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Descripcin del trabajo que

van a realizar
Nombre de la Empresa Ubicacin de donde Nmero telefnico y
realizarn el trabajo nombre del personal
encargado en caso de
emergencia
Fecha y Hora de
INGRESO

Nombre,
apellido, DNI y
firma de las
personas que Check list de los
ejecutaran el Equipos de Proteccin
trabajo Personal o Colectivo
van a utilizar.

Toda fuente de energa, Es la posibilidad y


Descripcin de
condicin y actitud que consecuencia de un evento
cada actividades Medidas que se
tiene potencial para causar peligroso que puede
que se realizarn adoptaran para
dao. ocasionar una lesin,
en el da. prevenir los Peligros
enfermedad o muerte.

EJEMPLO:

Firma del responsable Firma o Sello del rea


Encargado del equipo
del rea que solicito el de Seguridad y Salud
que realiza el trabajo
trabajo Ocupacional

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