NUEVO ENFOQUE DE LA

INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

Grupo Ibarcena

PREVENCION DE RIESGOS
 CONCEPTOS
Incidente de Trnsito
Es un evento indeseable que ocurre en una va publica o
de uso pblico que causa o no lesiones en las personas,
daos a la propiedad, al medio ambiente o prdida del
proceso de produccin significando la participacin de
vehculos y/o peatones.

Accidente de Trnsito
Es un evento no deseado en una va pblica o de uso
pblico que causa dao a la persona, propiedad, medio
ambiente prdida del proceso de produccin.

Casi Accidente de Trnsito

Es un evento indeseable que ocurre en una va pblica o de
uso pblico que, bajo circunstancias ligeramente diferentes,
podra haber sido un accidente.
 CONCEPTOS
Prdida
Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla.
Control
Es un proceso de direccin que realiza lo siguiente:
Establece los estndares.
Disea, implementa y mantienen los procesos para cumplir
estos estndares

Peligro
Es una condicin prctica que podra producir un accidente.

Riesgo
Posibilidad de prdida
 CONCEPTOS
Fatalidad
Accin donde la consecuencia de una lesin produce la muerte a una
persona.

Accidente con Tiempo Perdido (ACTP)

Como resultado de la evaluacin mdica se determina que el accidente
no es leve y recomienda que el accidentado al da siguiente no asista al
trabajo y continu el tratamiento.

Atencin Mdica (AM)

Que requiere tratamiento de un mdico practicante y/o esta mas all
del alcance de ayuda de primeros auxilios.

Primeros Auxilios (PA)

Protocolos de atencin de emergencia que se brinda a una persona
que ha sufrido un accidente.
CAUSAS DE LOS INCIDENTES
 MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

Frank E. Bird Jr.

Por Qu? Por Qu? Por Qu? Por Qu?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE LESIONES / DAOS

/PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES ACTOS Y CON
INADECUADOS CONDICIONES PROPIEDAD
DEL PROGRAMA
ENERGIA
SUB - ESTANDAR
O PROCESO
CUMPLIMIENTO FACTORES SUBSTANCIA
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES DEL TRABAJO MEDIO
AMBIENTE

CAUSA ACONTECIMIENTO NO EFECTO

REAL DESEADO
Relacin Estadstica De Los Accidentes

1 accidentes con prdida de das (Fatal / Serio)

10 accidentes sin perdida de das (Heridas Menores)

30 Daos A La Propiedad

600 Casi-Accidentes

1200 Riesgos Potenciales

EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)

Incidente

Prdida
Pre Contacto Contacto Post Contacto
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
PERDIDA
Lesin Personal
Lesin o enfermedad grave.
Lesin o enfermedad seria.
Lesin o enfermedad leve.
Dao a la Propiedad y/l Proceso.
Catastrfico.
Mayor.
Serio.
Menor.
Dao Al Medio Ambiente.
Catastrfico.
Mayor.
Serio.
Menor
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
INCIDENTES DE TRANSITO
TIPOS MAS COMUNES DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA (Contacto)

