POLIMIOSITIS Y

DERMATOMIOSITIS
DOCENTE: DR.
GARY CHOQUE

REUMATOLOGIA
 INTRODUCCIN

Las miopatas inflamatorias idiopticas

Grupo heterogneo de enfermedades musculares de

etiologa desconocida que se caracterizan por la aparicin
progresiva de debilidad muscular e inflamacin.

Polimiositis, Dermatomiositis y la Miopata por cuerpos

de inclusin
PM y DM: mujeres
MCI: hombres

Esqueltico
ENFERMEDAD Corazn
INFLAMATORIA DEL Musculatura Respiratoria
MSCULO Farngea
Larngea
BOHAN Y PETER (1975)
 Menor asociacin
de neoplasias
malignas

Edad adulta, + frec. Mujeres

10-15 aos en nios.
45-60 aos en adultos.

Debilidad subaguda simtrica, proximal

De inicio insidioso con debilidad de la musculatura

del hombro y la cintura escapular.

Rara vez es brusco con rabdomilisis y

mioglobinuria

Raramente afecta musculatura ocular o facial.

Puede asociarse conectivopatas (LES,
esclerodermia), infecciones (VIH,

Lyme)
 Patogenia
Predomina respuesta de la inmunidad celular
Linfocitos T CD 8 invaden y destruyen fibras
musculares
Expresin difusa de MHC-I
Fibras musculares presentan ags a los linfocitos a
travs de la molcula MHC-I y de la protena BB1
A diferencia con las distrofias musculares (slo
expresan MHC-I las fibras enfermas) en PM e IBM
se expresa tb en fibras sanas
 los msculos oculares estn
respetados.
As como los msculos faciales.

Suelen estar alterados los msculos

farngeos y flexores del cuello,
ocasionando disfagia, disfona y
dificultades para levantar la cabeza.
 Cuadros de debilidad muscular progresiva y a menudo
simtrica.
Dificultad progresiva para realizar las tareas cotidianas que
requieren el uso de los msculos proximales:
Levantarse de la silla
Subir escaleras
Caminar sobre un piso irregular
Levantar objetos
peinarse
 Movimientos motores finos que dependen de la fuerza
de los msculos distales :
Abrocharse la camisa
Coser
Tejer
Escribir

[ slo son afectados en las fases tardas de la evolucin de la PM ]

MANIFESTACIONES EXTRA MUSCULARES:

Pueden estar presentes en grado variable:

SINTOMAS: fiebre, rigidez matutina, cansancio, anorexia, prdida

de peso, artralgias y fenmeno de Raynaud.

DISFAGIA ALTA : por afeccin de la musculatura estriada de la

bucofaringe y del tercio superior del esfago

AFECCION CARDIACA: suele faltar, sin embargo es posible el

desarrollo de bloqueo cardiaco, arritmia supraventricular o
cardiomiopata, con sncope, palpitaciones o insuficiencia
cardiaca congestiva.
 MANIFESTACIONES EXTRA
MUSCULARES:

Disfuncin pulmonar: se pueden or

estertores secos o tipo velcro.
En la Rx. De torax pueden mostrar
cambios indicadores de fibrosis
intersticial.
Neumonitis intersticial puede causar
disnea, tos seca, hipoxemia e
insuficiencia respiratoria mortal.
Neumona por aspiracin puede
complicar el curso de la enfermedad.
 Creatincinasa (CK) puede llegar hasta 10 veces ms

Aldolasa, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y

lactato deshidrogenasa

Msculos paraespinales

1. Actividad de insercin aumentada, fibrilaciones y

ondas positivas agudas
2. Descargas espontaneas, abigarradas, de alta
frecuencia
3. Potencial de unidad motora polifsicos, de amplitud
baja y duracin breve.
Fases variadas de necrosis y regeneracin de fibras musculares

