Formulir Rekam Medis

FORMULIR REKAM MEDIS

1. PENGERTIAN
2. TUJUAN DAN MANFAAT
3. PEDOMAN PEMBUATAN
4. PEMBUATAN FORMULIR
5. PENGENDALIAN FORMULIR
6. PERANCANGAN FORMULIR
 PENGERTIAN
FORMULIR

Sebagai suatu bentuk lembaran catatan

dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus
diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban
ataupun keterangan-keterangan yang sesuai
dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-
intruksi yang ada.
 TUJUAN DAN MANFAAT

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau

menyalin kembali keterangan yang sama
berulang-ulang
2. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian
data
4. Untuk mempermudah prosedur kerja
5. Sebagai alat perencanaan
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi
 PEDOMAN PEMBUATAN
Hal-hal yang harus diperhatikan :

a.Mengetahui tugas pokok administrasi

b.Mengetahui pekerjaan & keterangan yang dibutuhkan
c.Mengetahui ttg proses kerja secara menyeluruh shg dapat
dibuat pengklasifikasian kerja
d.Mengetahui oleh siapa, unit mana, & kapan pekerjaan harus
dilakukan
e.Mengetahui bagaimana frekuensi pekerjaan2 tsb dilakukan &
bagaimana hubungan kerja antar unit dlm rangka pelaksanaan
tugas (terkait dgn: jam kerja rata2; nilai produktivitas pegawai;
arah & arus formulir; jlh kolom & pertanyaan, serta instruksi;
tembusan yg hrs dibuat)
f.Dalam hal teknis: kertas kuat; hurup cetak; lembaran luas;
menunjukan gambaran sistematik; ukuran disesuaikan
nomor/kode tertentu ttg lembar & pembuat
 Pengendalian form adalah kegiatan secara teratur
dan terus menerus untuk:

Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak

sebagaimana mestinya
Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa
persetujuan sebelumnya
Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa
persetujuan yang berwenang
Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, shg
form tidak dirubah secara mendadak

PENGENDALIAN FORMULIR
PEMBUATAN FORMULIR
Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan
cara sbb:

Pembuat formulir mengadakan diskusi dgn yg

meminta formulir

Pembuat formulir mencari/menggali informasi dari

pihak terkait sehubungan dgn form yg akan
dirancang

Pembuat formulir membuat konsep & didiskusikan

kembali

Pembuat form mengadakan penyempurnaan

 PERANCANGAN FORMULIR
1. Aturan Dasar
a. Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan scr efektif
b. Form hrs sesederhana mungkin
c. Terminologi utk semua elemen data, definisi,& label hrs
baku
d. Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan
konsistensi interpretasi data, jika diperlukan
e. Item data diurutkan secara logis, mengacu pada
dokumen/urutan pengumpulan data, presentasi informasi
hrs menarik perhatian pembaca
2. Agar form dapat mengurangi beban kerja & tidak
menambah keruwetan kerja
a. Mudah digunakan
b. Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan
c. Terbatas dari item data yang tidak penting
d. Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak
lanjuti
BAGIAN-BAGIAN FORMULIR

a. KEPALA ( HEADING )
b. PENGANTAR ( INTRODUCTION )
c. INSTRUKSI ( INSTRUCTION )
d. BATANG TUBUH ( BODY )
e. PENUTUP ( CLOSE )
 Kepala ( heading )
Berperan sebagai tempat pemberian judul dan
mengandung informasi ttg form ybs

Letak judul formulir (kiri atas, tengah atas, kanan

atas, bawah
Nama dan alamat institusi perlu ditulis dalam judul
Identifikasi & tanggal edisi form pd umumnya
ditempatkan di tepi kanan bawah
Identifikasi form harus ada pada semua halaman
Pengantar ( introduction )

Menjelaskan tujuan form,

kadang-kadang penjelasan
melalui judul form yang cukup
memadai

Pengantar yang menyatakan

secara eksplisit tujuan
pengisian form mungkin perlu
dicantumkan
 Instruksi ( instruction )
Menjelaskan cara pengisian form

Instruksi umum sebaiknya cukup pendek dan

ditempatkan pada bagian atas form

Instruksi tidak boleh dimasukan dlm ruang yg

harus diisi tetapi harus ditempatkan secara
terpisah di bagian depan/atas form jika masih
tersedia ruang, atau di balik form jika perlu
instruksi yang rinci

Pengisi form harus sudah tahu berapa kopiform

yang harus diisi, siapa yg hrs menandatangani,
kepada siapa form dikirim dsb
 Batang Tubuh ( body )

