
 LARBRE DES CAUSES I
La pyramide des accidents et
presquaccidents
Accident mortel
ou catastrophe
1
Accidents graves ou sinistres
avec consquences notables
30
Accidents peu graves
300

Presquaccidents
ou incidents
3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
LARBRE DES CAUSES I
Les actions sur la pyramide des accidents et
presquaccidents

1
30

300

3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
 LARBRE DES CAUSES I

Les deux phases de lanalyse dun accident du

travail

1. Le compte-rendu des faits (sans

interprtation)

2. La recherche des causes puis des actions

raliser
 LARBRE DES CAUSES I
Le recueil des informations
Ce quil faut viter :

La recherche des responsabilit

qui la faute?

Les solutions immdiates

ya qu

Les informations priori

cest bien sr parce
que
 LARBRE DES CAUSES I
Quest ce quun fait ?
Un fait est une action ou un vnement qui sest
rellement pass.
Ce fait doit tre dcrit de faon :
- objective
- prcise

EXEMPLE : en sciant une bche, il sest coup au majeur

de la main gauche
et non pas

il na pas fait attention en travaillant et il sest coup

Ceci est un jugement

 LARBRE DES CAUSES I
Un exemple de construction progressive darbre des causes
(1)
LES FAITS :
En marchant sur un ressort, louvrier est tomb ; dans sa
chute, sa main a t prise dans un engrenage de sa machine ;
lcran de protection ne couvrait pas latralement les
engrenages.

LARBRE
R e s s o rt
? p a r te rre
T o m b e b ra s
en avant
? O u v r ie r
s e d p la c e
E n g re n a g e s
? d c o u v e rts A C C ID E N T

M a c h in e
? e n m a rc h e

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il

par terre ?
 LARBRE DES CAUSES I
Les diffrents types de liaison

LENCHAINEMENT :
X a t ncessaire et a suffi X Y
pour que Y se produise.

Y1
LA DISJONCTION :
X a t ncessaire et a suffi X
pour que Y1 et Y2 se Y2
produisent.
LA CONJONCTION : X1
CHACUN DES FAITS X1 et X2 a
t ncessaire pour que Y se
produise.
Y
Mais aucun des deux ne suffit X2
lui tout seul.
Il a fallu laction conjugue des
deux.
 LARBRE DES
Quand sarrter CAUSES
dans I
larbre des
causes ?

NE JAMAIS SARRETER DANS UN

ARBRE DES CAUSES AVANT DAVOIR
REMONTE JUSQU UNE CAUSE
HUMAINE

DUPONT DE NEMOURS, N1 EN SECURITE

 LARBRE DES CAUSES I
Conclusion

TOUT ACCIDENT EST

LA
CONSEQUENCE LOGIQUE
DUN
ENCHAINEMENT DE CAUSES

Faits anodins Accident

 LARBRE DES CAUSES II
Objectifs et plan du module
OBJECTIFS :
- Matriser le questionnement utilis dans larbre des
causes.
- Savoir animer la construction dun arbre des causes.

PLAN :
1. Rappel des buts et principes de larbre des causes.
2. Les diffrents modes de questionnement.
3. La ncessit de remonter jusquau facteur humain.
4. Exercice de pratique du questionnement.
5. Lexploitation de l arbre des causes.
 LARBRE DES
Le questionnement CAUSES
utilis II
dans larbre des
causes

1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Quel est le fait ultime ?

2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES

FAITS
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans lordre,
les questions suivantes :
- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qua t-il fallu
immdiatement avant
- Ce fait antrieur a-t-il dautres consquences ?

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
- Si "X" navait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait
apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement
"X" ?
LARBRE
Les DES CAUSES
interrogations II
partir du fait
ultime

FAIT ANTERIEUR

Ce fait antrieur
est-il suffisant
Qua t-il fallu pour expliquer
immdiatement ce fait ultime ?
avant pour
expliquer le fait
ultime ?
FAIT ULTIME
 LARBRE DES CAUSES II
Faits inhabituels et faits permanents
reprsentation sur un arbre des causes

Cylindre sale
Louvrier essuie
Doigt sur
le cylindre
cylindre
Doigt
Chiffon coinc

Machine en
marche
LARBRE DES CAUSES II
Thmes de relance pour le
questionnement

Mthode
Matire
Milieu
Matriel
Main
duvre
 LARBRE DES CAUSES II
Thmes de relance pour le
questionnement

FACTEURS FACTEURS
TECHNIQUES HUMAINS

1. Matriel 4. Physique

2. Tche ou organisation 5. Formation

du travail
6. Psychologique
3. Milieu ou ambiance
 LARBRE DES CAUSES II
Rcapitulatif sur le questionnement

Se poser systmatiquement pour chaque

fait recueilli les questions suivantes :

Quelle est la cause de ce fait ?

A t-elle t ncessaire la production de ce

fait ?
A t-elle t suffisante, cest-a-dire ny a
t-il pas eu dautres causes elles-mmes
ncessaires ?
LARBRE DES
Quand sarrter CAUSES
dans II
larbre des
causes ?
NE JAMAIS SARRETER DANS
UN ARBRE DES CAUSES AVANT
DAVOIR REMONTE JUSQU
UNE CAUSE HUMAINE

DUPONT DE NEMOURS, N1 EN SECURITE

 LARBRE DES CAUSES II
La part du facteur humain dans les risques
industriels

LHOMME EST

LE MAILLON

FAIBLE DU SYSTEME
LARBRE DES CAUSES II
Le geste dclenchant dun accident

IL NY A AUCUNE
COMMUNE MESURE
ENTRE
LIMPORTANCE DUN ACCIDENT
ET
LE GESTE QUI LA
IMMEDIATEMENT DECLENCHE
LARBRE DES CAUSES II

Fin