Tuberculosis

Epidemiologa

La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en

el mundo.
En 2015, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y
1,8 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0,4 millones
de personas con VIH). Ms del 95% de las muertes por tuberculosis
se producen en pases de ingresos bajos y medianos.
 Epidemiologa

Paraguay, pese a los esfuerzos realizados en los ltimos aos, no ha

logrado controlar esta enfermedad. Las estadsticas observadas a
nivel nacional, en la ltima dcada, son alentadoras en cuanto a
lograr alcanzar la deteccin del 70 por ciento de los casos estimados
bajo DOTS/TAES y garantizar por lo menos el 85 por ciento de
curacin para todos los casos de TB, sin embargo las nuevas metas
de OMS establecen que tenemos que detectar el 90% de los casos y
curar por lo menos el 90%, lo cual establece un desafo, a pesar de
que en los servicios de salud del pas se oferta y se garantiza el
diagnstico y tratamiento gratuito.
 Epidemiologa PY

Segn datos del Sistema de Informacin del PNCT, el nmero total de

casos nuevos registrados en el ao 2010 fue de 2.172, lo cual hace
una tasa de incidencia de 33,7 por 100.000 habitantes. Dentro de los
cuales, 87,7% (1896) eran casos nuevos de TB Pulmonar y 69,5%
(1318) pulmonares con baciloscopa positiva.

Analizando una serie histrica de 10 aos del (2000-2010), la

tendencia de la incidencia de la tuberculosis en el pas parece
bastante estable con una aparente disminucin. La tasa de incidencia
de TB para esos aos vara de 34.5 a 38.8 por cada 100.000
habitantes, variando la tasa de incidencia de casos BAAR (+) entre 16
a 24 casos por 100.000 habitantes con una tendencia al aumento en
los ltimos aos por mejoras en la captacin de Sintomticos
Respiratorios y la confirmacin bacteriolgica a travs de iniciativas
diferenciadas en grupos de riesgo como poblacin indgena y
poblacin privada de libertad principalmente, as como, la
incorporacin de la Seguridad Social en las acciones de bsqueda y
 Epidemiologa

Se constata que la tendencia de la mortalidad por tuberculosis

presenta una curva relativamente estable y con tendencia al
aumento probablemente por las mejoras en el sistema de registro, y
por la coinfeccin TB/VIH y el diagnstico tardo. En 2000, se report
una tasa de mortalidad de 3.5 casos por 100.000 habitantes y en
2010 de 3,8 casos por 100.000 habitants.

La TB afecta a toda la poblacin, en los diferentes grupos etarios,

principalmente en la edad productiva, con predominio del sexo
masculino con 56,3%. La distribucin etaria de los casos de
tuberculosis en Paraguay refleja una transmisin activa del bacilo en
una poblacin de hombres jvenes entre 15-44 aos.
 Mycobacterium tuberculosis
Bacilo de Koch

Bacteria intracelular aerobia estricta.

Forma de bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3m.
Robert Koch

Crecimiento: Oxgeno pH.

Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta.
Multiplicacin: muy lenta (16-20 hrs)
Bacilo cido-resistente:
Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo de Koch

Robert Koch
M. tuberculosis

Extendido de esputo teido con Ziehl

Nielsen.
 Tuberculosis

Es una enfermedad infectocontagiosa crnica,

causada por el Mycobacterium tuberculosis.

La infeccin primaria por lo comn pasa

clnicamente inadvertida, apareciendo slo una
sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8
semanas.

Las lesiones primarias generalmente se vuelven

inactivas, sin dejar alteraciones residuales
excepto calcificaciones de los ganglios linfticos
pulmonares o traqueo-bronquiales.
 Tuberculosis
Agente infeccioso

El bacilo de la tuberculosis o de Koch (Mycobacterium

tuberculosis). Otros agentes, como el Mycobacterium bovis,
producen con menor frecuencia la enfermedad.

Reservorio
El hombre y el ganado vacuno.