Merupakan bagian inti form

Penataan data perlu mempertimbangkan :
Pengelompokan yg sesuai
Pengurutan
Kerapihan
Tepi, spasi, jenis huruf
Cara pengisian
Tepi diperlukan untuk pencetakan,
pemotongan dan pembendelan form
Spasi yg memadai memberikan keleluasaan
pemasukan data
Penutup ( close )

Adalah bagian untuk tanda

tangan
 FORMULIR REKAM MEDIS
DASAR
Formulir yang dapat digunakan untuk semua pasien

a.Lembaran Umum, diantaranya:

1.Indeks Ringkasan Diagnosa
2.Ringkasan Masuk & Keluar
3.Riwayat & Pemeriksaan Fisik
4.Instruksi Dokter
5.Catatan Perawat/Bidan
6.Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
7.Resume/Ikhtisar waktu pulang
8.Lembaran Persetujuan, dsb
b.Lembaran Khusus, diantaranya:
1.Laporan Operasi
2.Laporan Anesthesi
3.Lembaran Kontrol Istimewa
4.Riwayat Kehamilan
5.Catatan/Laporan Persalinan
6.Identifikasi Bayi
7.Lembaran Persetujuan Operasi
8.Lembaran Permintaan & Jawaban Konsul
Indeks Ringkasan Diagnosa
Lembaran ringkasan yang berisi catatan
kronologis ttg kunjungan/masuk untuk dirawat
di rumah sakit
Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:
Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal
keluar
Diagnosa atau operasi (jika ada)
Alergi terhadap obat dan kemungkinan
pendarahan
Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam
medis
Ringkasan Masuk & Keluar

Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai

sumber informasi untuk mengindeks rekam medis dan
berisi data sosial.
Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran
Lembaran ini berisi informasi ttg identitas pasien, cara
penerimaan melalui (RJ,RI,RD)
Riwayat & Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok riwayat & pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosa yg menjadi dasar tindakan
pertolongan & perawatan/pengobatan terhadap pasien
Riwayat merupakan catatan ttg informasi yg diberikan
oleh pasien
Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil
pemeriksaan terhadap seluruh bagian tubuh yang
dilakukan oleh dokter
Ada 2 macam formulir yg digunakan:
Formulir Kosong (blank sheet)
Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)
 ANAMNESA

Anamnesa adalah suatu kegiatan

wawancara antara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan
tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara

langsung kepada pasien karena pasien dianggap
mampu tanya jawab
b)Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab
pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang
pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
3. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan
sistematis

b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal

c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari

bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya

d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi

yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop
4. Pemeriksaan Penunjang, yaitu
suatu pemeriksaan medis yang dilakuan
atas indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :

a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan

tertentu
b. Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Pemeriksaan,laboratorium,Rontagen,
USG, dll
5. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting
sekali artinya untuk menentukan pengobatan atau
tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi
prosesnya, yaitu :

a. Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan

diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan
yang lebih mendalam
b. Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c. Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-
hasil pemeriksaan yang mendalam
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya,

yaitu :

a. Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang

diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang
lebih mendalam

b. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena

berasal dari penyakit utamanya

c. Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid,

yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan
berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum
diagnosis utama ditemukan
6. Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada
penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu:
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)

7. Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas

dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk obat/bahan kimia
b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan
pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya)
jaringan atau organ
8. Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis
yang dilakukan pada seseorang berdasar atas
indikasi medis tertentu yang dapat
mengakibatkan integritas jaringan atau organ
terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :

1. Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan

2. Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakanatau menetapkan diagnosis.
3. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah
dilakukan informed consent, yaitu persetujuan
atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap
tindakan medis yang akan diterimanya setelah
memperoleh informasi lengkap tentang tindakan
tersebut.
 Instruksi / Perintah Dokter
Adalah petunjuk dokter kepada perawat & para medis non
perawatan mengenai semua tindakan & pengobatan yg harus
diberikan kepada pasien

Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi

dokter harus mengamati:
Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi
perintah
Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya
Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan Rumah Sakit
Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak
ada petugas RM/assembling hrs berusaha memperolehnya
 Catatan Perawat / Bidan
Digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
thd pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan
kepada pasien

Catatan ini memberikan gambaan kronologis pertolongan

pearwatan, pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien thd
tindakan yg dilakukan. Berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dgn dokter.

