HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

Curso Taller

Gestin de Riesgos
Asistenciales
Notificacin de Eventos
Adversos
Anlisis de Evento Centinela
Rondas de Seguridad

Febrero 2017
Seguridad del Paciente

MSc. Alvaro Santivaez P.

Febrero 2017
Cambio de paradigma en el
pensamiento
De la perspectiva del determinismo de
Laplace hasta la teora de la incertidumbre
de Lorenz.
 Sistema
Conjunto de unidades interdependientes que cumplen un propsito comn.

SISTEMA
Propsito
 Caractersticas de los sistemas

Tendencia al deterioro, desorden, caos.

ENTROPA

Recuperacin del equilibrio del sistema,

HOMEOSTASIS capacidad de funcionar al mnimo.

MULTIFINALIDAD Posibilidad de tener varios fines.

Esfuerzo colectivo cuya suma es mayor a

SINERGIA los esfuerzos individuales.

Integralidad o totalidad del sistema.

HOLISMO

Tendencia a llegar al mismo objetivo

EQUIFINALIDAD partiendo de situaciones diversas o habiendo
sufrido modificaciones en el proceso.
Clasificacin de los Sistemas

Soninfluenciados por el
ambiente y aceptan cambios:
Abiertos grupos sociales

No son influenciados por

el ambiente, no aceptan
Cerrados cambios (experimento),
aparatos fsicos: reloj.
Sistemas abiertos y complejos

La autoorganizacin se da nicamente
cuando el sistema est alejado del equilibrio

Existe una interconectividad no lineal de los

componentes del sistema
No linealidad: Bucles de retroalimentacin
(el output influye sobre el siguiente input)
El efecto Mariposa

Los Sistemas Caticos son muy

sensibles a las condiciones iniciales

Cambios minsculos en el estado inicial

del sistema conducirn con el tiempo a
consecuencias de gran escala: el efecto
mariposa
El efecto Mariposa (Edward
Lorenz)
Existen sistemas no lineales con
caractersticas estructurales inestables
por la influencia de atractores que
pueden desaparecer, reaparecer
intercambiarse sbitamente.

Puntos de bifurcacin (puntos en los que

el sistema se encamina a una nueva
direccin con nuevas formas de orden)
Redes Complejas exhiben 3
grandes tipos de comportamiento
Rgimen ordenado con componentes
congelados
Rgimen Catico sin componentes
congelados (Hipersensible)
Rgimen limtrofe (Borde del caos):
Complejidad y Flexibilidad lo que les
permite la capacidad de Adaptarse y de
Evolucionar
Cul es la relacin entre
los complejos sistemas de
salud y la seguridad del
paciente?
Que es Calidad?

La medida en que se espera

que la atencin suministrada
logre el equilibrio mas favorable
de riesgos y beneficios para el
usuario

Donabedian 1980
Complicacin

Resultado clnico desfavorable de

probable aparicin inherente a las
condiciones propias del paciente
y/o curso natural de su
enfermedad
Evento adverso

Todo accidente que hubiera causado

dao al paciente o lo hubiera podido
causar, ligado tanto a las condiciones
de la asistencia como a las del propio
paciente
Efecto Adverso

Una lesin o un resultado

inesperado e indeseado en la
salud del paciente, directamente
asociado con la atencin de
salud.
Incidente
Evento adverso que no ha
causado dao pero susceptible de
provocarlo en otras circunstancias
o que pudiera favorecer la
aparicin de un evento adverso.
Evento adverso

Efecto
Incidente
adverso
Error
Es la falta para completar una
accin tal como fue planeada o el
uso de un plan equivocado para
lograr un objetivo
Errar, es parte de la condicin humana:

No podemos cambiar la condicin

humana, pero s podemos cambiar las
condiciones en las que el humano
trabaja.

Prof James Reason BMJ 2000

Riesgo de la atencin en
salud

Factor que incrementa la

probabilidad de ocurrencia de un
evento adverso dentro de un
sistema de salud
 CASI ERROR
FALLAS
ACTIVAS

BARRERA
DE
EVENTO
ERROR
SEGURIDAD ADVERSO

FALLAS
LATENTES
 Report of the QuIC to the president. 2000

Buen resultado

Sin error

Evento Adverso
Mal resultado
no Prevenible

Paciente que
Recibe
Tratamiento

Identificado Casi error

Grado X de
Con error
severidad

Evento Adverso
No identificado
Prevenible
Evento Adverso Prevenible

Resultado no deseado asociado

con un error en el suministro de la
atencin debido a una falla para
observar una practica
considerada adecuada a un nivel
individual o de sistema.
Evento Adverso No Prevenible

Resultado no deseado, causado

de forma no intencional, que se
presenta a pesar de la adecuada
utilizacin de los estndares del
cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.
 Falla de
Desliz atencin
Accin no
intencional

Lapsus Falla de
memoria
Errores
basados en
Acto las destrezas
inseguro
Basado en
reglas
Basado en
Equivocacin conocimiento

Accin
intencional
Rutinaria
Razonada
Violacin maliciosa
Errores basados
en las destrezas

Desviaciones no intencionadas
de un plan preestablecido
(lapsus o deslices).
Errores basados
en las destrezas
Mientras el medico se prepara
para una biopsia percutanea es
interrumpido por el residente
quien le consulta por un caso.
Errores basados
en las destrezas
Tras absolver las dudas del
residente olvid en cual lado
del paciente iba ha
realizar la puncin.
 Equvoco
Errores basados en reglas:

