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Abdomen Agudo

Obstructivo

Dra. Susana G. Umaa Moreno


Medico Interno
Es el cuadro clnico que
comprende afecciones de
origen diverso cuyo
denominador comn es la
detencin del trnsito
intestinal. Debindose este a
un bloqueo intrnseco o
extrnseco del intestino
INTRODUCCION
leo: Obstruccin intestinal como cuadro consistente en la
detencin completa y permanente a la progresin de gases y heces
en un segmento determinado del intestino.

ILEO PARALITICO: Significa que la peristalsis


es inefectiva o no propulsiva. La actividad
motora, nunca esta completamente ausente.
OBSTRUCCION INTESTINAL: Significa que el
contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia
delante,

OBSTRUCCION SIMPLE: Es aquella donde nica y


exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino,
sin trastornos de aporte vascular.

OBSTRUCCION COMPLICADA: Es aquella donde


adems de obstruirse la luz del intestino, tambin conlleva
trastornos de aporte vascular.
OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA: Es cuando existe
obstruccin en los extremos aferentes y eferentes de un
asa con tendencia al rpido compromiso del aporte
sanguneo,
OCLUSION: Detencin absoluta del peristaltismo
intestinal, con compromiso del riego sanguneo,

VOLVULO: Torsin de un asa intestinal sobre su eje,


ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego
vascular.

INVAGINACION INTESTINAL: Penetracin o


telecopamiento de un segmento intestinal en otro
adyacente (distal)
ARCADA: Sensacin de vmito. Hay nuseas y esfuerzo
del vmito, pero sin la expulsin del contenido gstrico.

REGURGITACIN: Expulsin por la boca de contenido


gstrico, sin el esfuerzo
DISTENSION ABDOMINAL: Condicin en la que el
abdomen aumenta de tamao, producto de un
exceso de la tensin abdominal.

BORBORISMO: Es producido por el ruido de gases


en movimiento, dentro del intestino,
ERUCTO: entre sus causas estn: deglutir aire de forma
inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de
gases.

FLATO: Aire o gas en el intestino que sale a travs del recto


y/o una ostoma.
Epidemiologia

Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las


admisiones quirrgicas.
Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas ms
frecuentes de obstruccin del intestino delgado.
Las vlvulos y tumores son las causas ms frecuentes
de obstruccin del intestino grueso.
En los nios las bandas congnitas pueden causar
obstruccin.
Las bridas o adherencias peritoneales y,
Las hernias, en un 70 a 75% de los casos.

Obstruccin del colon por cncer


Enfermedad diverticular
90% de los casos.
La mayora de los Ca de I.Grueso no se presentan como
obstrucciones, 70%.
VOLVULO. El de sigmoides es el mas frecuente, 75% y en
hombres de edad 50-70 se observa con mayor frecuencia
FECALOMA 98% . Se sospecha especialmente en pacientes
postrados con dolor rectal intenso ,
Mortalidad

Obstruccin no estrangulada : 2%

Obstruccin con estrangulacin:


8% (primeras 36hrs.)
25 30% > 36hrs.
Clasificacin: DE CHRISTMANN

Paraltico
leo dinmico
Espstico

Obstructivo
leo mecnico
Oclusivo

Embolias y trombosis
leo vascular de Venas y art.
mesentricas.
Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis
aguda, aneurisma artico y embolismo arterial.
Paraltico
Afecciones respiratorias: neumonas,
leo dinmico pleuritis, infarto pulmonar, hemo-neumotrax.
Espstico

Afecciones neurolgicas: Tabes dorsal,


epilepsia, tumores o traumatismos medulares
Afecciones ginecolgicas: ruptura de folculo de
Graff

Afecciones urolgicas: cistitis, pielonefritis,


litiasis renal y ureteral, ectopia renal,abscesos.
Afecciones metablicas y txicas:
porfirias agudas, uremias, saturnismo.
Paraltico
Afecciones endocrinas: diabetes
leo dinmico
Espstico Afeccin abdominal: desequilibrio
hidroelectroltico, clico heptico y nefrtico