Kegunaan:
Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
Menghemat waktu bagi dokter & mencegah timbulnya kekeliruan
Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
 Lembaran Permintaan &
Jawaban Konsul
Seorang konsulen adalah dokter kedua yang dipanggil oleh dokter
yang merawat seorang pasien untuk memeriksa dan mendiskusikan
keadaan pasiennya

Pada umumnya RS membuat form permintaan konsul & jawaban

konsul dlm satu formulir. Dokter yg merawat menggariskan semua
hal yg diminta (pendapat) kepada dokter konsulen. Konsulen
memeriksa pasien, membaca rekam medis, berdiskusi dengan
dokter yg merawat dan menetapkan kesimpulan, diagnosa dan
rekomendasinya.

Petugas Rekam Medis meneliti lembaran konsul untk mencek benar

atau tidaknya nama pasien, tanggal,& nomor RM. Apakah semua
catatan konsultasi telah ditandatangani, jika belum harusa segera
dimintakan untuk dilengkapi oleh konsulen yang menanganinya
 Riwayat Selingan (Interval History)

Adalah catatan yang dibuat jika seorang pasien masuk kembali

utk dirawat dalam jangka waktu hanya satu bulan dgn
kondisi/penyakit yg sama dgn sebelumnya

Riwayat selingan hanya berisi hal-hal yg terjadi selama satu

bulan (interval mode) dan hrs menjelaskan
Keluhan saat ini & semua perubahan2 penting
Keadaan umum pasien
Riwayat keluarga
Hasil pemeriksaan fisik

Sama dgn catatan2 lainnya lembaran ini hrs dicek kebenaran

identitasnya, ditandatangani oleh dokter yg memeriksa &
diketahui oleh dokter penanggung jawab
 Catatan Medik Singkat
(Short Form Medical Record)
Adalah formulir yang dapat digunakan utk kasus pengobatan
atau diagnosa sederhana dimana pasien dirawat kurang dari 48
jam

Formulir ini mencatat :

Identitas pasien
Keadaan pasien
Penemuan-penemuan keadaan fisik yg penting
Pertolongan pengobatan yg diberikan
Catatan lain yg memberikan dasar diagnosa pengobatan

Formulir ini harus ditandatangani oleh dokter yg bertanggung

jawb
 Lembaran Grafik
Memberikan gambaran ttg suhu, nadi, dan pernafasan seseorang
pasien yang pengisiannya dilakukan oleh petugas perawatan dimulai
sejak pasien mulai dirawat
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat pemasukan dan pengeluaran
cairan, dan tekanan darah, dapat juga dimasukan ttg diet, spesimen
utk laboratorium infeksi nosokomial dsb

Lembaran Hasil Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Lab diperintahkan oleh dokter yg merawat. Hasil
pemeriksaan lab hrs dibuat oleh masing2 petugas yg melakukan tes
tersebut. Lapoan hasil pemeriksaan yg aslinya menjadi bagian dr
Rekam Medis pasien yg bersangkutan
Lembaran hasil pemeriksaan biasanya direkatkan pd satu lembaran
secara berurutan, shg masing2 lembar tampak. Setiap lembaran hrs
diteliti kebenaran nama pasien, nomor RM, tanggal & tandatangan
pembuat laporan hasil pemeriksaan
 Laporan Patologi
Laporan Jaringan

Laporan ini diperlukan terhadap semua jaringan yang diambil

dengan operasi, biosi, atau dikeluarkan. Semua jaringan hrs
jelas identitasnya dan dikirim ke lab patologi utk diperiksa
Permintaan pemeriksaan jaringan hrs menyebutkan diagnosa
klinis. Pemeriksaan semua jaringan oleh patolog scr mikroskopik
& hrs membuat laporan tertulis ttg diagnosa klinis, diagnosa
patologis & hasil pemeriksaan mikroskopik
Lembaran laporan asli yg ditandatangani oleh patolog diterima
oleh unit perawatan & menjadi bagian lembaran RM
Petugas RM harus meneliti nama psien, nomor RM, dan semua
laporan telah ditandatangani
 Laporan Hasil Radiologi
Sinar Ro untuk menegakkan diagnosa dalah
pemeriksaan dengan menggunakan sinar Rontgen
untuk membantu dokter dalam menagakan diagnosa
seorang pasien. Seorang ahli radiologi akan
menuliskan interpretasinya terhadap gambar2 yang
dibuat (film) dan menandatangani laporan tersebut.

