SINDROME

NEFRTICO

Dra. Carmen Surez C.

Nefrologa
 CASO CLINICO
Motivo de consulta: orinas espumosas, edemas
Tiempo de enfermedad: 1 mes y medio
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Sntomas principales: edema, orinas espumosas.
Descripcin cronolgica
Desde hace un mes y medio inicia con cansancio, hiporexia, asimismo se percat de orinas
espumosas; nota incremento de peso, dolor lumbar bilateral, intermitente, de leve
intensidad, sintomatologa que persiste hasta el ingreso. Desde hace 1 mes se agrega edema
palpebral, de presentacin matutina y de miembros inferiores, progresivamente llegan
hasta muslos, se asocia a disminucin de volumen urinario (750 cc/da), Desde hace 1 semana
nota incremento de edemas en miembros inferiores y volumen urinario disminuye a 500
cc/da, motivo por el que acude a consulta.
Niega hematuria macroscpica, no fiebre.

 CASO CLINICO
Ex. Clnico:
PA: 100/65 FC:72 x min FR: 24 x min T:37C
Orientado en tiempo, espacio y persona, con edema generalizado,
tolera decbito dorsal
Edema palpebral 2+/3+, edema con fvea en MI hasta muslos 3+/3+,
edema sacro y escrotal 2+/3+.
CV:RCR, normofonticos. No cianosis; extremidades de conformacin
normal.
Resp.: matidez 2/3 inf., y 1/3 inf. HTI; mv abolido 2/3 inf. HTD y
1/3 inf. HTI., crepitantes (-).
Abdomen: globuloso, ascitis 2+/3+, RHA +, no dolor ni sig.
Peritoneales.
Neur: sin alteraciones.
SE REALIZ BIOPSIA RENAL.
 ORINA ESPUMOSA:
LESIN GLOMERULAR
 CONTENIDO

Definicin
Mecanismos de dao glomerular
Formas de presentacin
Clasificacin segn etiologa
Caractersticas segn subtipo
Diagnstico
Exmenes Auxiliares
Tratamiento
Conclusiones
 BARRERA DE FILTRACIN
GLOMERULAR
PARED CAPILAR DE UN
GLOMERULO. ME 19 200x
La barrera a la prdida
de protenas se
encuentra en la pared
del capilar glomerular,
COMPUESTA POR
TRES ELEMENTOS:
CLULA ENDOTELIAL
MEMBRANA BASAL
PODOCITO
OBSERVAMOS, LA RED TRIDIMENSIONAL QUE
COMPONE LA MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR (MBG)
 SINDROME NEFROTICO
DEFINICION
Aumento de la permeabilidad capilar glomerular,
debido a un dao estructural de los capilares glomerulares
por prdida de sus cargas negativas, se traduce en:
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Edema
Hiperlipidemia.

El Sndrome Nefrtico, es por tanto manifestacin de:

ENFERMEDAD GLOMERULAR RENAL
 SINDROME NEFROTICO

ETIOPATOGENIA
1. Glomerulopatas primarias
2. Glomerulopatas secundarias
2.1. Enfermedades multisistmicas (LES, etc.)
2.2. Enfermedades metablicas (diabetes mellitus)
2.3. Neoplasias
2.4. Frmacos
2.5. Infecciones

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 SINDROME NEFROTICO
ETIOLOGIA

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

GN. NIOS (%) ADULTOS

(%)
Cambios Mnimos 83 11 28
Focal Segmentaria 7 10 5 35
Membranosa 15 30 35
Mesangiocapilar 5 12
Otras primarias 1-3 20
SINDROME NEFROTICO PRIMARIO
ETIOLOGIA
 SINDROME NEFROTICO
GLOMERULONEFRITIS CRONICAS

MCD FSGS Memb GNMP

Drogas AINES Herona Sales Au

Neoplasia Linfoma Tum.

slidos
Infecciones HIV HIV Hep B Hep C

Autoinmunidad Cicatrices Lupus Lupus

Vasculitis

Otras Reflujo VU SHU

 SINDROME NEFROTICO
ETIOLOGIA
ENFERMEDADES GLOMERULARES
SECUNDARIAS
ENFERMEDADES SISTMICAS
. Lupus Eritematoso sistmico . P. de Henoch-Schlein
. Vasculitis sistmica . S de Sjogren
. S. Goodpasture . E. Mixta T. Conectivo
. A. Reumatoide
. Colitis Ulcerosa
 SINDROME NEFROTICO
ETIOLOGIA
E. METABLICAS Y HEREDOFAMILIARES
Diabetes Mellitus
.E. Graves Basedow
S. Alport
S. Nefrtico Congnito
Amiloidosis
Hipotiroidismo
E. Fabry
E. Clulas falciformes
S. Nefrtico familiar
ENFERMEDADES GLOMERULARES
Gentica / Hereditaria
Etiologa Trastorno inmunolgico