Afeccin traumtica: Fractura de trax,


pelvis, columna. Hematoma retroperitoneal

Enfermedades generales: paludismo


picadura de arcnidos, alergias
Paraltico

leo dinmico
Intoxicacin: plomo,
Espstico alimenticia, otros..
leo biliar
No estrangulante
Escirro de colon
izquierdo

Mecnicos

Hernia inguinal estrangulada


Estrangulante
Vlvulos
Invaginacin intestinal
Estrangulacin por brida
Funcionales leos paralticos reflejos y
metablicos

Mixtos Peritonitis localizadas


Estrangulante
Estrangulamiento por bridas:
leos funcionales:

No peritoniticos:

Son frecuentes despus de la vagotoma troncular,


los clicos hepticos y renales, tambin, torsin de
vsceras y algunos traumatismos graves que
producen hematomas retroperitoniales
Peritoniticos:

Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis,


ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el
postoperatorio de estas

Mixtos:
Son leos peritoniticos con parlisis intestinal, con
acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de
abscesos peritoneales
Clasificacin embriolgica

Estomago
Vmitos
Alto Duodeno

Yeyuno. Vmitos
Medio Ileon
Distensin
Colon derecho

Colon izquierdo
Bajo Sigmoide Distensin
Recto
Fisiopatologa

En la obstruccin intestinal la capacidad de absorcin


de los lquidos y electrolitos esta disminuida o abolida

Estas alteraciones determinan de entrada una


deshidratacin isotnica con acidosis metablica
Volemia:

La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como


consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho
vascular para compensarla
Rin
Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de
sodio y la deshidratacin con oliguria

Hipfisis

Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurtica, que


induce a la resorcin de agua en el tubulo distal
Suprarrenales
Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen
resorcin de agua y sodio en el tubulo distal

Centro respiratorio

Estimulado por la acidosis metablica aumenta la


velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion
de Kussmaul)
Sntomatologia

1. D de DOLOR: Es el sntoma con el que se


inician todas las obstrucciones mecnicas

2. V de VOMITOS: Se presentan en todos los


casos de obstruccin del intestino delgado

3. D de DISTENSION: La distensin abdominal


es provocada por gases y lquidos

4. D de DETENCION DE MATERIAS FECALES


Y GASES.
La obstruccin en el
piloro provoca vmitos
cidos

La obstruccin
alta produce
La obstruccin grandes vmitos.
por debajo del
duodeno
produce vomito
neutro o alcalino
La obstruccin
baja se traduce
en un intenso
estreimiento
con menos
Semiolgia

Inspeccin
Palpacin
Percusin

Es evidente el timpanismo debido a la presencia de leo.


El timpanismo localizado que provoca la percusin se
conoce como signo de Von Wahl.
La combinacin de timpanismo con matidez revela asas
llenas de liquido o derrame peritoneal asociado
Auscultacin

Al comienzo de la obstruccin o de las obstrucciones


incompletas es comn encontrar ruidos hidroaereos t
Una vez instalada la obstruccin el intestino agotado
se deja distender pasivamente y se instala un silencio
sepulcral.
Signo de PROUST: Abombamiento
doloroso a la palpacion del fondo del Saco
de Douglas.
Tacto Vaginal y
Rectal Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la
movilizacion anterior y lateral del cuello
uterino.
uterino
Diagnstico
Buena Historia Clnica:
Triada de Christmann
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Ausencia de evacuaciones y flatos
Otros sntomas: Vmitos, nauseas. Etc.
1. Dolor abdominal que coincide con peristaltismo
audible significa clico intestinal.
2. Sincronismo de dolor con ruido intestinal sugiere
obstruccin intestinal.
Diagnstico

Intervenciones anteriores.

Peritonitis.

Tuberculosis.

Estenosis rectal.

Infecciones plvicas agudas.


Edad del Paciente:

Recin Nacido - Imperforacin anal.


- Malformaciones Congnitas.
Lactantes Invaginacin Intestinal.
Preescolar Parasitosis.
Escolares Apendicitis Aguda.
Edad del Paciente:

Adultos Jvenes - Hernias Estranguladas.


