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SNCOPE

Clnica Mdica Nueva Revisin


UNP. Facultad de Medicina.

japakita56@gmail.com
FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN
ESTADO DE HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL
CRTICO TRANSITORIO

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SNCOPE

LA NICA DIFERENCIA ENTRE EL


SNCOPE Y LA MUERTE SBITA ES
QUE EN EL PRIMER CASO EL
PACIENTE SE LEVANTA

1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann
Intern Med 1978; 89: 403-412.

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RESISTENCIA
GASTO RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL
CARDIACO PERIFERICA

PRESION
ARTERIAL
SISTEMICA

PRESION DE
PERFUSION
CEREBRAL
PERFUSION CEREBRAL
-CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR
-CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO
-ACCIN DE BARORRECEPTORES RENAL
-REGULACION DEL VOLUMEN VASCULAR
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HORMONAL
Syncope
Reported Frequency

Individuals <18 yrs 15%

Military Population 17- 46 yrs 20-25%

Individuals 40-59 yrs* 16-19%

Individuals >70 yrs* 23%

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*during a 10-year period
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.
Syncope: Etiology
Structural Non-
Neurally- Cardiac
Orthostatic Cardio- Cardio-
Mediated Arrhythmia
Pulmonary vascular

1 2 3 4 5
Vasovagal Drug Brady Aortic
Sick sinus
Psychogenic
Carotid Induced Stenosis
AV block Metabolic
Sinus ANS HOCM
Tachy e.g. hyper-
Situational Failure Pulmonary
Cough Primary VT* ventilation
SVT Hypertension Neurological
Post- Secondary
micturition Long QT
Syndrome
24% 11% 14% 4% 12%

Unknown Cause = 34%


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DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
CLASIFICACION

SINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO)


HIPOTENSION ORTOSTATICA
ARRITMIAS CARDIACAS
ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O
CARDIOPULMONAR
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

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MEDIADO NEURALMENTE

-VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO

-HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO

-SINCOPE SITUACIONAL
24%
-NEURALGIA GLOSOFARINGEA

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HIPOTENSION ORTOSTATICA
-FALLA AUTONOMICA _ Primaria
_ Secundaria
_ Post ejercicio
_ Post prandial
-DROGAS
-DEPLECION DE VOLUMEN
11%

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ARRITMIAS CARDIACAS
- DISFUNCION SINUSAL
- ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V
- TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares

- supraventriculares

- CANALOPATIAS - sindrome de Brugada


- sindrome del QT largo
- sindrome de QT corto
- MALFUNCION DE MPD O DAI

- PROARRITMIAS 14%
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ENFERMEDAD ESTRUCTURAL
CARDIACA O CARDIOPULMONAR
ENFERMEDAD VALVULAR
ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM
MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA
MIXOMA AURICULAR
DISECCION AORTICA
TAPONAMIENTO CARDIACO
4%
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
TEP HIPERTENSION PULMONAR

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OTROS
CEREBROVASCULAR -STEAL
SYNDROMES-
METABLICOS
PSICOGENOS
NEUROLOGICOS

12%
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PRONOSTICO
ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

DOLOR DE PECHO, EDAD > 50 AOS EDAD < 50 AOS


COMPATIBLE CON SCA CON ANTECEDENTES DE: SIN ANTECEDENTES DE :

FALLO DE BOMBA E.A.C. ENFERMEDAD


IAM CARDIOVASCULAR
ICC
ENFERMEDAD VALVULAR ECG CON BLOQUEO DE RAMA U SINTOMAS CONSISTENTES
MODERADA O SEVERA ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS CON SINCOPE
NEUROCARDIOGENICO
ECG COMPATIBLE CON HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE EXAMEN CARDIOVASCULAR
ISQUEMIA O QTC >500ms, O SUBITA < 50 AOS NORMAL
BLOQUEO TRIFASCICULAR O
PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O
FC ENTRE 40-60
FIBRILACION AURICULAR SOSPECHA DE SINCOPE ELECTROCARDIOGRAMA
T V NO SOSTENIDA, CARDIACO NORMAL
ASINTOMATICO SINTOMAS NO CONSISTENTES
CON SINCOPE
NEUROCARDIOGENICO

FALLA EN MPD O DAI. PORTADOR DE MPD O DAI SIN


Marcapaso definitivo EVIDENCIA DE MALFUNCION
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Desfibrilador automtico implantable
MORTALIDAD TOTAL ANUAL
ALTO RIESGO 18- 33%

RIESGO INTERMEDIO < 5%

BAJO RIESGO <1%

INJURIA FISICA : 6%
CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R

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ALTO RIESGO
La enfermedad
estructural
cardiaca, es
el ms
importante
predictor de
mortalidad

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sincope

Historia clnica- examen fsico- TA en decbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

PROBABLEMENTE NEURALMENTE >1 UNICO EPISODIO


CARDIACO MEDIADO O PROBABLE EPISODIO
ORTOSTATISMO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS TILT TEST
HOLTER
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+ -
+ - NO MAS
japakita56@gmail.com REEVALUACION EVALUACION
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
REDITO DIAGNOSTICO
INVESTIGACION INICIAL
- DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE
- CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIN
- ACTIVIDAD
- FACTORES PREDISPONENTES
Y PRECIPITANTES
CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR,
PALPITACIONES, MAREOS, ETC.
CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA
PIEL, DURACIN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS, ETC.
CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VMITOS, SUDORACION,
CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES,
RELAJACION DE ESFINTERES
ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES
METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.
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EXAMEN FISICO:
CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3,Y CADA
MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A
.CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg
AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES
ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11%
-BLOQUEO BIFASCICULAR -TAQUIARRITMIAS
-BLOQUEO A-V, 2 G O MAYOR -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD
-BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM
-PAUSAS > 3 SEC.
-PREEXITACION VENTRICULAR
-SIND. DE BRUGADA
-T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON
-SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA
-QTc > 450 MS
-ONDAS Q UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE
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DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA
sincope