Patogenia
Presentacin Gentica / Inmunologa Anatoma
clnica patolgica

Enfermedad glomerular

Pronstico

Curacin Cronicidad Muerte renal

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 MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE LAS
GLOMERULOPATIAS

Activacin in situ de Depsito de complejos antgeno-

anticuerpos frente a antgenos anticuerpo originados en la Activacin primaria de los
glomerulares circulacin linfocitos T
(Enfermedad anti-MBG) (Enfermedad por C.I. Circulante) (Lesiones mnimas)

Liberacin de mediadores de
la inflamacin

Activacin de la coagulacin Activacin del complemento

Lesin glomerular

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 SINDROME NEFROTICO
FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
nhibidores coagulacin PROTEINURIA Ig Infeccione
(Antitrombina III)
Albuminuria Malnutrici
ipercoagulabilidad Catabolismo prot
Hipoalbuminemia
(tromboembolia) Sntesis heptica

Sntesis heptica Presin Sntesis heptica

Procoagulantes onctica LDL
(fibringeno) Volumen vascular
Hiperlipemia
Retencin renal de Na
Hipovolemia
IRA Edema Normovolemia/hipervol
SINDROME NEFROTICO: PATOGENIA DE
LA FORMACION DEL EDEMA

A)TEORA DE LA HIPERVOLEMIA: el edema

sera resultado de la retencin de agua y sodio
por el propio rin, que producira una expansin
del volumen plasmtico y un aumento en la presin
hidrosttica capilar que, junto a la
hipoalbuminemia, favorecera la trasudacin de
lquido al espacio intersticial.

B) TEORA CLSICA: el descenso en la presin

onctica secundario a la hipoalbuminemia
favorecera una situacin de hipovolemia y la
retencin de agua y sodio a travs de la
activacin del sistema renina-angiotensina.
 SINDROME NEFROTICO EDEMA
MECANISMOS DE FORMACION
TEORA
HIPERVOLEMIA TEORA CLSICA
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES
EN LA COMPOSICION DEL PLASMA

PROTENA CONSECUENCIA CLNICA

Disminucin Albmina Edemas, hiperlipidemia

Disminucin Ig G Inmunodeficiencia, tendencia

a infecciones

Disminucin complemento Dficit opsonizacin

bacteriana
Alt. Prot. S. Hemosttico Trombosis arteriales y
venosas
Disminucin Eritropoyetina Anemia
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES
EN LA COMPOSICION DEL PLASMA

PROTENA CONSECUENCIA
Disminucin de protenas CLNICA
de Transporte

Transferrina Anemia Microctica, hipocrmica

Zinc Disgeusia, impotencia, trastornos

de la inmunidad celular

VDBP (Protena ligadora Hipocalcemia, Hiperparatiroidismo

secundario.
de Vit D)
 SINDROME NEFROTICO
FISIOPATOLOGIA
HIPOPROTEINEMIA
La albmina representa el 70 90% de la proteinuria.

Para compensar las prdidas, a nivel heptico aumenta la

sntesis de albmina en 300%. Este incremento se
correlaciona con la albuminuria pero no con la presin
onctica o la concentracin srica de albmina.

Cuando la tasa de sntesis heptica de albmina no compensa

las prdidas urinarias y el catabolismo renal de la albmina,
se produce Hipoalbuminemia ( albmina srica inferior a 3
gr/dl)
 SINDROME NEFROTICO
FISIOPATOLOGIA
HIPERLIPEMIA

Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Resultado de un incremento de la sntesis heptica de
lpidos y apolipoprotenas y un descenso en la eliminacin de
quilomicrones, VLDL y LDL.
La hipercolesterolemia se correlaciona de forma inversa
con la magnitud de la hipoalbuminemia.
La hipertrigliceridemia se correlaciona con la eliminacin
renal de la albmina y no con el descenso de la presin
onctica. Se produce como consecuencia de un catabolismo
inadecuado de los triglicridos.
 SINDROME NEFROTICO
DIAGNOSTICO
Reconocer el sndrome clnico

Diferenciar si es primaria o secundaria

Clnica y hallazgos serologicos

Rin es el rgano mas afectado?

Definir patrn morfolgico de dao glomerular

Nos ayudara una biopsia en el Dx y terapia?

Es urgente un rpido Dx y tratamiento?