- Bridas Post operatorias.
- Vlvulos e invaginaciones

Viejos - Diverticulitis, otras alteraciones


inflamatorias de la
pared.
- Vlvulos.
- Tumores, fecalomas.
- Invaginaciones, Embolias y Trombosis
mesentricas
Diagnostico diferencial

Diferenciar obstruccin de los leos reflejos o peritoniticos de


una ulcera gastroduodenal perforada.
Embarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcido
Clico nefrtico o heptico.
Ascitis de origen cirrtico en los que son frecuentes la
distensin, el meteorismo y los vmitos
Ileo paraltico
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Ulcera perforada

Pancreatitis aguda

Litiasis renal o ureteral


Estudios Radiologicos

Los Rayos X son esenciales para confirmar el


diagnstico clnico y definir con exactitud el lugar de la
obstruccin.

La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas


en el intestino y se puede casi siempre determinar si es
el ID o IG el distendido o si ambos lo estn.
Las radiografas de abdomen simple y en bipedestacin muestra
asas de intestino distendido con un patrn en escalera y niveles
hidroereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. despus de 3hrs. del inicio


de la obstruccin.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estar distendido por


gas y niveles lquidos ambos (obstruccin sea simple).
RX
Laboratorio

BHC
Gasometra Arterial
Qumica Sangunea
Electrolitos Sericos
DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIN ALTA Y BAJA

CLINICA OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN


ALTA BAJA
INICIO Brusco-fulminante Tardo
VMITOS alcalosis Acidosis
metablica. metablica Tardo
Precoces y
abundantes.
DOLOR Alto - Abdomen bajo
supraumbilical Rtmo: largos
Ritmo: cortos- intervalos
intervalos
DISTENSIN Falta es ligera. Muy marcada
DESEQ. Prdida de Tardo
HIDROELEC. Y/O volumen Alcalosis ACIDOSIS
ACIDO-BASICO precoz Acidosis
tarda
DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIN SIMPLE Y
ESTRANGULACIN
CARACTERSTICAS OBSTRUCCIN ESTRANGULACI
SIMPLE N
ASPECTO < opcin shock Shock
TEMPERATURA < 39 C > 39 C segn
etapa
DOLOR Moderado e Intenso-
intermitente paroxstico
permanente
DISTENSIN Importante, Localizada
difusa
PERISTALTISM < intenso > intenso
O
DESEQ.HIDRO Moderado Acentuado
EL.
Complicaciones

Neumonitis por aspiracin.


Insuficiencia respiratoria
Peritonitis
Fracaso de los parnquimas.
Estenosis intestinal postisquemica
MANEJO DEL PACIENTE CON ABDOMEN
AGUDO OBSTRUCTIVO
EXAMEN FISICO MEDIDA DE
RESUCITACION INICIALES
Realizar examen fsico
completo(Analizar estado general del
paciente, ictericia, edo. nutricional,
neumona, infarto al miocardio,
patrn respiratorio y Edo.
neurolgico.
Realizar un examen abdominal
HISTORIA CLINICA completo: Inspeccin Auscultacin
Palpacin y Percusin. (cicatrices,
SIGNOS Y SINTOMAS DE Enfermedad Actual detallada: Caractersticas del dolor( distencin, ruidos hidroaereos,
OBSTRUCCIN INTESTINAL obstruccin mecnica vs Funcional).
tumoraciones, viceromegalia ,
Antecedentes de Importancia: 1) Obstruccin previa,
2) Cirugas Anteriores, 3) Cncer 4) Enf Inflamatoria hernias, tacto rectal y signos de
Signos y sntomas incluyen dolor y
distencin abdominal, nauseas, intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia. irritacin peritoneal
vmitos mas obstipacin Patologas Comorbidas Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV
Revisin de Sistema: Perdida de peso, trastornos del Hidratacin parenteral con sln
habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI
isotnicas
Monitoreo continuo de Signos
Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) +
evaluacin del gasto urinario, gasto x
SNG.