Es la aplicacin incorrecta de una buena

medida o la aplicacin de una mala medida.
Equvoco

Errores basados en reglas:

El residente realiza un cateterismo
venoso central va femoral en un
paciente obeso. Das despus,
desarrolla una infeccin secundaria al
catter.
 Equvoco

Errores basados en el conocimiento :

Se debe a falta de conocimiento o a una

interpretacin incorrecta del problema.
 Equvoco

Errores basados en el conocimiento :

El medico residente realiza el cateterismo

venoso central sin el equipo
de bioseguridad.
Heurstico
(Del gr. , hallar, inventar, y tico).
1. adj. Perteneciente o relativo a la heurstica.
2. f. Tcnica de la indagacin y del
descubrimiento.
3. f. Busca o investigacin de documentos o
fuentes histricas.
4. f. En algunas ciencias, manera de buscar la
solucin de un problema mediante mtodos
no rigurosos, como por tanteo, reglas
empricas, etc.
Fase inicial de generacin
de hiptesis
heurstica de representacin
ej., una paciente con diarrea,
fiebre y artralgia puede ser
diagnosticada de enfermedad de
Whipple, cuando en realidad
puede tratarse de una simple
toxiinfeccin alimentaria
Fase inicial de generacin
de hiptesis
heurstica de disponibilidad
Para un endocrinologo, la aparicin
de una crisis hipertensiva en una
mujer puede relacionarse con un
feocromocitoma, aunque podra
tratarse simplemente de que haya
comenzado a tomar estrgenos
como anticonceptivos
Fase inicial de generacin
de hiptesis
heurstica de alerta
Ej hemorragia de primer trimestre
lleva a pensar en embarazo
ectopico antes que en amenaza
de aborto.
 Fase inicial de generacin
de hiptesis
heurstica de Error x no pensar en
representacin procesos
prevalentes
heurstica de
disponibilidad Error x pensar solo
en lo conocido
heurstica de
alerta Error al uso excesivo
de tecnologa
Fase de refinamiento

Estrategia probabilstica
ej. si uno de los signos es hemoptisis
y las posibilidades diagnsticas son
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, cncer de pulmn,
tuberculosis o embolismo pulmonar,
debemos establecer la probabilidad
de aparicin de este signo en cada
una de las enfermedades
Fase de refinamiento

Estrategia causal
Se basa en la explicacin
fisiolgica, es decir, en el
mecanismo causa-efecto entre
variables clnicas, mecanismo que
puede tener una base anatmica,
fisiolgica o bioqumica
Fase de refinamiento

Estrategia determinstica
Recoge la informacin ya
conocida de experiencias previas
y la transforma en reglas que
siempre se cumplen, informacin
que puede proceder a su vez del
campo probabilstica o del causal.
Fase de verificacin

adecuacin, el previsible diagnstico

debe incluir todos o el mayor nmero
de hallazgos del paciente
parsimonia, la explicacin ms
sencilla es la ms indicada
falsacin, se consideran hiptesis
alternativas que pudieran explicar
tambin el cuadro del paciente
 Violaciones

Rutinarias:
Se hacen regularmente con consentimiento del
personal o administradores
(en procesos pobremente descritos)
Se busca evitar pasos
 Violaciones

Rutinarias:

Recetar sin usar las denominaciones genricas de

los medicamentos.
Entro a operar con ayuda de un interno de
odontologa.
 Violaciones

Interesada:
Objetivos personales antes que tcnicos, las
reglas parecen inadecuadas para una
circunstancia determinada
 Violaciones

Interesada:
Estimular un trabajo de parto con oxitocina sin
indicacin medica para tener tiempo libre en la
guardia.
Violaciones

Situacionales:

Se considera nico camino

disponibles
Violaciones

Situacionales:

Realizar un procedimiento invasivo sin

usar medidas de bioseguridad
 Violaciones
Maliciosas:
Desviaciones deliberadas
de una conducta aceptada.
El dao es previsible.
 Violaciones
Maliciosas:

Caso de
Harold
Shipman
PERU

58 hospitales
14,195 camas disponibles
ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIN DE LOS
EA

Tipo de EA PERU GLOBAL

Relacionados con inf. nosocomial 39,6% 37,97%
Relacionados con un procedimiento 28,9% 26,66%
Relacionados con el diagnstico 10,8% 6,29%
Relacionados con la medicacin 8,4% 9,22%
Relacionados con los cuidados 6,9% 13,16%
Otros EA 3,5% 3,52%
Pendiente de especificar 1,8% 3,19%
TOTAL 100% 100%
ESTUDIO IBEAS PERU: PREVALENCIA POR REA DE
HOSPITALIZACIN

rea Hospitalizacin GLOBAL PERU

Especialidades mdicas
10.1% 9,6%
Especialidades
quirrgicas*
9,7% 9,6%
Obstetricia
8.4% 24,9%
Pediatra
10,9% 10,2%
Cuidados intensivos y
afines
22.7% 21,4%
Total
11,6% 11,6%
* Incluyendo Ginecologa
ESTUDIO IBEAS : EVITABILIDAD DE LOS EA

GLOBAL PERU

470 (41,1%) 130 (41,2%)

Inevitable

674 (58,9%) 273 (58,8%)

Evitable

1144 316
TOTAL
Gracias por su atencin