Fuente de infeccin
Las secreciones pulmonares (catarro, esputo, flema) de los
individuos enfermos con afeccin pulmonar son la fuente de
infeccin ms importante a travs de las gotitas de Flgge
cargadas de bacilos que son eliminadas principalmente al
toser.
 Tuberculosis
Modo de transmission

La infeccin se produce casi exclusivamente por va area, a

travs de las gotitas de Flgge (microgotas de <5 micras).
Los bacilos son viables en el ambiente hasta 8 horas o ms,
sobre todo en lugares con poca ventilacin.

Periodo de incubacin
Alrededor de 4 a 12 semanas, desde el momento de la
infeccin hasta la aparicin de las lesiones de la infeccin
primaria.
 Tuberculosis

Transmisibilidad
Durante todo el tiempo que se eliminen bacilos
vivos.

Susceptibilidad
Todos los seres humanos son susceptibles a la
infeccin tuberculosa, ms an, los que
presentan algn estado de inmunodepresin como
el VIH/sida, la diabetes, pacientes
tratados crnicamente con corticoesteroides,
malnutridos, etc.
 Definiciones Operacionales

TB Pulmonar

Caso Caso
Caso Probable
Sospechoso Confirmado

Meningitis
Tuberculosa

Caso Caso
Sospechoso Confirmado
Definiciones Operacionales
TB
ExtraPulmona
r
Caso Caso
Sospechoso Confirmado

TB-DR

Caso Caso
Sospechoso Confirmado
Definiciones Operacionales

Co Infeccin
TB/VIH

Caso Caso
Sospechoso Confirmado
 Clasificacin de los casos de
Tuberculosis
La TB se puede clasificar:

1. Segn el sitio anatmico de la afeccin:

1. Pulmonar
2. Extrapulmonar
2. Segn los resultados de Baciloscopa
3. TB pulmonar Baciloscopa positiva
4. TB pulmonar Baciloscopa negativa
3. Segn la Historia de tratamiento antibacilar
5. Caso Nuevo
6. Paciente tratado previamente
1. Recada
2. Abandono
1. Abandono Recuperado Positivo
2. Abandono Recuperado Negativo
3. Fracaso
4.TB-DR
1.TB Mono Resistente
2.TB poliresistente
3.TB MDR
4.TB XDR
 Patogenia

Espacio areo
Gotitas de saliva Macrfagos
terminal

Cl
Se disemina Tubrculo: cel epitelioide
por va epit. Gigantes. y
linftica y linf multinuclea
sanguinea das
En la mayora de los casos (90%) la
Foco de parnquima espuesta inmune detiene la
pul. Mas ganglios= replicacin del bacilo
Complejo primario de
Ghon En el 10% restante que desarrolla la
enfermedad

5% lo hace inmediatamente despus

de la infeccin al presentar una
respuesta inmunolgica insuficiente
 Patogenia

Esta primoinfeccin pasa a enfermedad tuberculosa y se

denomina TB primaria progresiva, en la que la inflamacin
se incrementa produciendo infiltrados pulmonares y
crecimiento de los ganglios linfticos.
En el otro 5% que inicialmente control la infeccin
primaria, los bacilos que quedaron latentes podrn
reactivarse y progresar a enfermedad, denominndose TB
de reactivacin, con la clsica conformacin de cavernas.

Por ltimo, una persona puede enfermar de TB luego de

una reinfeccin, que es una infeccin repetida en una
persona que tuvo previamente una primoinfeccin.
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIN >15 das (sr)

Prdida de peso Hemoptisis

Hiperhidrosis
Febrcula
nocturna
vespertina

En los pacientes portadores de VIH e indgenas que presentan tos y expectoraci

debe investigar TB sin tener en cuenta el tiempo de evolucin de esos sntomas.
 Diagnsti
co