Atropellos
Cadas.
Colisin.
Choque.
Volcamiento.
Despiste.
Otros.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES
Adelantar o sobrepasar en forma indebida a
otro vehculo.
No hacer seales ni tomar las precauciones
para girar, voltear en U, pasar de un carril
de la calzada a otro o detener el vehculo.
Detener el vehculo bruscamente y sin
motivo.
No respetar el derecho de paso del peatn.
Retroceder inadecuadamente.
No detenerse antes de la lnea de parada o
antes de las reas de interseccin de
calzadas.
No mantener la distancia razonable y
prudente detrs de otro vehculo tanto en su
desplazamiento como cuando se detiene.
No ceder el paso a otros vehculos que
tienen preferencia.
No ubicar el vehculo con la debida
anticipacin en el carril donde va a efectuar
el giro o volteo.
No conservar su derecha al transitar.
Circular en sentido contrario al transito
autorizado.
Cruzar una interseccin o girar, estando el
semforo en luz roja y no existiendo la
indicacin en contrario
CONDICIONES SUBESTANDARES
Sistema de frenos del vehculo en mal
estado.
Sistema de direccin del vehculo en mal
estado.
Carga que sobrepasa las dimensiones
del vehculo.
Vehculo cuyas caractersticas y
condiciones tcnicas hayan sido
modificadas alteradas o agregadas.
Parabrisas deteriorados o trizados.
Vehculo sin luces y dispositivos
retrorreflectivos.
Volante de direccin del vehculo en el
lado derecho.
Vehculo sin espejos retrovisores.
Vehculo sin limpiaparabrisas.
Vehculo sin parachoque delantero o
posterior.
Vehculo con neumticos cuya banda de
rodadura presenta desgaste.
Vehculo cuya carga o pasajeros
obstruyan la visual o impidan o dificulten
el control sobre los sistemas de
direccin, frenos o seguridad.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES
Circular sobre islas de encauzamientos,
marcas delimitadoras de carriles,
separadores centrales, islas
canalizadoras, de refugio o divisorias del
trnsito o bermas.
Desobedecer las indicaciones del
efectivo de la polica nacional asignado
al control del trnsito.
No respetar las seales que rigen el
trnsito.
Girar estando el semforo con luz roja y
flecha verde sin respetar el derecho
preferente de paso de los peatones.
Conducir en estado de ebriedad o bajo
los efectos de estupefacientes,
narcticos y/o alucingenos.
Conducir un vehculo subestandar.
Conducir vehculos sin cumplir con las
restricciones que consigna su licencia de
conducir.
Efectuar maniobras peligrosas.
No utilizar el carril derecho para recoger
o dejar pasajeros.
No sealizar el estacionamiento o
detencin del vehculo ocasionado por
razones de fuerza mayor .
CONDICIONES SUBESTANDARES
Objetos o sustancias en la va pblica
que dificulten la circulacin.
Otros conductores en similares
condiciones subestandar.
Condicin peligrosa por Accidente no
sealizado o advertido a otros
conductores.
Parada peligrosa de conductor curioso
en lugar de accidente o incidente.
Conduccin Ofensiva de otros usuarios
de la va.
Piedras abandonadas en la va por otros
conductores.
Vehculo en la va por avera no
sealizado por el conductor.
Vehculo en marcha lenta sin
sealizacin o con sealizacin
inadecuada o insuficiente.
Via resbaladiza por derrame o cada de
material no corregida por el conductor.
Imprudencia del peatn.
Ebriedad del peatn..
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

Conducir un vehculo haciendo uso del Desperfecto mecnico.

telfono celular, radio porttil o similar o
cualquier otro objeto que impida tener Visibilidad Reducida por neblina, lluvia,
ambas manos sobre el volante de granizo, viento paracas. etc.
direccin. Piedras en la va, por derrumbes.
Conducir un vehculo con el motor en Huaicos o deslizamientos de tierra.
punto neutro o apagado. Va deteriorada por inadecuado
Compartir el asiento de conducir con otra mantenimiento.
persona, animal o cosa que dificulte la
conduccin. Va sin sealizacin vertical u
horizontal.
No respetar los lmites mximo y mnimo
de velocidad establecidos. Va mal diseada o modificacin
No reducir la velocidad al aproximarse a inadecuada de la va.
una interseccin o va preferencial.
No reducir la velocidad al ingresar a un
tunel o cruzar un puente.
No reducir la velocidad al aproximarse a
la cima de una cuesta.
Aumentar la velocidad cuando es
alcanzado por otro vehiculo que tiene la
intencin de sobrepasarlo o adelantarlo.
Estacionar en carreteras sin sealizar el
lugar colocando los dispositivos de
seguridad reglamentarios.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD INADECUADA

Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, Temores y fobias.

