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Plan de Cuidados

de
Enfermera

HPOP (HERIDA POR OBJETO PUNZOCORTANTE)


Secretaria de Salud del Distrito Feder al
Hospital General Dr. Rubn Leero

PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

JUSTIFICACI N

Las armas blancas son instrumentos lesivos utilizados manualmente y que atacan la superficie corporal a
travs del filo. De acuerdo a su mecanismo de accin, las heridas que producen se clasifican de la siguiente
manera:

Heridas punzantes.
Heridas cortantes.
Heridas punzocortantes.
Heridas corto-contundentes. .

Son producidas por instrumentos de forma alargada, de dimetro variable, de seccin circular o elptica, que
terminan en una punta aguda. Se trata de cuerpos cilndricos o cnicos alargados en forma de punta afilada.
Estos instrumentos pueden ser naturales (espinas, aguijones) o artificiales (alfileres, agujas, flechas, clavos,
lanzas, etc.).

Los instrumentos punzantes penetran en los tejidos actuando como una cua, disociando y rechazando
lateralmente los elementos anatmicos del tejido que atraviesan. Cuando el instrumento tiene cierto grosor,
existe un verdadero desgarro al vencer los lmites de elasticidad. Por lo tanto, la parte principal de estos
instrumentos es la punta porque concentra la fuerza en una superficie relativamente limitada.
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

JUSTIFICACI N

El orificio de entrada por lo comn se ubica en la piel, raramente en las mucosas. Cuando el instrumento es
muy fino que no sobrepasa los lmites de elasticidad, se ve reducido a un punto de color rojizo o rosceo,
cuya huella puede desaparecer en 72 horas o menos. Aunque el orificio de entrada sea pequeo no quiere
decir que la herida sea leve, puesto que las lesiones de apariencia insignificante pueden tener graves
consecuencias por su capacidad para alcanzar rganos vitales. Adems, las complicaciones de tipo
infeccioso pueden agravar el pronstico. En otras ocasiones, el instrumento se rompe y se alojan partes del
mismo en el fondo de la lesin.

Cuando el instrumento es ms grueso, con lo que su dimetro sobrepasa el lmite de elasticidad de los
tejidos, el orificio adopta la forma de una hendidura de ngulos ligeramente redondeados. Los ngulos
pueden ser casi perfectos e iguales.
La forma y la direccin del orificio de entrada es de mucha importancia mdico-legal, debido a que en ello
reposa buena parte del diagnstico del instrumento responsable. De al partieron las leyes de Filos y Langor.
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

INDICE

ACTIVIDADES

DIAGNSTICOS ENFERMEROS:

Deterioro de la integridad cutnea cdigo nanda 00046


Dolor agudo cdigo 00132
Riesgo de sangrado 0026
Riesgo de cadas cdigo 00155
Riesgo de infeccin cdigo nanda 00004
Secretaria de Salud del Distrito Feder al
Hospital General Dr. Rubn Leero

PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

Dominio: 11 seguridad y Clase: 02 lesin fsica


proteccin
:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA): deterioro de la RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI N
INDICADOR
integridad tisular (NOC): MEDICIN DIANA
Cdigo nanda 00044 1101 integridad tisular: piel y Integridad de la piel 1. Ninguno. 3
membranas mucosas 2. Escaso.
Etiqueta (problema) (P): Tejido cicatricial 3. Moderado.
Lesiones cutneas 4. Sustancial.
Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos 5. Extenso.

Factores relacionados (causas) (E): 6. Ninguno. 4


Deterioro de la circulacin 7. Escaso.
Deterioro de la sensibilidad 8. Moderado.
0401 estado circulatorio Presin arterial sistlica 9. Sustancial.
Dficit inmunitario 10. Extenso.
Presin arterial diastlica
Edema perifrico 11. Ninguno.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S): 12. Escaso.
Temperatura de la piel 13. Moderado.
Invasin de las estructuras corporales disminuida 14. Sustancial. 4
Lesin tisular 15. Extenso.
Destruccin tisular
0602 hidratacin Turgencia cutnea 16. Ninguno.
Perfusin tisular 17. Escaso.
18. Moderado.
19. Sustancial.
20. Extenso.