 SINDROME NEFROTICO
EVALUACION CLINICA
ANAMNESIS
Antecedentes: Signos y Sntomas de enfermedad sistmica (Lupus,
vasculitis, amiloidosis, diabetes).
Antecedente de enfermedades infecciosas ( infeccin farngea,
infeccin por VHC o VIH).
Ingesta de frmacos: Captopril, AINE.
EXAMEN FSICO
Signos de enfermedad sistmica
Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia
cardiaca, ingurgitacin yugular)
Intensidad de edemas, peso y diuresis diarios.
SINDROME NEFROTICO
EVALUACION CLINICA
SINDROME NEFROTICO: SINTOMATOLOGIA
Salida lquido Hipotensin
Hipovolemia Inicial
al LEC

Bajo vol. Estimulacin

Oliguria Intensa Renal barorreceptores
Complicacin
Retencin Activacin Estimulacin
EPA Simptica
Na+ y H2O Sist. RAA

Vasoconstriccin

Aumento P/A
Normal a HTA
 GLOMERULONEFRITIS
CORRELACIONES CLINICO-PATOLOGICAS

Nefrtico Nefrtico
Cambios mnimos ++++ -
Glomeruloesclerosis ++++ -
focal y segmentaria
Membranosa +++ +
Membranoproliferativa ++ +++
Nefropata IgA + +++
Crecntica + ++++
 SINDROME NEFROTICO
LABORATORIO
PROTEINURIA NEFRTICA
ADULTOS:> o = 3.5 gr/24 h/1.73m
NIOS : > o = 40 mg/h/m

HIPOPROTEINEMIA
< de 6 gr/dL
Albmina: < de 3.4 gr/dL

HIPERLIPIDEMIA
TRIGLICRIDOS:> de 200 mg/dL
COLESTEROL :> de 200 mg/dL
CORRELACION ENTRE PROTEINURIA 24 HRS
E INDICE PROTEINAS/CREATININA ORINA AL
AZAR

P/Cr:
0,72-0.97

SyE 90%
 EXAMENES AUXILIARES
SINDROME NEFROTICO
LABORATORIO
Urea,
Creatinina,
Electrolitos,
Protenas totales y albmina,
Colesterol y Triglicridos
Orina: Proteinuria de 24 horas,
Protenas/creatinina orina al azar
Sedimento urinario
Depuracin de creatinina en orina de 24horas.
Proteinograma electrofortico
 SINDROME NEFROTICO
SEROLOGIA

Complemento (C3, C4)

Anti-DNA
Crioglobulinas
Anticuerpos anti-membrana basal
glomerular
Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos
AgHBs,VHC y VIH
IMAGENES EN SINDROME
NEFROTICO
 BIOPSIA RENAL: Cuando y
Porqu?
Objetivos:

Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MNIMOS
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL SEGMENTARIA
 COMPLICACIONES DEL
SINDROME NEFROTICO
HIPERTENSION
Estn relacionados con la retencin de sodio y agua
existente en el sndrome nefrtico, o con la prdida
urinaria de sustancias antihipertensivas.

Hoy en da se considera una complicacin frecuente

del sndrome nefrtico ( 78% de adultos con
nefropata de cambios mnimos y 89% con
nefropata membranosa).
 COMPLICACIONES DEL
SINDROME NEFROTICO
TROMBOEMBOLISMO
Producido por alteraciones de la cascada de la coagulacin y
alteraciones en la fibrinlisis, de la funcin plaquetaria y endotelial,
aumento de la viscosidad sangunea y stasis venosa.

En los adultos, predominan las trombosis en las venas profundas de los

miembros inferiores. Slo en un 5% de los pacientes se observa
Tromboembolismo pulmonar.

En los nios, las trombosis son ms graves y afectan al rbol arterial.

La trombosis de la vena renal y los fenmenos tromboemblicos
representan las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico.
 SINDROME NEFROTICO
COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS
Aproximadamente 1/3 de pacientes nefrticos
presentan complicaciones tromboemblicas:
Trombosis venosas:
Sistema Venoso Profundo
Embolia Pulmonar
Trombosis de Vena Renal
Trombosis Arteriales:
Arterias Coronarias
Arterias Perifricas
 COMPLICACIONES DEL
SINDROME NEFROTICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
En situaciones de hipoalbuminemia grave, el volumen
plasmtico efectivo, y por tanto, la perfusin renal suelen
estar disminuidos, hasta el punto de producir NECROSIS
TUBULAR AGUDA, de origen isqumico que suele ser
reversible.

En estos casos est indicado el tratamiento con expansores

del plasma del tipo de la albmina, para favorecer la
restauracin de la perfusin renal.
 COMPLICACIONES DEL
SINDROME NEFROTICO
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Producidas por la prdida urinaria de hormonas proteicas o
por modificaciones de la distribucin intra o extravascular
de las mismas.
VITAMINA D: Se pierde por orina VDBP, mantindose
disminuidos los niveles de calcitriol, se desarrolla
hipocalcemia.

METABOLISMO TIROIDEO: Prdida por orina de

globulinas fijadoras de H. Tiroideas (TBG), se reducen T 3
y T4, se mantiene TSH normal. Clnicamente los pacientes
estn eutiroideos, algunos presentan hipotiroidismo clnico.

