DIRESA Ayacucho

SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA EN
AYACUCHO

Experiencias del SRC

Dirección Regional de Salud Ayacucho
Dr. Rodrigo Quispe Pérez

Junio 2004
 SITUACION
ENCONTRADA
PROBLEMA DE GESTIÓN
•Normas Insuficientes

SISTEMA DEFICIENTE
•Ausencia de Plan Integral

PROBLEMA OPERATIVO
• Problema no sentido
•Ausencia información
•Maltrato al personal
•No se tiene cartera de servicios
Difundido.
•No articulado a las Redes
• No se evalúa, supervisa y
monitorea
• No convenios
interinstitucionales
• No se contrarrefiere
PROBLEMA INSTITUCIONAL
•Escaso presupuesto para
implementar Sistema
•Usuarios insatisfechos
 FODA
COMPONENTES FORTALEZA OPORTUNIDAD DEBILIDADES AMENAZAS

RR.HH. -Personal motivado Apoyo financiero de - Falta de Actores sociales

-Equipo entidades sensibilización y poco
Multidisciplinario cooperantes, PAAG, capacitación a comprometidos
AMARES y PAR Salud RR.HH. en el SRC en el proceso de
- Resistencia al implementación
cambio (médicos) del SRC

SOPORTE •Sistema de radio Teléfonos Deficiente Factores

comunicaciones y comunitarios. implementación de climatológicos.
transporte. Radio comunicación radio y transporte Inaccesibilidad
•SIS de la Comunidad. en zonas de riesgo geográfica. (Red
Sur).
ORGANIZACI Equipos en procesos •70% de comunidades •Responsables del Débil manejo de
ONAL de implementación organizadas. SRC no oficializados. instrumentos a
del SR, con fluidez •100% de ACS •Comités de nivel comunal
en la comunicación identificados en el Referencia y Deficiencias en la
con los EESS desde ámbito de la DIRESA contrarreferencias continuidad de
la DIRESA no organizados a atención a
nivel de algunas pacientes
Redes. contrareferidas
VINCULOS Apoyo decidido de Mesas de concertación Débil cultura de Reembolso tardío
INTRAINSTIT los RRHH y del información en el del SIS
UCIONALES Director de la SRC
DIRESA.
VINCULOS Participación en Coordinaciones con Falta de socialización Idiosincrasia de
EXTRAINSTIT mesas de ONGs que intervienen a las autoridades e los usuarios en
UCIONAL concertación. en el ámbito (Comité instituciones sobre cuanto a
multisectorial evitando el SRC Referencia.
Muerte Materna).
 Niveles a Articular en la Red de
Servicios en el Sistema de
Referencia y Contrarreferencia

• Hospital Huamanga y Red de

servicios de salud.
• Red de Servicios de salud y Centros
de Salud/Puesto de Salud.
• Centros de Salud/Puestos de Salud y
Comunidades
Espacios del Modelo a Articular en
el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia
• Servicios:
– Hospital, Centros de salud, Puestos de
Salud.
• Comunidad:
– CODECOs, ACS, parteras, autoridades.
• Instituciones:
– Municipalidad, Mesas de Concertación,
ONGs
 Aspectos Claves en la
Implementación del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia

TECNOLOGIA

VINCULACION
INSTITUCIONAL
VINCULACION EXTRA
INSTITUCIONAL
La vinculación: institucional
1. Articulación de las redes
2. Centralizar la acción en la
Red.
3. Reconocer las
microrredes como primer
nivel de gestión.
4. Centralizar la prestación
en los centros y puestos
de Salud.
5. Articulación de los CS y
PS con la comunidad
La vinculacion:institucional
• EIS.
• JAMES (jornadas de
atención medica
especializada)
• Trabajo con ACS,
ficha-indicador de
evaluación del EESS
• VEA Comunal, ficha-
Indicador de
evaluación.
• Involucramiento de los
hospitales de las redes
 La vinculacion:extra-
institucional
1. Concertación
interinstitucional.
2. Generación de espacios
Saludables:
-Comunidades Saludables.
-Escuelas Saludables.
-Familias Saludables.
-Propuesta de salud
mental Comunitaria
 La tecnología:
institucional
1. Sistema de
Inteligencia sanitaria.
2. Supervisión por
niveles.
3. Mejora de red de
Transporte
4. Red de radio
5. Red de Internet.
6. Unidad de referencia
en Hospital Regional
de Ayacucho.
ANTECEDENTES
DELIMITACION DE REDES

• La Dirección Región de Salud

Ayacucho esta conformado por 07
Redes de Salud y 30 microrredes.
• Asimismo cuenta con solo un hospital
de referencia regional.
RESULTADOS DE LA
EXPERIENCIA
 RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA
• En el primer semestre se ha logrado que de el total de las
referencias el 30% de establecimientos se comunicaron antes
de referir y el 20% de establecimientos hacen seguimiento con
respecto a sus pacientes.