4
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General Dr. Rubn Leero

PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

Dominio: 12: confort Clase: 01 ingestin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) dolor agudo r/c agente RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI N
INDICADOR
lesivo m/p molestia y del (NOC): MEDICI N DIANA
1605 control del dolor Reconoce factores 1. Ninguno. 3
Etiqueta (problema) (P): causales 2. Escaso.
Experiencia senso emocional desagradable ocasionada por lesin tisular . 3. Moderado.
Reconoce el comienzo 4. Sustancial.
Factores relacionados (causas) (E): del dolor 5. Extenso.
Utiliza medidas
Agente lesivo 6. Ninguno. 4
preventivas 7. Escaso.
8. Moderado.
9. Sustancial.
10. Extenso.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S): Nivel del dolor Dolor referido
11. Ninguno.
Duracin del episodio 12. Escaso.
Molestia de dolor 13. Moderado.
dolor 14. Sustancial. 4
15. Extenso.

16. Ninguno.
17. Escaso.
18. Moderado.
19. Sustancial.
20. Extenso.

21. Ninguno. 4
22. Escaso.
23. Moderado.
24. Sustancial.
25. Extenso.
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

Dominio: 11 seguridad Clase: lesin fsica


proteccin
:

DIAGNSTICO DEENFERMERA (NANDA): riesgo de sangrado RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI N


INDICADOR
(NOC): MEDICI N DIANA
401 estado circulatorio Presin arterial 1. Ninguno. 4
Etiqueta (problema) (P): 2. Escaso.
Presin del pulso 3. Moderado.
Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la Pvc 4. Sustancial.
salud 5. Extenso.
Edema perifrico
Factores relacionados (causas) (E): 6. Ninguno. 4
7. Escaso.
0413 severidad de la Perdida sangunea 8. Moderado.
Trauma perdida de sangre visible 9. Sustancial.
Conocimientos deficientes 10. Extenso.
Palidez de piel y
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S): mucosas
4
11. Ninguno.
12. Escaso.
13. Moderado.
14. Sustancial.
15. Extenso.
4
16. Ninguno.
17. Escaso.
18. Moderado.
19. Sustancial. 4
20. Extenso.

21. Ninguno.
22. Escaso.
23. Moderado.
24. Sustancial.
25. Extenso.
Secretaria de Salud del Distrito Feder al
Hospital General Dr. Rubn Leero

PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

Dominio: 11 seguridad y Clase: 02 lesin fsica


proteccin
:

DIAGNSTICO DEENFERMERA (NANDA) Riesgo de cadas 00155 RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI N


INDICADOR
(NOC): MEDICI N DIANA
1913 Severidad de la Abrasiones cutneas Desde grave a ninguna 4
Etiqueta (problema) (P): lesin fsica Quemaduras Desde grave a ninguna 4

Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede


causar dao fsico
918 atencin al lugar Reconoce el lado Desde nunca
afectado afectado como parte demostrado hasta
Factores relacionados (causas) (E):
integral de si mismo siempre demostrado
4
deterioro de la movilidad fsica
Protege el lado afectado Desde nunca
cuando se traslada demostrado hasta
Disminucin del estado mental
siempre demostrado 4
Enfermedad o proceso agudo Mantiene el control
postural Desde nunca
demostrado hasta
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S): siempre demostrado
1909 conductas de
prevencin de cadas Utiliza dispositivos de 4
ayuda correctamente

Proporciona ayuda para


la movilidad
Secretaria de Salud del Distrito Feder al
Hospital General Dr. Rubn Leero

PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

Dominio: 11 seguridad Clase: 01 infeccin


proteccin
:

DIAGNSTICO DEENFERMERA (NANDA): 00004 riesgo de


infeccin RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI N
INDICADOR
(NOC): MEDICI N DIANA
Etiqueta (problema) (P):
1. Ninguno.
0703 severidad de la Erupcin 2. Escaso. 4
Riesgo de ser invadido por organismos patgenos infeccin Esputo purulento 3. Moderado.
4. Sustancial.
Factores relacionados (causas) (E): Drenaje purulento 5. Extenso.
4

Enfermedad crnica (DM T2) 6. Ninguno.