1- TB Pulmonar
2- TB Extrapulmonar
 DIAGNSTICO

Estndar de Oro
Baciloscopia Cultivo PSD

Pacientes con
Mtodo antiguo. Baciloscopas(-) y
Medio Slido:
criterios clnicos.
Econmico y Lowestein Jensen
rpido. TB extrapulmonar ms Reactivo de
Griess
Visualizacin del TB nios
BAR. Medio liquidos 4-14
TB DR d
Ms importante
para el
diagnstico. P. moleculares

Seguimiento GeneXpert 1-2hs

 DIAGNSTICO

Estndar de Oro
GeneXpert PSD Rx
Caso de abandono
B positivo despus B negativo en 2
Pacientes con de Tto ocaciones
VIH. B positiva despus Tb infantil
Pacientes de negativo Sosp. De TB Ex.
VIH/TB
antes tratados Pulmonar
TB DR
(abandonos, Diabetes
fracasos) Indgena
TB nios Personal de Salud
TB MDR Privada de libertad
 Diagnsti
co

SINTOMTICOS
RESPIRATORIOS - SR

BAAR SERIADO: 3
muestras

NEGATI POSITI
VO VO

TTO
TTO
SINTOMT
ANTI-TB
ICO
 Diagnsti
co
TTO
SINTOMT
ICO
(2 SEM)

CON SIN
MEJORIA MEJORIA
CLINICA CLINICA

OTRO BAAR
ESPERAR SERIADO y
CULTIVO

TTO ANTI-
POSITIVO NEGATIVO
TB
 Diagnsti
co

NEGATIVO

RADIOGRA
FIA CULTIVO

NO
SUGESTIV
SUGESTIV NEGATIVO POSITIVO
A
A

BUSCAR
TTO ANTI- TTO ANTI-
OTRA
TB TB
CAUSA
 Diagnsti
co

Teniendo en cuanta lo referido, hay cuatro formas de

expresar el diagnstico de la TB pulmonar:

1. Con frotis de esputo positivo: cuando los bacilos M.

tuberculosis se encuentran en el esputo examinado (bacilosocopa) y
se debe considerar, por lo tanto, como TB pulmonar frotis positivo
(TBP FP).

2. Con frotis de esputo negativo y cultivo positivo: se considera

cuando el examen baciloscpico directo es negativo pero el cultivo es
positivo.

3. Con frotis de esputo negativo y cultivo negativo: se

considera cuando el examen microscpico es negativo y adems el
cultivo es negativo, pero los signos y sntomas son sospechosos para
TB.

4. Sin confirmacin bacteriolgica: son casos de TB pulmonar en

 Diagnsti
co

TB EXTRAPULOMNAR:
POR LOS SIGNOS Y
SINTOMAS DEL
ORGANO AFECTADO

SE PUEDE REALIZAR
RX, CULTIVOS Y
ESTUDIO
ANATOMOPATOLOGICO
 Diagnsti
co

Hay tres formas de diagnstico de TB

extrapulmonar:

1. Con confirmacin bacteriolgica: se detecta cuando los

bacilos M. tuberculosis se encuentran en la muestra
examinada (BK o cultivo) y se debe considerar como TB
extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica.

2. Con confirmacin histopatolgica: se determina por la

presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso o
granuloso) en tejidos a la microscopa ptica. Se le debe
considerar como TB extrapulmonar con confirmacin
histopatolgica.

3. Sin confirmacin: se determina cuando no se detecta

presencia de M. tuberculosis ni de granuloma de tipo
 Tratamien
to

Debido a que el M. tuberculosis presenta

mutaciones genticas que hacen que en una
misma poblacin existan cepas resistentes a
los diferentes medicamentos
antituberculosos, el tratamiento de la TB
debe ser multiasociado. Los esquemas de
tratamiento bsicos, recomendados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
incluyen los siguientes cinco medicamentos
antituberculosos de primera lnea: isoniacida,
rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y
etambutol.
 Tratamien
to

