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CIDOCS/HCC

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

PATOLOGIA MALIGNA DE
TIROIDES

BENNY ALONSO OSUNA WONG


RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

JUEVES, 20 DE AGOSTO DEL 2015


PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
Tiroxina fue identificada en el
siglo XIX.

Del griego Thyreoeides

3
C
Thomas Wharton 1656 15M 7CMS M
M S

Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
71
PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
Leonardo Da Vinci

1770 Roger Frugardi

1776 Albrecht Von Haller

Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Billroth (1829-1894)


Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
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CLASIFICACION
PATOLOGICA
Tumores indiferenciados o
anaplsicos
Tumores bien 4%
diferenciados
95% De clulas espinosas

Papilar De clulas gigantes

Folicular Otros tipos


1%
Medular (poco
diferenciado) Linfomas

Clulas de Hurthle Sarcomas

Metastsicos

Rodrguez W. Neoplasias Malignas de Cabeza y Cuello: Tumores Malignos de la Glndula Tiroides, Editorial Fondo 2009, 9972-
46-112-2
EPIDEMIOLOGIA
1% de las neoplasia malignas

La relacin de factores
Cncer endocrino mas comn
> 90%
genticos, raciales, dieta,
ingestin de yodo o la
deficiencia de este
Mujeres 75%
mismo no influyen en
las causas del cncer de
> 50 aos tiroides diferenciado

Radiaciones del cuello 1.8%-10%


Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
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EPIDEMIOLOGIA
La deficiencia en el consumo de yodo y vivir en
zonas bociogenicas se ha relacionado con el
incremento de padecer cncer de tiroides

Exposicin a radiaciones 2 a 5 Gy 2%/ao de 7 a 8


veces

El riesgo mayor 10Gy a 20 aos

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de


tiroides. 2006
RECOMENDACION

CONSUMO DE YODO
150 MCG/DIA

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006


CANCER
DIFERENCIADO
Variedades histopatolgicas del
cncer diferenciado de tiroides

Carcinoma Papilar
Carcinoma
Folicular Microcarcinoma
Variante encapsulada
Invasin mnima Variante folicular
(encapsulado) Esclerosante difusa*
Clulas altas y Columnares*
Invasin extensa Del tipo de clulas Oxiflicas
Carcinoma Oxiflico
Pobremente diferenciado
Variante de clulas claras (Insular)*

*Variantes agresivas del


GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de Carcinoma Papilar
tiroides. 2006
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
2002; 1937 casos de 108,064 de
neoplasias malignas

Mujer 2-5:1 Hombre

406 muertes por cancer tiroideo

Mortalidad 0.4 por 100,000


habitantes
GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006
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EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
6ta causa de muerte en
mujeres

23va causa de muerte en


hombres

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006


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EPIDEMIOLOGIA
FACTORES HEREDITARIO

Cncer de tiroides de origen


familiar 5%

Poliposis adenomatosa familiar,


con Sx de Gardner

Enfermedad de Cowden

Causa identificable ? > 85%

Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
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TRANSFORMACION
NEOPLASICA
ONCOGENES
GENES
SUPRESORES

Mutaciones en el gen RAS o BRAF Mutaciones en el gen APC


70%

Poco diferenciado
Diferenciado
o
Anaplasico
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MANIFESTACIONES
CLINICAS
Ndulo tiroideo asintomtico

Dolor por rutura

Adenopatas cervicales metastasicas sin un


tumor primario evidente

Bocio: mltiples ndulos

Ndulo nico firme es sugerente

Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma.
JIMR. 2012; 40:350-357
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Disfona

La lenta invasin y
Disfagia destruccin del nervio
permite la
compensacin por la
cuerda vocal
Disnea contralateral

Hemoptisis
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DISEMINACION
NEOPLASICA
Msculos pretiroideos

Nervio larngeo recurrente

Trquea

Laringe

Esfago

Piel
DISEMINACION
NEOPLASICA
Mets ganglionares son comnmente en jvenes con
cncer papilar

70%-80%

Palpables 8.2%
DISEMINACION
NEOPLASICA
7% presentan metstasis a distancia
Pulmones

Hueso

Hgado

Cerebro

Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10(2):106-9


DISEMINACION
NEOPLASICA
Multicentricidad del cncer papilar 20%-80%

Rara en el folicular

No traduce peor pronostico


DISEMINACIN
NEOPLASICA
Folicular rara vez se asocia a metstasis
ganglionares, pero son mas frecuentes a distancia

El pronostico se da por a invasin capsular o vascular:


Solo capsular (14% mts)

Solo los vasos (27%)

Capsular y vascular (50%)

Vasos capsulares y extratiroideos (75%)


DISEMINACION
NEOPLASICA
Correlacin con el tamao del
tumor
- < 2cms (17% mts)

- 2 a 4 cms (32%)
4 a 6 cms (39%)

> 6 cms 76%


RECAIDA

La recada del cncer


diferenciado ocurre con ms
frecuencia en los cinco
primeros aos, aunque
algunas recadas ocurren
an despus de 15 aos.
DIAGNOSTICO
EVALUACION

Anamnesis enfocada a factores de riesgo u historia


familiar
Exploracion fisica del tiroides y adenopatias
regionales
BAAF

Es el procedimiento de eleccin en la evaluacin del


ndulo sospechoso por clnica o caractersticas US

Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.
BAAF

Sensibilidad y especificidad > 90%

Benigno

Indeterminado

Francamente maligno
Un quiste recurrente luego de haberse
aspirado completamente se recomienda sea
sometido a ciruga, ya que el riesgo de
malignidad subyacente se incrementa
substancialmente.

Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.
BAAF

En caso de biopsia indeterminada,


verificar si hay suficiente material
para diagnostico (6 grupos con 10 a
15 celulas)

Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.
ULTRASONIDO
CARACTERISTICAS US QUE
SUGIEREN MALIGNIDAD
La hipoecogenicidad mas
microcalcificaciones y
Microcalcificaciones
relacin eje largo/corto < 1.5
en ndulos < 1 cm son los
Hipoecogenicidad
mas asociados a malignidad
Irregularidad de los bordes

Perdida del alo de seguridad

Hipervascularidad intranodal 2 o > es altamente


sospechoso de
Linfadenopatia regional ndulo maligno
sospechosa

Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma.
JIMR. 2012; 40:350-357
Micro-Macrocalcificaciones

Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma.
JIMR. 2012; 40:350-357
TRATAMIENTO
preoperatorio

Quirrgico

TAC, RMN, PET; No se recomiendan de rutina

La medicin de tiroglobulina preoperatoria no es


recomendada

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Cncer papilar < 1 cm, sin ndulos cervicales


palpables o negativos por estudio de imagen y
ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar
hemitiroidectomia.

Cncer papilar > a 1 cm, con factores de bajo riesgo,


esta recomendada la hemitiroidectomia.

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Cncer papilar > 1 cm, multifocalidad, invasin


extratiroidea, ganglios clnicamente positivos, realizar
tiroidectoma total

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Factores de alto riesgo

Hombre

Mayor 45 aos

Tumor mayor 4 cms

Enf. Extracapsular

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Enfermedad palpable en el
nivel VI-VII, como hallazgo Diseccin a nivel
durante la ciruga o detectado central
mediante estudio de imagen

Sospecha de ganglios
Metastasicos en la cadena Diseccin selectiva
cervical lateral y se confirme de cuello
mets por BAAF o
transoperatorio

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Cncer folicular
Puede no ser de utilidad
Hemitiroidectomia
el transoperatorio

< 1 cm de dimetro y
mnima invasin capsular

Cncer folicular
Tiroidectoma total
Invasin vascular

> 4 cms

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Cncer folicular Hemitiroidectomia


Ca foliculares < 2 cms y
bajo riesgo

Fx bajo riesgo tumor entre Consenso


multidisciplinario
2 y 4 cms

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Cuando la ciruga en bloque no es


posible o el paciente no acepta el
procedimiento, se debe de
considerar terapia con yodo
radioactivo o radioterapia externa

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

Posterior a tiroidectoma total se


recomienda revisar la pieza
quirrgica en bsqueda de
paratiroides, si estas se identifican
se deben de reimplantar en
msculos de preferencia fuera de
la regin cervical

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO

En enfermedad localmente
avanzada que involucre la via
aerodigestivas superiores, realizar
reseccin en bloque y
reconstruccin (plastia traqueal y
sustitucin esofgica)

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
MANEJO POSTOPERATORIO
TEMPRANO

Vigilancia estrecha por probable hematoma

Dificultad respiratoria

Medicin de calcio srico (24-48 hrs)

Medicin de tiroglobulina basal


Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
Descenso de por lo menos
1.5 gr en Ca srico
Indicacin de terapia suplementaria
1000mg de calcio c/24 hrs

NO DEBE DE SER INGERIDO CON


ALIMENTOS O LEVOTIROXINA
Nivel srico < 7.5 mg/dl

Calcio IV + solucin glucosada

Mantener calcio srico por arriba de 8.4 mg/dl

Se mantendr hasta tener niveles sricos adecuados con


la va oral, se mantendr por 1 mes, posterior se intenta
la suspensin, de no lograrse se intentara nuevo destete
a los 6 meses y de no lograrse, se mantendr indefinido
Hipocalcemia
post-tiroidectoma
Transitoria ? 30%

A los 3 meses < 10%

Hipoparatiroidismo
permanente 3%
TRATAMIENTO
MEDICO
Objetivos
Erradicar las clulas tiroideas incluida la actividad
tumoral microscpica