ERITROPOYETINA: Dficit relativo de eritropoyetina,

por aumento de las prdidas urinarias y una disminucin en
la capacidad de sntesis. Anemia
 COMPLICACIONES DEL
SNDROME NEFRTICO
INFECCIONES
Dficit de Ig G( por disminucin de su sntesis y aumento
de las prdidas por filtracin y catabolismo renales),
opsonizacin inadecuada por disminucin del factor B del
complemento, asi como trastornos de la inmunidad celular
favorecidos por dficit de vitamina D, malnutricin,
carencia de transferina y zinc, necesarios para el
funcionamiento normal de los linfocitos.

Las infecciones ms frecuentes son las PERITONITIS

BACTERIANA ESPONTNEA (Streptococo pneumoniae,
Streptococus beta hemoltico, Haemophilus y bacterias
gram negativas) y las celulitis. Otras son las infecciones
urinarias, neumonias, sepsis.
 TRATAMIENTO GENERAL DEL
SNDROME NEFRTICO
MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS
. Restriccin de la ingesta de sodio ( 2 4 gr/d)
. Restriccin de agua en caso de anasarca e hiponatremia.
. Vendas elsticas de compresin.

DIURTICOS
. De asa. Furosemida, torasemida.
. Asociar tiazidas. Si la respuesta diurtica con D. De asa es insuficiente.
. Vigilar cuidadosamente niveles de K srico y la aparicin de alcalosis
metablica.
 TRATAMIENTO GENERAL DEL
SINDROME NEFROTICO
MEDIDAS PARA DISMINUIR LA PROTEINURIA
Dieta normo o hipoproteica
Inhibidores de la enzima de la conversin o Antagonistas de los
Receptores de Angiotensina II

TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPEMIA
Dietas pobres en colesterol y reduccin de peso.
Fibratos, Estatinas

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

TROMBTICAS
Heparina de bajo peso molecular

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

Tto. Precoz y efectivo, de acuerdo al foco infeccioso. Vacunacin
profilctica para neumococo en pctes. de alto riesgo.
TRATAMIENTO GENERAL DEL
SINDROME NEFROTICO

Antes de iniciar esquemas de tratamiento con

corticoides, es necesario haber completado
DESFOCALIZACIN:
1.Curacin de caries dental,
2.Examen parasitolgico de heces (3 muestras)
3.Rx de Trax
4.Urocultivo.
5.Evaluacin ORL.
6.PPD (en nios).
 RESPUESTA TERAPEUTICA CON
CORTICOIDES
SINDROME NEFROTICO
. REMISIN: Proteinuria < de 4 mg/m/h en tres das no consecutivos.
. RECAIDA: Proteinuria > a 40 mg/m/h en tres das no consecutivos.
. CORTICOSENSIBLE
- RESPUESTA INICIAL. Remisin en las 8 12 semanas de tto.
- RECADAS FRECUENTES: Dos o ms recadas en 6 meses o ms de
tres recaidas en 12 meses.
- CORTICODEPENDIENTE: La recada se presenta al disminuir la dosis
de corticoides o en las dos semanas posteriores a la supresin
.CORTICORESISTENTE
-INICIAL: Sin respuesta en las 8 12 semanas de tto. Estndar y 3
bolus de metilprednisolona
-TARDO: Sin respuesta a tto. De una recada en un paciente que
previamente responda
- PERMANENTE: Sin respuesta al tto. Inicial de 8 12 semanas ni al
subsecuente o continuado.
SINDROME NEFROTICO
TRATAMIENTO
Vol.27.Supl. 2 - 2007
Vol.27.Supl. 2 -
Vol.27.Supl. 2 - 2007
SINDROME NEFROTICO
EVOLUCION

Remisin
Recada
Progresin Dilisis
Un solo episodio y dao renal
devastador e irreversible
(GNRP)
CAMBIOS GLOMERULARES MINIMOS
Evolucin

PROTEINURIA GR/da
PREDNISONA Ciclofosfamida

TIEMPO
PROGRESION DEL DAO
GLOMERULAR
 GLOMERULONEFRITIS: PRONSTICO
SOBREVIDA DE ACUERDO A DISTINTOS TIPOS DE
HISTOLOGA
100%
Cambios Mnimos
----------------------------------------------------------

Membranosa
50% Membranoproliferativa
Gl. focal y segmentaria
% sobrevida

Crecntica

5 AOS 10 15
 CONCLUSIONES
Considerar al glomrulo como rgano blanco de una
gran mayora de las enfermedades sistmicas

Destacar Nefropata diabtica, lpica, vasculitis vaso

pequeo y postinfecciosas.

Diferenciar segn edad, forma de presentacin,

serologa y biopsia en la mayora de casos.

En su mayora, hay relacin histolgica con el

pronostico: Necesidad de Dx y terapia precoz