Debido a que el M. tuberculosis presenta

mutaciones genticas que hacen que en una
misma poblacin existan cepas resistentes a
los diferentes medicamentos
antituberculosos, el tratamiento de la TB
debe ser multiasociado. Los esquemas de
tratamiento bsicos, recomendados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
incluyen los siguientes cinco medicamentos
antituberculosos de primera lnea: isoniacida,
rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y
etambutol.
 Tratamien
to

REGMENES RECOMENDADOS

De acuerdo a la sensibilidad o resistencia a las

drogas antibacilares se tienen dos esquemas
de tratamiento:

Esquema para TB sensible

Esquema para TB drogoresistente (se
describe en el captulo de Tuberculosis
multidrogorresistente)

Los regmenes de tratamiento se dividen en

 Tratamien
to
Esquema TB sensible: 2 H R Z E /
4 HR
Indicaciones:

Casos nuevos de TB pulmonar com Baciloscopa positiva o

negativa
Formas graves de TB
TB Extrapulmonar
Pacientes que requieren nuevos tto. (Recaidas y abandono)
TB Infantil
TB Asociado a VIH

Duracin TOTAL
Seis meses, excepto en las formas extrapulmonares
graves (meningitis, mal de Pott y TB
 Tratamien
to
2 MESES DE: ISONIACIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINADMIDA,
ESTAMBUTOL.
4 MESES: ISONIACIDA, RFAMPICINA

Control Durante el Tratamiento

Laboratorial:
Baciloscopa de control cada 2 meses (2,4,6)
Si el resultado es de uma Baciloscopa positiva em cualquiera
de los controles: cultivo, y prueba de sensibilidade a drogas.
Clnico:
2,4,6 meses
Evaluacin de sintomas com respecto al inicio.
Radiolgico:
Al trmino del Tto.
Tratamien
to
 Tratamien
to
Control despus del Tto.

Recada es rara
Volver si presenta sintomas respiratrios por mas de 2 sem.

Hospitalizacin

Formas graves de TB
RAFA
Enf. Mdica o Qx associada,
Paciente que no ofrezca garantia del cumplimiento del Tto.
Mal estado general
Pacientes com sospecha de TB MDR

La internacin debe ser lo ms corta posible y el paciente debe

ser dado de alta para continuar su tratamiento en forma
ambulatoria y supervisada en todas las circunstancias anteriores,
excepto en el caso de multidrogorresistencia, donde se plantear
el alta hospitalaria segn evaluacin de la Unidad Tcnica
 TB
MDR
Caso Sospechoso de TB-MDR

Es todo paciente que presenta factores de riesgo para desarrollar

resistencia a frmacos antibacilares.

Clasificacin de acuerdo a los factores de riesgo que se presentan:

Grupo I - ALTA PROB ABILIDAD DE DESARROLL AR TB-MDR

Todo paciente que:
1. Haya presentado FRACASO al tratamiento estandarizado y supervisado
de categora I o II anterior o al esquema de TB Sensible actual.
2. Pertenezca a los llamados CRNICOS, quienes han recibido 2 o ms
esquemas detratamiento durante ms de un mes, completos o no.
3. Sea CONTACTO cercano de un caso de TB-MDR, que sea sintomtico
respiratorio.
4. Inmunodeprimidos que hayan estado expuestos a casos de TB-MDR.
 TB
MDR
Grupo II - MEDIA A BAJA PROB ABILIDAD DE DESARROLL AR TB-MDR
En este grupo se clasifican a:
1. Los pacientes que presentan fracaso a un tratamiento antibacilar realizado sin supervisin
estricta.
2. Enfermos con baciloscopa positiva al 2 mes de tratamiento estandarizado con drogas
de primera lnea.
3. Las recadas y los que presentaron abandonos completos al tratamiento antibacilar.
4. Los que tienen antecedentes de tratamiento/s previo/s para TB con drogas de calidad
pobre o desconocida.
5. Los que han recibido esquemas no estandarizados, con cambios de drogas durante el
mismo.
6. Los sintomticos respiratorios o con TB activa que han tenido exposicin en instituciones
con brotes o alta prevalencia de TB-MDR.
7. Los portadores de coinfeccin TB/VIH.
8. Pacientes con TB privados de libertad.

