DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos: NN
Edad: 59
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Ocupacin: pescador y albail
Numero de Historia Clinica: 0910946300
Fecha de Nacimiento:1957/10/20
Lugar de nacimiento: Guayas- Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Residencias actuales y anteriores: Isla Puna Barrio Lindo
Estado Civil: Soltero
Instruccin: Primaria
Nmero de hijos: 3
Fecha de Admisin: 26 de Abril del 2016
Fecha de ingreso hospitalizacin: 26 de Abril del 2016
Fecha de HC: 1 de Julio del 2016
MOTIVO DE INGRESO
Tos
Alza termica
Disnea
Melena
Ulcera perianal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 54 aos de edad cursa con 63
dias de hospitalizacion, con cc de +-1mes
evolucin:alza termica no cuantificable, perdida de
peso, disnea, melena y ulcera perianal, durante su
estada en hospitalizacin continua con su cc a
excepcion de la fiebre y la disnea, llegando a una
proctorragia y a una fistula anorrectal, se coloca un
CVC para su medicacion y se realiza su cambio el
18/05/16, posterior a esto el paciente presenta
nuevamente fiebre 1 semana despues de la colocacin
CVC, induraccion,por los que se pide su retiro el
26/05/2016 y un cultivo de punta de cateter.

Paciente al momento se encuentra hemodinamicamente

estable de acuerdo a su cuadro evolutivo se encuentra
afebril responde a estimulos y a ciertas ordenes, hace
3 semanas no presenta sangrado digestivo, ni
proctorragia, testiculo izq con masa, ulcera anal
granulando
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Familiar refiere :
VIH desde enero del 2016 familiar refiere que NO
recibe tratamiento ARV y
Enterocolitis por Tuberculosis con BDK +
(30/03/2016)

ANTECEDENTES QUIRURGICOS PERSONALES

Colostomia (24/06/2016)

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS
No refiere
 HABITOS
Caf: +
Alcohol: -
Drogas: -
Frmacos: -
Tabaquismo: -

ENCUESTA SOCIAL
Alimentacin: dieta balanceada

VIVIENDA
Numero personas: 3 personas
Ventilacin: si
Tipo de construccin: cemento
Animales domsticos: no
 EXAMEN FISICO
Paciente de sexo masculino de 54 aos de edad en
momentos conectado y en otros desorientada en
tiempo y espacio no colabora con el interrogatorio la
cual presenta fascie intranquila algo dolorosa
posicin decbito dorsal actitud activa no electiva,
responde a estimulo verbal focaliza estimulos
dolorosos, presenta caquexia
Piel: triguea
Actitud o postura: decbito dorsal actitud activa no
electiva
Fascie: intranquila
Marcha y movimientos: no puede mantenerse de pie
en posicin acostada realiza movimientos de
miembros superiores e inferiores
Cabello: buena implantacin, abundante cabello
Uas: cortas y coloracin normal
 INSPECCION REGIONAL
CABEZA
Crneo: normocefalo
Nariz: mediana ms larga que ancha
Ojos: simtricos
Orejas: medianas buena implantacin
Cuello: simtrico sin adenopatias palpables
Extremidades superiores: simtricas
Extremidades inferiores: simtricas
Abdomen: blando depresible no doloroso con
presencia de colostomia
Trax : simtrico campos pulmonares ventilados y
ruidos cardiacos rtmicos
 SIGNOS VITALES AL REALIZAR HC

Frecuencia Respiratoria: 19 x min

Tipo de Respiracin: espontanea
Frecuencia Cardiaca:111
Saturacion:98%
Presin Arterial: 110/70mmhg
Temperatura: 37
Pulso : 72
ENTEROCOLITIS POR TB

INFECCION POR PUNTA DE CATETER