OBSTRUCCIN MECNICA

Determinar si la obstruccin es
completa o parcial EXAMENES COMPLEMENTARIOS

CLASIFICACIN DE LA OBSTRUCCIN Exmenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K,


Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.
Obstruccin Mecnica vs. no Mecnica. Realizar estudios de Imgenes: Tele de Trax, Rx Simple de
Pacientes con enfermedades terminales: Abdomen de pie y acostado.
Considerar tratamiento paliativo no quirrgico Cuando se sospecha obstruccin colonica: colon por enema
como principal conducta. y rectosigmoidoscopia.
OBSTRUCCIN NO MECNICA Realizar TAC, RM o ecografa con indicaciones especificas.
Estudios Contrastados ?

PSEUDO
ILEO
-OBSTRUCCIN
OBSTRUCCIN MECNICA

Determinar si la obstruccin es completa o


parcial

OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN PARCIAL


COMPLETA
Buscar factores asociados que
Operar inmediatamente puedan requerir operacin
inmediata
OPERACIN INMEDIATA NO INDICADA

Establecer Medidas generales para el tratamiento no


OPERACIN INMEDIATA.
quirrgico(Ingreso del paciente)
Con Obstrucciones parciales de intestino delgado
Signos de Irritacin Peritoneal
realizar transito con Diatrizoato de
Hernia Encarcerada Meglumine( Gastrografin).
Dx o sospecha de vlvulo Revaloracin cada 4 horas( Examen Fsico,
Dx de Obstruccin Intestinal con caracterstica del gasto de la sonda + Radiografas
comprometimiento vascular cada 6-8horas)
Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Clasificar a los pacientes posterior a cada valoracin
Intestinal segn la necesidad de ciruga de urgencia, ciruga
Impactacion Fecal electiva o permanecer con una conducta no Qx.
Observar a las 24 horas luego del transito la llegada
del contraste al colon derecho

OPERACIN URGENTE
SIN OPERACIN OPERACIN ELECTIVA
Indicaciones incluyen:
Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento Cuadro de vlvulo manejado a
Cuadro clnico que mejora dentro de travs de rectosigmoidoscopia
medico( Aumento del dolor o distencin abdominal, SNG
las primeras 48 hrs. Sndrome Adherencial recurrentes
con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la
Obstrucciones en el postoperatorio Cuadros de Obstruccin Parciales
distencin intestinal proximal y disminucin del aire distal.
temprano: mejora en las primeras 2 colonica
Obstrucciones mecnica en el postoperatorio temprano
semanas. Cuadros clnicos que evolucionan a
complicada: Absceso, flegmones, obstruccin de
Condiciones Inflamatorias: Enf estenosis intestinal residual
anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y
Diverticular, enteritis post radiacin, Cuadros obstructivo de asa delgada
hernias internas.
Enf inflamatoria intestinal sin antecedentes de cirugas previas
Tratamiento

Tratamiento Medico:
Mejora en las primeras 48 hrs de tratamiento
Sndrome Adherencial presenta 90% de xito.
Uso de Somatostatina (2 estudio doble ciego)
Diatrizoato de Meglumine(Gastrografin)
Valor Predictivo
Valor Teraputico
Tratamiento

Antiespasmdicos (buscapina, butilbromuro de


hioscina)
Manejo enf. Concomitantes.
Endoscopia
Obst. colonica
Rectosigmoidoscompia
Colonoscopia
Vlvulo sigmoide sin perforacin.
Tratamiento

Mdico preoperatorio
SNG
Reposicin de lquidos y electrlitos
Medida de la PVC y monitorizacin del GC
Tto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de Ringer
Tto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro
Vendajes elsticos en m.inferiores.
Indicaciones Quirrgicas de
Emergencia:

Sospecha de Obstruccin Mecnica Complicada:


Representan el 10% de las Obstrucciones
Mortalidad del 30%(directamente proporcional a las
horas de evolucin)
Dolor continuo, fiebre, taquicardia, leucocitosis,
signos de irritacin peritoneal y experiencia
clnica(Poca sensibilidad)
Hernia Encarcerada
Vlvulo Intestinal
Signos de Irritacin Abdominal
Impactacion Fecal
Tratamiento
Estrangulacin distensin abdominal en las Rx
durante el perodo de descompresin (sonda)
CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs. se


transforma en una obstruccin completa
LAPAROTOMIA.

Si la descompresin con SN no produce una mejora


significativa clnica y radiolgica 24 48 hrs.
CIRUGA.
Gracias||||