7. Escaso.
1902 control del riesgo 8. Moderado.
Conocimientos insuficientes para evitar la exposicin a agentes Reconoce factores de 9. Sustancial. 4
patgenos riesgo personales 10. Extenso.
Controla factores de
Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel (absceso maxilar 11. Ninguno.
riesgo ambientales
12. Escaso.
Desarrolla estrategias 13. Moderado.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S): de control de riesgo 14. Sustancial.
efectivas 15. Extenso.

16. Ninguno. 4
17. Escaso.
18. Moderado.
19. Sustancial.
Reconoce los signos y 20. Extenso.
1908 deteccin del sntomas que indican 4
riesgos 21. Ninguno.
riesgo 22. Escaso.
23. Moderado.
Identifica los posibles 24. Sustancial.
25. Extenso.
riesgos para la salud
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

:
INTERVENCIONES(NIC): 3660 cuidados de las heridas INTERVENCIONES(NIC: 1100 manejo de la nutricin
6550 proteccin contra las infecciones 1030 manejo de los trastornos de la alimentacin
3590 vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES: 1100 manejo de la nutricin


Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las
3660 cuidados de las heridas necesidades nutricionales
Identificar intolerancias alimentarias del paciente
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor
Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer
Medir el lecho de la herida segn corresponda
Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
1030 manejo de los trastornos de la alimentacin
Mantener una tcnica de vendaje estril
Vigilar parmetros fisiolgicos del paciente
Controlar ingesta y eliminacin
6550proteccion contra las infecciones
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
Inspeccionar el estado de cualquier incisin / herida quirrgica
Observar cambios en la vitalidad y malestar

3590 vigilancia de la piel


Vigilar enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas
valorar el estado de la zona de incisin segn corresponda
Vigilar el color y temperatura de la piel
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

:
INTERVENCIONES(NIC): prevencin de hemorragias INTERVENCIONES(NIC): 6490 Prevencin de cadas:
Disminucin de la hemorragia 6486 manejo ambiental: seguridad
Identificacin de riesgos 6610 identificacin de riesgos
ACTIVIDADES:
4010 prevencin de hemorragias ACTIVIDADES:
Vigilar al paciente
Observar signos y sntomas de hemorragia persistente 6490Prevencion de cadas:
Identificar dficits cognitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad
Controlar signos vitales de cadas en un ambiente dado
Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de cadas
Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio al deambular
4020 disminucin de la hemorragia
Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una marcha estable
Identificar la causa de la hemorragia Colocar los objetos al alcance del paciente
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre
6486 manejo ambiental: seguridad
identificar las necesidades de seguridad segn funcin fsica y cognitiva y el historial
6610 identificacin de riesgos del paciente
Mantener registros y estadsticas, Identificar riesgos fsicos, biolgicos y qumicos

Identificar estrategias de afrontamiento


6610 identificacin de riesgos
Determinar la disponibilidad y calidad de recursos
Revisar antecedentes
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir factores de riesgo
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

:
INTERVENCIONES(NIC):control de infecciones 6540
6550 proteccin contra las infecciones

ACTIVIDADES:

6540 control de infecciones


Aplicar las precauciones de aislamiento apropiadas
Poner en practica precauciones universales
Fomentar ingesta nutricional adecuada
Administrar tratamiento antibitico segn corresponda
Instruir al paciente y familiares sobre los riesgos de infeccin

:
Secretaria de Salud del Distrito Feder al
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PLANDECUIDADOSDEENFERMERA: HPOP

REFERENCIASBIBLIOGR FICASY ELECTR NICAS:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/065_GPC_LesTxdemanoeneladulto/Mano_ER_CENETEC.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094i.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/241_GPC_Exposicionlaboral/GRR_ExposicionLaboral.pdf

Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. (2009) Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4ta ed. Elsevier.
Herdman, T.H. (2012) (Ed). NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2012-2014. Barcelona Elsevier. Bulechek G. Howard, K. Dochterman S.
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC, 5ta ed. Elsevier.

KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER. Robbins y Cotran - Patologa estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8 ed., 1464 pgs., 2010.

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