Laporan yang asli dikirim ke unit perawatan untuk

diinformasikan kepada dokter yang merawat dan
disatukan dengan RM yang bersangkutan

Petugas RM harus meneliti kebenaran nama pasien,

nomor RM dan tandatangan ahli radiologinya
 Laporan Operasi
Setiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi, harus ada
laporan operasinya di dalam RM. Laporan operasi harus dibuat dan
ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi.
Diagnosa pre operative harus sudah dicantumkan sebelum operasi
dilakukan, hal ini penting agar dapat dilakukan perbandingan
diagnosa post operative.
Dalam laporan operasi harus dicatat selengkapnya penemuan yang
normal dan abnormal semua organ yang diperiksa, prosedur operasi,
penjahitan dan benang pengikat yang dipakai.
Petugas RM meniti kelengkapan laporan operasi tentang :
Nama ahli bedah dan asisten
Diagnosis pre operative
Diagnosis post operative
Nama/jenis operasi
Laporan lengkap jalannya (teknik)operasi
Ada/tidaknya jaringan yang dibuang
 Laporan Anestesi
Sebelum dilaksanakan tindakan operasi biasanya
dilakukan tindakan anestesi dan dokter anestesi harus
membuat laporan anestesi.
Dalam laporan anestesi dicatat hal-hal sbb:
Dosis, jam, efek medikasi pre operative
Nama dan jumlah obat bius
Cara pemberian obat bius
Lamanya pemberian obat bius
Cairan yang diberikan intravena dikamar operasi
Suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah dan kondisi
pasien selama berlangsung operasi
Tanda tangan ahli anestesi
 Catatan Ruang Recovery
Untuk perawatan post operative atau post anestesi,
pasien dibawa ke recovery room. Data yang penting
tentang keadaan pasien dan pengobatan, pada saat
tiba, selama dan pada saat dipindahkan dari recovery
room harus dicatat.
Data ini harus ditulis pada halaman belakang laporan
anestesi untuk memudahkan mendapatkan informasi,
atau dibuat formulir tersendiri.
 Laporan Autopsi
Laporan autopsi meliputi ringkasan riwayat dan
pengobatan yang tertulis pada RM, laporan tentang
penemuan pada pelaksanaan autopsi, penemuan
microscopis dan diagnosis anatomis.
Isi yang perlu dimengerti oleh petugas RM:
Autopsi lengkap (Complete Autopsy) yaitu pemeriksaa
secara lengkap terhadap semua isi dada, isi perut, isi
tengkorak kepala, spinal cord yang mungkin dicapai
dengan insisi di punggung
Hanya kepala (Head Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi kepala
Hanya badan (Trunk Only) yaitu pemeriksaan lengkap
terhadap isi torak dan perut, spinal cord dengan hanya
insisi anterior
PETUNJUK PEMBUATAN DESAIN FORM RM
1.Nilailah setiap bentuk formulir secara khusus untuk :
a. menjamin keperluan pentingnya informasi
b. menghindari dua kali pencatatan
c. menjamin secara keseluruhan &keterkaitan dari sistem
pencatatan yg ada
2.Tentukan tujuan bentuk/desin formulir tsb. Dgn memperkirakan,
mempertimbangkan informasi yg akan masuk kedalam formulir
tersebut
3.Kenali keuntungan2 yg akan diterima dari bentuk formulir yg akan
dirancang
4. Rancanglah bentuk formulir sesederhana mungkin, dan usahakan
jangan sampai adanya kekeliruan yg berhubungan dgn : judul
judul, bagian bagian, perintah2
5. Pertimbangkan penggunaan dari sesuatu yg tdk berpola dgn
penggunaanya. Hal ini akan mengurangi kebutuhan utk beberapa
formulir yg khusus guna memonitor faktor faktor perawatan
khusus dan utk pebgurangan timbunan formulir dalam jumlah yg
besar
6. Rencanakan semua bentuk formulir formulir yg digunakan utk
mencatat, agar dibuat ukuran2 yg seragam dgn formulir lainnya
7. Tempatkan judul formulir dan identifikasi pasien secara tetap(tdk
berubah rubah pada setiap formulir
8. Buatlah ruangan pencatatan yg cukup untuk nama lengkap dan
tanda tangan
9. Pertimbangkan pencatatan judul2 dan caption-caption serta
penggunaan huruf tebal
10.Garis judul judul agar tidak membuat kacau dan usahakanlah