El infiltrado celular es predominantemente focal y endomisial Expresin aumentada MHC I

fibras normales
LT CD8 y macrfagos en menor cantidad

Las fibras destruidas son sustituidas por tejido conjuntivo fibroso y grasa
Fibras sanas fagocitadas
Algunos casos, no necrosis, atrofia de las fibras tipo II
 DM sin cambios drmicos: buscar depsitos de
complemento, inclusiones tuboreticulares en las
paredes del endotelio
MCI sin vacuolas y sin debilidad de flexores
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Miopata necrotizante
Miopata por dficit de disferlina
Fibromialgia
 DEFINICIN

Enfermedad de etiologa autoinmunitaria que

afecta al msculo esqueltico y a la piel.
Proceso inflamatorio no supurativo con predominio de
inflamacin linfocitaria.

IMPORTANTE:
I. POLIMIOSITIS cuando se respeta la piel
II. DERMATOMIOSITIS cuando la polimiositis se
asocia a una erupcin cutnea caracterstica.
 EPIDEMIOLOGA

Distribucin mundial
5 10 casos nuevos /milln de habs/ao
Mayor en mujeres (2.5 : 1)
Grupos etarios:
Infantil (5 15 aos)
Adulta (45 65 aos) No se asocia a Neo
Mayor mortalidad
Pronstico difcil
Sobrevida 5 aos: 80 - 95% (tto. corticoidal)
 ETIOPATOGENIA

1. FACTORES GENTICOS.

HLA- B8, B14, DR3, DRW52, DQA1

Por drogas al HLA-B18, B35, DR4.

Juvenil al HLA-DR3..
 2. MECANISMO INMUNITARIO -VIRUS

INMUNIDAD HUMORAL .
Se fundamenta en la presencia frecuente de anticuerpos sricos como los
antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.

INMUNIDAD CELULAR .
Se han encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM,
que sugieren una reaccin de citotoxicidad dependiente de anticuerpos.

VIRUS
La influenza A o B
La hepatitis B
Virus de la leucemia T humana (HTLV)
Virus Coxsackie.

OJO: Tambin se ha asociado con implantes de silicona y la

presencia de antgenos de Toxoplasma gondii.
 Mecanismo
s
INFECCIN VIRAL autoinmun
Dao
es
microvascula
r
Coxsackie, VIH, VHB, Factores
influenzae. genticos

Lesiones LESIONES
musculares DERMATOLGICAS
 PATOGNESIS

La fisiopatologa de la DM an es
controversial.

Algunos sugieren que la DM se debe a

inflamacin vascular por depsito de Ig
y complemento en los vasos
sanguneos del msculo.

Otros autores sugieren que la DM y la

PM tienen un fondo comn por
alteraciones de citocinas.
CLASIFICACIN
1975 Actual
1.- MANIFESTACIONES CUTNEAS

PATOGNOMNICAS:

Rash en heliotropo:
Es un rash eritematoso-violceo con o sin edema, simtrico
que abarca piel periorbitaria.

Ppulas de Gottron:
Son ppulas y placas violceas ligeramente elevadas
Aparecen sobre prominencias seas, sobre todo en
articulaciones metacarpofalngicas, interfalangicas
proximales y distales. A veces en codos, rodillas y pies.
Rash en heliotropo Ppulas de Gottron
OTRAS MANIFESTACIONES CUTNEAS:

I. ERITEMA MALAR
II. POIQUILODERMIA:
Atrofia cutnea con
pigmentacin y
telangiectasias.
En superficies extensoras, v
del cuello y espalda alta
(signo del chal)
III. CAMBIOS UNGUEALES
Y CUTICULARES
Telangiectasias
periungueales
Hipertrofia cuticular
Infartos hemorrgicos
 2.- MANIFESTACIONES
MUSCULARES
Caractersticas de la miopata:
Afecta primariamente msculos proximales, es
simtrica y lentamente progresiva por semanas
o meses.
Mialgias, fatiga, debilidad proximal
(incapacidad para peinarse y subir escaleras)
Sensibilidad intacta
 3.- MANIFESTACIONES
SISTMICAS
Ms comunes en los nios Enfermedad cardiaca no es
Artralgias o artritis (25%): comn:
simtrica no deformante, con Se asocia al peor
entumecimientos matutinos.
pronstico
manos, muecas y tobillos.
Se han descrito arritmias y
Enfermedad esofgica (15-50%):
bloqueos, ICCV, pericarditis
Disfagia proximal: por afeccin
del msculo estriado de la y valvulopatas
faringe
Disfagia distal: por afeccin Calcinosis:
del msculo liso del esfago Inusual en adultos, 40% en
Enfermedad pulmonar (15-30% ): nios y adolescentes
Suele verse neumonitis intersticial Calcinosis de la piel:
Puede ser consecuencia de ndulos firmes, amarillos,
aspiracin secundaria a la sobre prominencias seas
disfagia Calcinosis muscular: puede
Se relaciona con un peor dar prdida de la funcin e
pronstico incluso formacin de
hueso.
CALCIFICACION CALCIFICACION EN
SUBCUTNEA MUSCULO Y PIEL
DM Amioptica:
Se diagnostica en pacientes
con enfermedad cutnea
tpica en quienes no hay
evidencia de debilidad ni
incremento de enzimas
musculares.
No obstante, la biopsia
muscular siempre es anormal.
DM inducida por drogas:
Ciertas drogas pueden
causar o exacerbar la
DM
Hidroxiurea, quinidina,
AINES y estatinas
Rara veces persiste al
retirar el frmaco.

DM de la niez:
DM sin dermatitis: Presencia viral o con una
Muy rara dermatitis
El rash es transitorio o muy Curso fulminante ( raza
poco reconocido (personas negra)
negras) Gran potencial para
desarrollar calcinosis y la
mayor cantidad de
manifestaciones
extramusculares.
 DM Y CNCER

La incidencia de cncer: 6-60% (25%)

Curso independiente o Sndrome Paraneoplsico).
El tx. inmunosupresor no incrementa el riesgo de CA.

Ginecolgicas: CA de ovario
y mama
CA nasofarngeo (asiticos)
CA de pulmn
Linfomas no Hodgkin
CA testculo en jvenes
CA colon y prstata: en
adultos

Mayor riesgo en los primeros 3 aos

 VALORACIN

Evaluar a todo
paciente para posibles
neoplasias

Cada ao en los
Evaluar para CA
primeros 3 aos
siempre que aparezca
despus del
un nuevo signo o
diagnstico de DM,
sntoma
despus cada 3 aos
 DIAGNSTICO

I. Clnico: Enzimas musculares:

A. Dermatitis Incremento de CPK, aldolasa,
B. Datos de miopata DHL, AST
II. 3 exmenes La CPK es la ms especfica y sirve
indispensables: para ver la respuesta al
1. Enzimas musculares tratamiento
2. Electromiografa
3. Biopsia muscular Electromiografa:
Actividad espontnea incrementada
Biopsia Muscular: Fibrilaciones
Inflamacin perivascular Descargas complejas repetitivas
Hiperplasia endotelial
Trombos de fibrina

Capilares obliterados
Necrosis y fagocitosis de fibras musculares
Biopsia de la piel:
Microinfartos Infiltrados de CD4
Fibras atrficas en la periferia de los
fascculos perivasculares
Complejos CD8/MHC-I Dilatacin de capilares
Fibras musculares vacuoladas con
depsitos granulares basfilos y depsitos superficiales
de amiloide
 Dermatomiositis Polimiositis Cuerpos de
inclusin
Asociado a enf Si Si Si
tejido conectivo
Malignidad Si Si Si
Enzimas sricas Normal o Normal o Normal o
elevadas elevadas elevadas
EMG anormal Si Si Si
Biopsia anormal Atrofia CD8 invasin de CD8 invasin de
perifasicular fibras no fibras no
necrticas MHCI necrticas MHCI
 DIAGNSTICO
La presencia de ANAs es comn
Anticuerpos especficos de miositis (MSAs) se observan en
DM y PM.
Anticuerpos anti Jo-1 predicen la afectacin pulmonar
Anticuerpos anti Mi-2 estn presentes en 25% de los
pacientes