• Se creo una Base de Datos que nos permite analizar la

información observar nuestra debilidades y logros:

 En el primer semestre el hospital recepcionó 3,412 paciente

referidos de los establecimientos de salud.
 Que del total de pacientes hospitalizados el 50% son pacientes
que vienen de establecimientos de salud.
 Que del total de personal que trae la referencia encuestada el
60% manifiesta que la referencia que la actitud del personal del
Hospital es buena y el 40% manifiesta que es regular.
 Se observa un aumento de contrarreferencia comparado con el
primer trimestre, en el primer trimestre del total de referencias el
30% fue contrarreferido y en el segundo trimestre el 95%.
 En el segundo trimestre el 100% de los resultados de
ecografías se hacen las contrarreferencias.
 Se observa que en un 29% las referencias son injustificadas.
 El 94% de pacientes referidos son asegurados por el SIS
convirtiéndose el SIS en una fortaleza para el Sistema.
 RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA
• Se ha creado procesos de
monitoreo del paciente referido
desde su ingreso hasta su alta.

• Se ha logrado la adecuación de
instrumentos : la ficha de
seguimiento, ficha de
monitoreo, ficha de
seguimiento de pacientes
BYPASEO.

• Otro logro es que se ha

mejorado la relación entre DISA
y hospital a través de la
Dirección de Servicios de
Salud. (SRC)
 RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA
• 100% de responsables del SRC a nivel de Redes y
Microrredes reconocidos con resolución directoral.
• Capacitación al 100% de los responsables a todo
nivel: Red, Microrred y EE.SS.
• Fortalecimiento del sistema de vigilancia comunal a
través de los ACS, SIVICOS, CODECOS, etc. Con el
apoyo de los gobiernos locales.
• Se cuenta con mapeo de flujos establecidos,
validados y estandarización de simbología en todas
las Redes.
• Uso y manejo adecuado de protocolos en
emergencias obstétricas según niveles de atención.
 INSTRUMENTOS IMPLEMETADOS EN LA
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO
 HOJA DE REFERENCIA
 HOJA DE
CONTRAREFERENCIA
 FICHA DE
NOTIFICACION
 FICHA DE MONITOREOA
DEL PACIENTE
REFERIDO
 FICHA DEL PACIENTE BY
– PAS
 FICHA DE SEGUIMIENTO
DEL PACIENTE
REFERIDO.
 PROPUESTA DE
MONITOREO DEL
PACIENTE REFERIDO
DURANTE EL TRAYECTO
FICHA DE MONITOREO DE LA REFERENCIA EN EMERGENCIA
 FICHA DE CALIFICACION DE LA
REFERENCIA POR EMERGENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DELPACIENTE REFERIDO
CALIFICACION DE LA REFERENCIA :

VERDE La Referencia fue Buena.

La Referencia no es aceptada como

AMARILLO
Correcta.
La Referencia no llegó al Hospital
ROJO
Paciente Fallecido.
 ITEM EVALUADO
1.- El traslado del paciente es correcto SI NO
2.- Diagnóstico, manejo en el primer nivel Incorrecto Correcto
3.- Ambulancia Implementada SI NO
(con maletín de emergencia) y Oxígeno
5.- Se comunicaron antes de referir: SI NO
Por radio (85 Alfa)
Por Telf Hosp. 812180)(812181)
Fax(812380) TELEF. Emergencia Obstétrica 815580.
6.- Personal que trae la Referencia esta capacitado. SI NO
7.- Paciente falleció en el trayecto SI NO

8.- Actitud del personal del Hospital es : B R M

9- La atención de emergencia fue:: Men 10m. Mnay 10m.

Observación :
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDO
FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO

N0 ………………
APELLIDOS Y NOMBRES………… ………………………………………….……………………………..
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:…………………….……………………………………
EDAD……………….SEXO……………..…SERVICIO……….………………………N0H.CL………….
FECHA DE INGRESO…..........................HORA DE INGRESO:……………………………………….
DX. DE INGRESO:……………………………………………………………………………….…
DX DE EGRESO:…………………………………………………………………….………
FECHA DE EGRESO:………………CONTRARREFERENCIA REALIZADA: SI ( ) NO ( )
CONTRARREFERENCIA ENVIA : SI ( ) NO ( ) FECHA:………………………………………….

CALIFICACION DE LA REFERENCIA:
Traslado del Paciente: CORRECTO ( ) INCORRECTO ( )
Equipamiento de la ambulancia: COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( )
Personal que lo refiere: MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) OTROS ( ) ……………………………….
Personal que trae la Referencia: MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) OTROS ( ) …………………….
Actitud del personal del HRA: BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
Comunicación Por Radio : SI ( ) NO ( )
FICHA DEL PACIENTE BY PAS

FICHA DEL PACIENTE BY PASEO

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº Historia Clinica

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Motivo del By Paseo (Porqué no fue a su EESS)
DIRECCIÓN EXACTA:
EDAD: SEXO:
FECHA DE INGRESO: Calificacion: Rosado Azul
DX DE INGRESO: Fue Hospitalizado: SI NO
DX DE EGRESO: SERVICIO
ASEGURADO (CODIGO) SI NO

ASPECTOS MONITORIZAR
Proceso de la Enfermedad
Favorable(F) No Fav(NF) Estacionario (E

Signos y Síntomas

SNG-INT-QX TORACO-ATEN-PARTO E-D

Tratamiento Dosis Vía y Frecuencia.