adanya kemudahan mengisi informasi/data ke dlm formulir
11.Pertimbangkan pencatatan urutan urutan yg logis dari judul
judul pokok ( utama )
12.Gunakanlah kertas putih dgn kode warna pd tepinya, agar dapat
mengenal dgn cepat perbedaan2 formulir yg satu dgn lainya,
dgn menggunakan kertas berwarna mungkin menjadi sulit utk
dibaca jika difotocopy
13. Pilihlah caption caption yg menyatakan secara jelas menganai
informasi apakah yg akan dimasukan
14. Gunakan kotak penyususn utk menghemat waktu dlm pencekan
15. Rencanakanlah ruangan sesuai dgn cara pendokumentasian
yang spesifik
a. Pemasukan data dgn pengetikan2 , susunan baris sesuai dgn
jumlah baris per inch pd pengetikan dan menyediakan
ruangan vertikal ( kolom kolom )
b. Pemasukan data dgn tulisan tangan, susunan baris yg cukup
jauh terpisah agar dapat mudah dibaca
c. Ukuran pencetakan dgn menggunakan komputer, susunan
margin, ruangan dan tanda-tanda yg jelas
d. Pertimbangkanlah jangka waktu penyimpanan setiap formulir
yg digunakan
16. Kenali bagian2 tertentu yg dibatasi penggunaanya oleh staf yg
ditunjuk atau kelompok kelompok
17. Pertimbangkanlah pencetakan pd kedua permukaan kertas
( cetakan bolak balik ) utk menghemat penggunaan
18. Bilamana mungkin, hilangkan keperluan akan formulir yg bersifat
khusus dgn memanfaatkan stempel karet utk formulir yg ada
19. Sediakan lahan yg cukup utk tanda tangan orang yg memasukan
data.
20. Apabila formulir yg baru dirancang dan memerlukan perbaikan
perbaikan , memfotocopy dlm jumlah sedikit dpt dilakukan
sebagai percobaan
21. Gunakanlah persediaan kertas yg bermutu utk pencetakan akhir
hal ini utk menghindari kerusakan yg cepat dan menjamin ada
nya kepastian hasil cetakan yg bermutu
22. Hindarkan persedian kartu dlm jumlah yg berlebihan, karena
hal tersebut akan menciptakan timbunan timbunan kartu yang
akan menyulitkan
23. Sedikan formulir utk selama 6 bulan saja,hal ini utk menghinda
ri pemborosan selama perbaikan atau perubahan prosedur
pendokumentasian
24. Buatlah suatu pertimbangan/keputusan dan persetujuan akhir
dari konsep formulir sebelum diterapkan.hal ini dapat dicapai
dgn adanya panitia disain formulir yg multidisplinary
25. Jika formulir akan dipergunakan oleh beberapa bagian, berikan
intruksi /petunjuuk singkat. Hal ini untuk menjamin
keseragamann
26. Perkenalkanlah suatu usulan baru formulir yg akan dibuat,
sebelum penerapanya dan juga selama tahap perencanaanya
cara ini akan mendapatkan masukan dari /oleh orang yg akan
mengunakan / mengisi data tersebut
27. Jika ada intruksi yg bersifat mendetail, maka persiapkanlah
petunjuk yg terpisah yg berkaitan dgn :
a. Maksud
b. Penggunaan
c. Intruksi utk mengisi
d. Tanggung jawab
e. Referensi bila ada
28. Cantumkanlah nama, alamat dan kota yg mungkin dapat diisi pd
formulir yg akan dikirim keberbagai tempat / kota lain
29. Nyatakanlah semua formulir dengan :
a. Judul yg sederhana dan jelas
b. Angka pengontrolan persedian/ nomor formulir
c. Bulan dan tahun dari percetakan awal, percetakn perbaikan
dan npercetakan akhir.
 Desain formulir yg efektif, memerlukan pengetahuan arus
informasi pada lingkungannya.
Pertanyaan berikut ini, menyimpulkan sasaran yg digunakan
dalam menciptakan dokumen yg efektif.
1.Darimana formulir tsb berasal ?, Bagian apa yg mula mula
memasukan data pd formulir tsb ?
2.Informasi apa yg seharusnya ada p[d formulir tsb ?
3.Informasi apa yg akan dimasukan pd formulir tsb secara langsung
4. Siapa yg akan menentukan / memastikan kelengkapan dari data
yg harus dimasukan ?
5. Dimana formulir tersebut akan disimpan
6. Siapa yang akan menggunakan informasi yg terdpat pada
formulir tsb ?
7. Siapa yang akan menerima salinan salinan dari formulir tsb ?
8. Berapa lama seharusnya formulir tsb akan disimpan
9. Siapa yang mempunyai tanggung jawab pengadaan formulir tsb
10. Apakah biaya yg dibutuhkan tersedia ?