FACTORES ASOCIADOS CON LAS MIOPATAS

INFLAMATORIAS
 Dermatomiositis Polimiositis Cuerpos de
inclus

Edad Nios y adultos Adultos >50 aos

Inicio Subagudo Subagudo Crnico

Debilidad Proximal Proximal Selectiva

Simetria Simtrico Simtrico Asimtrico

Clin Sistmica Si Si Si

Clin Piel Si No Si

Calcinosis Si Rara vez No

 TRATAMIENTO

Medidas generales:

En la fase aguda de la enfermedad, vigilar la aparicin

de:
Trastornos deglutorios, valorar necesidad de alimentacin
por sonda nasogstrica.
Dificultad respiratoria.
Complicaciones sistmicas.

Fisioterapia.
Apoyo psicolgico.
 TRATAMIENTO MDICO:

Corticoides en forma de prednisona o deflazacort (en dosis

equivalente).
FARMACO DOSIS REACCIONES ADVERSAS

GLUCOCORTICCOIDES
Prednisona 0.5 a 1.5 mg/kg/da Hipoplasia suprarrenal,
depresin del eje hipfisis
suprarrenal, sndrome de
Cushing
Bajar la dosis 5mg cada semana hasta llegar a 20 mg/da
Luego 2.5 mg cada dos semanas hasta llegar a 10mg/da
1 mg al mes hasta la suspensin definitiva.
Pulsos de metilprednisolona (20-30 mg/kg/dosis, i.v. sin pasar
de 1 g). Pueden utilizarse en los casos refractarios y
especialmente en el estadio inicial cuando la enfermedad es
grave.
 INMUNOSUPRESORES

FARMACO DOSIS EFECTOS ADVERSOS

Azatioprina 1.5 a 3.0 mg/kg/da Mielotxico
Metotrexato Inicio con 7.5 mg/sem Estomatitis, leucopenia y
Incr. 2.5 mg c/2 sem alteraciones GI
20 a 25 mg/sem
Gammalobuli 0.4 g/kg/durante 5 das Cefalea, escalofros,
na 2 g/kg/una vez al mes x3 nuseas, fatiga, mialgias,
intravenosa meses artralgias.

Ciclofosfamida 10-15 mg/kg c/7 das. Hiponatremia, disuria,

20-40 mg/kg c/10 a 20 nauseas, amenorrea.
das.
60-80 mg/kg c/20 a 30
das
50 a 200 mg por da.
Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/da Retinitis pigmentaria
 TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
vitamina D3. Protectores
AGENTES
solares.
BIOLGICOS:
Rituximab
Infliximab TRATAMIENTO DE LA
OTROS: CALCINOSIS.
Micofenolato No hay ningn tratamiento
mofetil plenamente efectivo, y
muchos de los casos
regresan espontneamente.
antagonistas del calcio:
Diltiacn (5 mg/kg/da).
 SEGUIMIENTO

Recuperacin fuerza muscular

Normalizacin enzimas musculares
Niveles de neopterina (producto de activacin del
macrfago).
Vigilar los efectos secundarios del tratamiento
oftalmolgico, analtico (hemograma, bioqumica,
orina), densitometra sea, tensin arterial
 PRONSTICO.

Mortalidad es de 25%.
Supervivencia en 85%.
Es mejor en formas amiopticas, porque no avanza
a miopata.
La forma juvenil remite en promedio en cinco aos
y la evolucin es ms crnica.
 MIOSITIS Y OTRAS
ENFERMEDADES COLGENO-
VASCULARES
 En algunos casos, la debilidad se puede deber a los efectos
sistmicos de citocinas (IL-1, IL-6, TNF) o a los efectos secundarios
de los frmacos (hidroxicloroquina, glucocorticoides).

Las manifestaciones de miopata inflamatoria idioptica pueden

dominar el cuadro clnico en algunos pacientes con
esclerodermia, LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo o
sndrome de Sjogren.