inadecuados.
Problemas Emocionales.
Capacidad de movimiento corporal
Enfermedad Mental.
limitada.
Nivel de inteligencia.
Capacidad limitada para mantenerse en
determinadas posiciones corporales. Incapacidad de comprensin.
Sensibilidad a ciertas substancias o Falta de Juicio.
alergias. Escasa coordinacin.
Sensibilidad a determinados extremos Bajo tiempo de reaccin.
sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Aptitud mecnica deficiente.
Visin defectuosa. Baja aptitud de aprendizaje.
Audicin defectuosa. Problemas de memoria.
Otras deficiencias sensoriales
(temperatura, sonido, etc).
Incapacidad respiratoria.
Otras incapacidades fsicas
permanentes.
Incapacidades temporales
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
TENSIN
Fsica / Fisiolgica:
Lesin o enfermedad.
Fatiga debido a la carga o duracin de
la tarea.
Fatiga debido a la falta de descanso.
Fatiga a la sobrecarga sensorial.
Exposicin a riesgos contra la salud.
Exposicin a las temperaturas
extremas.
Insuficiencia de oxgeno.
Variaciones en la presin atmosfrica.
Restricciones de movimiento.
Insuficiencia de azcar en la sangre.
Ingestin de Droga.
Mental / Sicolgica:
Sobrecarga emocional.
Fatiga debido a la carga o las
limitaciones de tiempo de la tarea
mental.
Obligaciones que exigen un juicio o toma
de decisiones extremas.
Rutina, monotona, exigencias para un
cargo sin trascendencia.
Exigencia de una concentracin /
percepcin profunda.
Actividades insignificantes o
degradantes.
Ordenes confusas.
Solicitudes conflictivas.
Preocupaciones debido a problemas.
Frustraciones.
Enfermedad mental.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
FALTA DE CONOCIMIENTOS
Falta de experiencia.
Orientacin deficiente.
Entrenamiento inicial inadecuado.
Reentrenamiento insuficiente.
Ordenes mal interpretadas.
FALTA DE HABILIDAD
Instruccin inicial insuficiente.
Prctica insuficiente.
Operacin espordica.
Falta de preparacin.
MOTIVACIN INADECUADA
El desempeo sub estndar es mas
gratificante.
El desempeo estndar causa desagrado.
Falta de incentivos.
Demasiadas frustraciones.
Falta de desafos.
No existe intencin de ahorro de tiempo y
esfuerzo.
No existe inters para evitar la incomodidad.
Sin inters por sobresalir.
Presin indebida por los compaeros.
Ejemplo deficiente por parte de la
supervisin.
Retroalimentacin deficiente en relacin al
desempeo.
Falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto.
Falta de incentivos de produccin.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
LIDERAZGO O SUPERVISIN INADECUADA

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas.

Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas.
Delegacin insuficiente o inadecuada.
Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas.
Formulacin de objetivos, metas, o estndares que ocasionan conflictos.
Programacin o planificacin insuficiente del trabajo.
Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes.
Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de
publicaciones guas.
Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas.
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin.
Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las
exigencias que demanda la tarea.
Medicin y evaluacin deficiente del desempeo.
Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
INGENIERIA INADECUADA

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas.

Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos.
Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados.
Control e inspecciones inadecuados de las construcciones.
Evaluacin deficiente de la condicin.
Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin.
Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

ADQUISICIONES INADECUADAS
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos.
Especificaciones deficientes para los vendedores.
Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes.
Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y
salud.
Manejo inadecuado de los materiales.
Almacenamiento inadecuado de los materiales.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
MANTENIMIENTO INADECUADO
Aspectos Preventivos Inadecuados para:

Evaluacin de necesidades.
Lubricacin y servicio.
Ajuste / Ensamblaje.
Limpieza o pulimento.
Aspectos Correctivos Inapropiados para:
Comunicacin de necesidades.
Programacin del trabajo.
Revisin de las piezas.
Reemplazo de partes defectuosas.
HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS
Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos.
Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos / ergonmicos.
Estndares o especificaciones inadecuadas.
Disponibilidad inadecuada.
Ajustes / reparacin / mantencin deficientes.
Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales.
Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
Desarrollo Inadecuado de Normas Para:

Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades.