Grupo III - BAJA A MUY BAJA PROB ABILIDAD DE DESARROLL AR TB-MDR

Slo en circunstancias excepcionales pueden asociarse a TB-MDR: Los que presentan
condiciones de co-morbilidad con sndrome de mala absorcin o diarrea.
 Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la
TB-MDR:
Pirazinamida
Etambutol

Drogas Inyectables
Aminoglucosidos

Consta de una fase inicial que consiste en la administracin de 8

meses de KanamicinaPirazinamida Levofloxacina Etionamida
Cicloserina y de una fase de mantenimiento de 12-16 meses de
Levofloxacina Etionamida Cicloserina- Pirazinamida. Ms adelante,
si el PSD muestra sensibilidad a Etambutol, esta droga podra ser
aadida al rgimen.
 Tratamiento en
situaciones
Especiales

1.Contraception
2.Embarazadas
1.TB sensible(NO ESTREPTOMICINA)
2.TB MDR
3.Lactancia
4.Diabetes Mellitus
5.Trastornos Hepticos
6.Insuficiencia Renal
RAFA
Contactos
Contactos
 Contactos

Es cualquier persona que vive o vivi debajo del mismo techo

o que comparten un mismo espacio por 6 a 8 horas al da.
Es prioritario investigar los contactos domiciliarios, pero la
definicin se extiende a compaeros de trabajo o colegio.

Quin debe ser investigado?

Los convivientes de un paciente con Tuberculosis pulmonar
positiva.
Los convivientes de un caso de Tuberculosis pulmonar
negativa.
Los convivientes de un paciente con Tuberculosis
extrapulmonar.
Los convivientes de un nio con Tuberculosis.
ESTUDIO DE CONTACTO

A todo contacto con sntomas respiratorios, se le debe realizar 3

Baciloscopas seriadas.
A todo nio, contacto de un paciente con Tuberculosis, se le debe
investigar TB. Se debe realizar examen mdico, estudio inmunolgico
(PPD), radiolgico y bacteriolgico. En caso de descartarse la
enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis en los <5 aos.
A todo paciente con VIH/sida, se le debe investigar TB; Se debe
realizar examen mdico, estudio inmunolgico, radiolgico y
bacteriolgico (baciloscopa, cultivo, tipificacin y test de sensibilidad)
si se descarta la enfermedad, se debe realizar quimioprofilaxis.
Los contactos de un paciente con tuberculosis activa, deben
controlarse 3 veces durante seis meses (al inicio, al tercer mes y al
sexto) y luego cada seis meses durante dos aos luego del contacto
con el caso ndice.
 Quimioprofi
laxis

INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS EN CONTACTOS DE

PACIENTES TB SENSIBLE:

1. Contactos Menores de 5 aos, que no presentan evidencias clnicas

y/o radiogrficas compatibles con TB activa. Dosis: Isoniacida 5
mg/Kp/da por 9 meses

2. Personas inmunodeprimidas y personas viviendo con el virus

del VIH (PVVIH),
en quienes se descart por completo la actividad de enfermedad
tuberculosa, ya sea por clnica y/o radiografa, Baciloscopa y cultivo de
esputo.
Dosis:
Nios: Isoniacida 10 Pmg/Kp/dia por 12 meses
Adultos: Isoniacida 300 mg/da por 12 meses

QUIMIOPROFILAXIS EN TB-MDR

No existe evidencia que haya demostrado hasta la fecha regmenes

 Prevenci
n
Deteccin, diagnstico y tratamiento
oportuno de los casos de Tuberculosis
Pulmonar con Baciloscopa (BK+).
Vacunacin con BCG.
Control de Contactos y Quimioprofilaxis.
Promocin de la Salud.
Medidas de bioseguridad para evitar la
transmisin de la TB.