En otros casos la debilidad muscular se puede acompaar de

niveles de de enzimas normales y ausencia de alteraciones en el
EMG.

En los sndromes vasculticos, la debilidad muscular guarda

relacin ms frecuentemente con arteritis y afectacin nerviosa
que en los procesos inflamatorios no supurados de los msculos.
 A la histologa, el msculo de los pacientes con miositis
secundaria a otra enfermedad del tejido conjuntivo puede ser
idntico al de los pacientes con Poliomisitis.
MIOSITIS ASOCIADA CON
NEOPLASIA MALIGNA
 Investigaciones diversas sealan y afirman el concepto de que los
pacientes con polimiositis y dermatomiositis sufran un riesgo
aumentado de enfermedad maligna.

La enfermedad maligna se puede detectar antes, al mismo

tiempo o despus del diagnstico de miositis. En ocasiones,
ambos procesos parecen seguir un curso paralelo.

Los niveles de CK estn aumentados en la mayora de los

pacientes con miositis y neoplasias malignas.
 Algunos datos apoyan la premisa de que la miositis y la enfermedad maligna
se asocian con ms frecuencia en las personas ancianas. Tambin se ha
asociado en adultos con menos de 40 aos de edad, y rara vez, en los nios.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la relacin patognica

entre miopatas y cncer:
a) Existencia de un factor ambiental comn (virus, frmaco, sustancias
qumicas) que desencadena ambos
padecimientos en un husped predispuesto.
b) Miopata y neoplasia como resultado de un trastorno en la inmunidad
humoral y/o celular del husped.
c) Mediadores bioactivos (v. gr. citocinas) o miotoxinas de origen
tumoral que causen inflamacin en el msculo y la piel.
d) Presencia de complejos inmunes o activacin de la inmunidad celular
con participacin de antgenos tumorales que tengan
reaccin cruzada con antgenos del msculo y la piel.
 DERMATOMIOSITIS ( son las
POLIOMIOSITIS
esperadas por la edad y el sexo)

Cncer de pulmn

Cncer de estmago

Cncer de prstata Predominan los cnceres

de tipo
linfohematopoyticos.
Cncer de mama

Cncer de ovario
MIOSITIS CON CUERPOS DE
INCLUSIN (MCI)
 GENERALIDADES

Patologa mixta: autoinmune, degenerativa

+ frec. hombres
> 50 aos
Curso lentamente progresivo
DD distrofias musculares de inicio tardo Msculos
flexores dedos de las manos, cudriceps,
musculatura distal anterior piernas,
extensores pies. Disposicin ms distal que
proximal.
Disfagia, afectacin facial, flexores cuello
CARACTERSTICAS
PATOGENIA

Base inmune
Infiltrados linfocitos CD 8
Ndulos de clulas plasmticas CD 138 activas
(secretan Igs en el interior del msculo)
Acs especficos en sangre perifrica (anti-IBM- en
43)
un 50%
Base
degenerativa
Vacuolas ribeteadas (material de
degeneracin
mionuclear)
Depsito de amiloide en el citoplasma
Depsito de protena TDP-43 en el
citoplasma
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Debilidad muscular progresiva y emaciacin muscular.

Afecta tanto a los msculos proximales como distales, predominio
de distales.
La debilidad muscular puede afectar solamente un lado del
cuerpo (asimtrica).
Pequeos agujeros llamados vacuolas se observan en las clulas
de las fibras musculares afectadas
Disfagia como manifestacin tarda.
Presencia de atrofia y disminucin de los reflejos tendinosos
profundos.
 DIAGNSTICO

El diagnstico clnico presuncial de MCI se

confirma por medio de:

1. la determinacin de los valores sricos de las enzimas

musculares
2. los datos EMG
3. Biopsia muscular.
 TRATAMIENTO Y PRONSTICO

Se puede probar durante unos meses la

combinacin de prednisona y azatioprina o
metotrexato como un esfuerzo para disminuir la
velocidad de progresin de la enfermedad.

La Miositis con Cuerpos de Inclusin es la

miopata que tiene peor pronstico.