Historia clnica- examen fsico- TA en decbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

PROBABLEMENTE NEURALMENTE >1 UNICO EPISODIO


CARDIACO MEDIADO O PROBABLE EPISODIO
ORTOSTATISMO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+ -
+ - NO MAS
japakita56@gmail.com EVALUACION
TRATAMIENTO REEVALUACION
TRATAMIENTO
ECOCARDIOGRAMA
Rdito diagnstico:
ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O
ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA
PERMITE:
- EVALUAR FRACCION DE EYECCION
- MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD
- MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
- CARDIOPATIAS CONGENITAS
- OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA
- VALVULOPATIAS
- TUMORES CARDIACOS
- DISECCION DE AORTA
- MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA
INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE
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CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO
TEST DE EJERCICIO

Bajo rdito diagnstico en poblacin general,con sincope, <


5%.
Resultados:
sincope durante el ejercicio
sincope en el post esfuerzo inmediato
taquicardias generadas durante el esfuerzo
(catecolaminrgicas)
bloqueo A-V, 2 o 3 g en fase III
EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN
ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL
SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO
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MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO
A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16%
B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN
4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O
HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO
(<1POR SEMANA).
SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA
ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA
ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS
ESTUDIOS EN:
- PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS
- MOBITZ II O BAV 3 PAROXISTICOS ASINTOMATICOS
- TV PAROXISTICA

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REGISTRADORES DE EVENTOS
A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25%
INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON
INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II)

B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA


SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE
DE ORIGEN DESCONOCIDO
INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON
SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF
SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL
BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO
DEMOSTRADO POR EEF

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ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Protocolo

1- Evaluar recuperacin del ndulo sinusal


2- Evaluar conduccin A-V, supra e infrahisiana
Evaluar inductibilidad para taquiarritmias

Indicaciones

Clase I : Sncope cuya evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica (ECG
anormal, enfermedad estructural, sncope asociado con palpitaciones, antec.
Fliares de MS)
Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de sncope
Paciente en los que la induccin de una arritmia permite la seleccin de terapia
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REDITO DIAGNOSTICO

Es diagnstico en : (clase I)

Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms


Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2 o 3 G
infrahisiano provocado por sobreestimulacin atrial o drogas
especficas
Induccin de taquicardia ventricular monomorfa sostenida
Induccin de arritmia supraventricular que reproduce el sntoma
(clase II)
H-V > 70ms, pero > 100ms
TV polimorfa o FV en sndrome de Brugada, displasia arritmognica
del VD o pacientes resucitados de paro cardaco

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sincope

Historia clnica- examen fsico- TA en decbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

PROBABLEMENTE NEURALMENTE >1 UNICO


CARDIACO MEDIADO O EPISODIO EPISODIO
PROBABLE
ECOCARDIOGRAMA ORTOSTATISMO

TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
M.S.C.
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO

+ - + - NO MAS
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO REEVALUACION
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO

Sncope en mayores de 40 aos, sntomas sugestivos de hipersensibilidad del


seno carotideo.

Masaje alternativo 10 seg. En decbito y en posicin vertical.

Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria


B- vasodepresiva
C- mixta
- Respuesta positiva: reproduccin del sncope, asistolia > 3 seg., y/o cada de
TA > 50 mmHg. (49-60% en sncope de origen desconocido o aoso con
bradicardia)

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TILT TEST
Especificidad para sincope neurocardiognico: 92%
Sensibilidad: 61%
En sncope inexplicado: sensibilidad: 53%
Especificidad: 90%
TIPO DE RESPUESTA
Tipo 1 mixta: cada de FC en el momento del sncope, no menos de 40ppm, o
por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC.
Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10
seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC.
Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae
antes o coincidiendo con la cada de FC
Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin cada concomitante de la FC > 10% del
basal
Excepcin 1: incompetencia cronotrpica
Excepcin 2: sindrome de taquicardia postural ortosttica
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TILT TEST

CRITERIO DIAGNSTICO POSITIVO (clase I)

- Paciente con sncope, sin enfermedad cardaca estructural.

- Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardacas


primero antes de considerar un TT positivo como diagnstico de sncope mediado
neuralmente.

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sincope

Historia clnica- examen fsico- TA en decbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

PROBABLEMENTE NEURALMENTE > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO


CARDIACO MEDIADO O PROBABLE
ORTOSTATISMO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
MSC
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+ -
+ - NO MAS
japakita56@gmail.com EVALUACION
REEVALUACION
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Cundo LO TRATO?
A -sncope muy frecuente (altera la calidad de vida)
B - sncope recurrente, sin prdromos
C - sncope que ocurre durante la realizacin de actividades de alto
riesgo.
COMO?
Educacin, exponer el bajo riesgo
Evitar disparadores
Expansin de volumen y suplementos salinos
Maniobras isomtricas
Tilt training
Cardac pacing ?

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