Facilita el seguimiento con la tiroglobulina

Incrementa el intervalo del periodo libre de


enfermedad
TRATAMIENTO
MEDICO
Radioyodo 131

Evitar
Etapas I, II, III, IV
.Antisepticos yodados

Amiodarona
Tener niveles sericos de yodohidroxiquinoleina
TSH 30 mUl/L
HORMONOTERAPIA

TSH estimula el crecimiento de las celulas


foliculares

Iniciar dosis suprafisiologicas de levotiroxina (150-


200 mcg/dia)

Aumento gradual y ajustar


SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Inicia una vez concluido el
tratamiento primario

Exploracion de cuello

US de cuello

Tiroglobulina
SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Tiroglobulina

- Es producida por clulas tiroideas normales y


tumorales bien diferenciadas

- Se busca la negativizacin de tiroglobulina


SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
2 primeros aos: cada 3-6 meses

Siguientes 3 aos: 6-8 meses


SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Se considera paciente de bajo riesgo
Edad entre 20-45 aos

Ca folicular mnimamente invasivo

Carcinoma papilar T1-T2, excluyendo el de cels altas, cels columnares,


esclerosante y difuso

Sin evidencia de mts ganglionar o a distancia

Tg < 2 ng/ml despus de 9 a 12 meses

Acs vs Tg negativo
SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA

Tg baja y TSH suprimida


Remanente tiroideo

Recurrencia tumoral

Enfermedad residual o actividad Metastasicos


SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Importancia de la medicin de Acs vs Tg
Puede presentar interferencia con los valores de Tg y esto puede
dar niveles falsamente bajos

Prevalencia de 8.5% a 25%

Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune

Cada 3 aos
PRONOSTICO
CANCER
POCO DIFERENCIADO
INDEFERENCIADO
DE TIROIDES
CANCER MEDULAR
Hazard, Hawk, Crile 1959

Tumor que se origina de las


clulas C (cels parafoliculares) de
la tiroides

Mayor concentracin en la regin


superior y central de la glndula

Clulas C: calcitonina
CANCER MEDULAR

Histaminasa Pptido relacionado con


la gastrina
Enolasa neuronal
especifica Serotonina

Somatostatina Cromogranina

Tiroglobulina Sustancia P

Tirotropina Proopiomelanocortina

Adrenocorticotropina Antgeno
carcinoembrinario
CANCER MEDULAR

Espordico 80%

Hereditario 20%
NEM 2 A-B

Familiar no asociado a NEM


CANCER MEDULAR

Etiologa
No existe ningn factor
ambiental que lo
predisponga

Protooncogen RET,
cromosoma 10
CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA

Medular Mets regionales son raras

espordico Disfona

5ta-6ta dcada de la vida Hemoptisis

Disfagia
Ndulo tiroideo nico mas
concentraciones elevadas Estridor
de calcitonina
Elevacin de tirocalcitonina
20% bilateral; 1/5 parte
corresponde a CMT 12% mets a distancia: hueso, pulmn e
familiar hgado

Mets ganglionares 60%


CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA

Medular
hereditario
Enf multifocal y bilateral

Autosmico dominante

NEM-2 A

NEM-2 B

Neuromas
gastrointestinales

Fenotipo marfanoide
CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO

BAAF

Ndulo se palpa > 2 cms y en CMT habla de mal


pronostico
Tirocalcitonina en toda patologa tiroidea?

> 50 pg/ml = CMT

> 200 pg/ml = enfermedad metastasica


CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO

Tirocalcitonina en toda patologa tiroidea?


> 50 pg/ml = CMT

> 200 pg/ml = enfermedad metastasica

10 20 pg/ml = pba estimulacin con pentagastrina

< 50 pg/ml ???????


CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

Depende de varios factores

El CMT es mas agresivo que los diferenciados

Multicentrico en > 90% y es parte de un sndrome


familiar, 20% son espordicos

50% de los espordicos presenta mts al momento del


diagnostico
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

Tiroidectoma total con diseccin del compartimento


central adems de diseccin radical modificada
ipsilateral al tumor

Diseccin central: resecar todo el tejido linftico, del


espacio comprendido entre el hueso hioides en la
parte superior, la vena braquioceflica en la porcin
inferior y las vainas carotideas como limites laterales.
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO

La diseccin del compartimento central


reduce la recurrencia local e incrementa la
supervivencia en comparacin con la
eliminacin sola de los ganglios
macroscpicamente afectados por el tumor
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO

La diseccin radical modificada o funcional


comprende la reseccin de cadenas ganglionares
anteriores y posterolaterales a la vena yugular
interna desde la altura de la vena facial hasta los
vasos subclavios y lateralmente hasta el nervio
espinal (nivel II, III, IV, V).

La vena yugular y el ECM se dejan intactos


CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO

Paratiroidectomia total

Autoingerto 85% a las 4 semanas


CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO

En los casos en que el tumor se ha


detectado por medio de pruebas
genticas o por la medicin de
tirocalcitonina estimulada solo
requiere tiroidectoma sin reseccin
ganglionar