Coordinacin con quienes disean el proceso.
Compromiso con el trabajador.
Estndares / procedimientos / reglas inconsistentes.
Comunicacin Inadecuada de las normas
Publicacin.
Distribucin.
Adaptacin a las lenguas respectivas.
Entrenamiento.
Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el
trabajo.
Mantencin Inadecuada de las normas
Seguimiento del flujo de trabajo.
Actualizacin.
Control del uso de normas / procedimientos /
reglamentos.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
ABUSO Y MAL USO USO Y DESGASTE
Permitidos por la Supervisin: Planificacin inadecuada del uso.
Intencional. Prolongacin excesiva de la vida til del
No Intencional. elemento.
Inspeccin y/o control deficientes.
No permitidos por la supervisin:
Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
Intencional. Mantencin deficiente.
No intencional Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparacin.
Empleo inadecuado para otros propsitos.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
FALTA DE CONTROL
Liderazgo y Administracin.
Entrenamiento de la Administracin.
Inspecciones Planeadas.
Anlisis y Procedimientos de Trabajo /
Tareas.
Investigacin de Accidentes /
Incidentes.
Observacin Planeada de Trabajo /
Tareas.
Preparacin Para Emergencias.
Reglamento de la Organizacin.
Anlisis de Accidentes / Incidentes.
Entrenamiento de los Trabajadores.
Equipo de Proteccin Personal..
Controles y Servicios de Salud.
Sistemas de Evaluacin del Programa.
Controles de Ingeniera.
Comunicaciones Personales.
Comunicaciones con Grupos.
Promocin General.
Contratacin y Colocacin.
Controles de Adquisicin.
Seguridad Fuera del Trabajo.
Mantenimiento en Lnea, correctivo y
predictivo.
 QUE DEBEMOS INVESTIGAR

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION

DE LA PREVENCIN, SE DEBE INVESTIGAR
TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOS
ACCIDENTES (INCIDENTES)
PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTES
E INCIDENTES

La importancia de la investigacin radica

en que tanto los casi accidentes como los
accidentes nos proporcionan informacin
sobre los riesgos no detectados o no
corregidos convenientemente y que
conocemos a travs de sus
consecuencias.
 QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

OBTENER INFORMACIN Y DATOS BASICOS

Informacin de los testigos
Condiciones Fsicas:
a) Pistas o Indicios.
b) Documentacin
Analizar los hechos
Factores
Hacer Recomendaciones
Para corregir en breve lo que pas para evitar repeticin.
 QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

Hechos bsicos Quin?, Dnde?, Cundo?,

Qu?.
Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del
hecho.
Inspeccionar el lugar.
Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntas
conducentes.
Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacer
para haber evitado el accidente.
 INVESTIGACIONES EFECTIVAS

Averige qu ocurri y cmo ocurri.

Determine las causas inmediatas.
Analice todos los antecedentes disponibles.
Determine las Causas Bsicas.
Desarrolle los controles necesarios.
Enfatice el control de las causas bsicas.
Aplique y/o proponga los controles.
Verifique los resultados.
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

Reacciones en forma positiva.

Agradecer la colaboracin, enfatizar lo preventivo.
Resolver los problemas.
No afectar a las personas.
Destacar los beneficios.
Entrevista en forma separada.
Haga la entrevista en un lugar apropiado.
Loqre que la persona se encuentre tranquila y cmoda.
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

Obtenga la versin personal del entrevistado.

Haga las preguntas necesarias en el momento justo.
Tome nota rpidamente de la informacin crtica.
Use ayudas visuales.
Termine en forma positiva.
Deje la comunicacin abierta.
 Anlisis e Investigacin de Accidentes

Recuerden que Todos los Accidentes son Previsibles y

Su Prevencin es responsabilidad de todos

PREMISA

Lo importante en la investigacin de accidentes no es

buscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar
las causas que lo originaron.
 CADA VEZ QUE LE OCURRA UN
ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR
SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE
TIENEN DE PODER SACARLE
PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA
 CONCLUSIONES

Por qu se investigan los Accidentes?

Para descubrir las causas que lo originaron.

Para impedir que se repitan.
Para proteger activos de la compaa

Recuerden:

EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE

Edmond Loccard