Físico :

Transferencia a Otro Servicio

Mental : Estado de Conciencia (Lotep)

Social : Vida Familiar

IEC Educación en Higiene - Tratamiento-PF

Alta Med. Que Contrarrefiere

(VEA)
Observaciones
Responsable del Seguimiento
FICHA DE CALIFICACION DEL
PACIENTE BY - PAS

El paciente “by paseó”el primer nivel,

AZUL
pero eso es razonable (accidente transito).
El paciente “by paseó”el primer nivel,
ROSADO
pero eso no es justificable resfrio común,
desconfianza).
FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE REFERIDO

CALIFICACIÓN DE REFERENCIA Personal que : Ref. Trae Recib

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Traslado del Paciente es Correcto Si No EVALUACIÓN Médico

CODIGO DE AFILIACIÓN DEL SIS: Dx.Manejo del 1er.Nivel Correcto Si No Verde Obstetriz

NOMBRES Y APELLIDOS Ambulancia implementada Si No Rojo Lic. Enferm.

DIRECCIÓN EXACTA: Se comunicaron antes de referir Si No Amarillo Inter. Med.

EDAD: SEXO: SERVICIO: Pers. Que Trae es Capacitado: Si No Técnico

FECHA DE INGRESO: HORA: Estado de Paciente Inicio del Traslado E M G Pers. Salud

DX DE INGRESO: Estado de Paciente a la Llegada E M G Familiares

DX DE EGRESO: Paciente Falleció en el Trayecto Si No Sólo(a)

Nombre del Profesional que Califica: Actitud del personal del HRA B R M Otro

H.Clínica: Referencia Justificada: Si No Tiempo de demora en la Atención (min) _10 +10 ____ ___ _____
Firma del Personal que lleva la Ficha
de Calificación
DIAS
ASPECTOS MONITORIZAR
Proceso de la Enfermedad
Favorable(F) No Fav(NF) Estacionario (E

Signos y Síntomas

SNG-INT-QX TORACO-ATEN-PARTO E-D

Tratamiento Dosis Vía y Frecuencia.

Físico :

Transferencia a Otro Servicio

Mental : Estado de Conciencia (Lotep)

Social : Vida Familiar

IEC Educación en Higiene - Tratamiento-PF

Alta Med. Que Contrarrefiere

(VEA)
Observaciones
Responsable del Seguimiento
FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDO DURANTE
EL TRAYECTO

FICHA DE MONITOREO DEL PACIENTE REFERIDOS POR EMERGENCIA DURANTE EL

TRAYECTO
Nombre del Paciente: Edad:
Dx de la Referencia
Establecimiento:

1) Control de las Funciones Vitales durante el Trayecto

Hora: 2) Observación de signos de alarma:
PA: Hemorragia (cantidad):
PA: Convulsiones (hora):
R: Paro Card. Resp.(hora)
T: Otros:
Lat. Fetales:
Nº de Contracciones:

2) Evaluación por EESS de mayor capacidad resolutiva durante el Trayecto

Acciones Realizadas:

3) Acciones Realizadas con el Paciente Durante el Trayecto:

1 _______________
Firma del Personal que Trae la
2
Referencia
3
 PAPELETA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA COMUNAL
PAPELETA DE REFERENCIA
AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
FECHA:____________Nº DE REFERENCIA:__________
COMUNIDAD:___________________________________
SECTOR:_______________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________
________________________________________________
EDAD:_________________
ENVIADO AL EE.SS. DE:_________________________
MOTIVO DE LA REFERENCIA
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
INDICACIONES DEL PROMOTOR DE SALUD:_____ INDICACIONES DEL PROMOTOR DE SALUD:_____ __________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
FIRMA DEL PROMOTOR PERSONAL QUE RECIBE
ESTA PARTE QUEDA CON EL PROMOTOR DE SALUD
PAPELETA DE REFERENCIA PEPELETA DE
AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CONTRARREFERENCIA
FECHA:____________Nº DE REFERENCIA:__________ CONTRARREFERENCIA AL EE.SS. DE:_________________
COMUNIDAD:___________________________________ ___________________________________________________
SECTOR:_______________________________________ AL PROMOTOR DE SALUD :__________________________
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________ FECHA DE ENVIO:__________________________________
________________________________________________ COMUNIDAD_______________________________________
EDAD:_________________ SECTOR:___________________________________________
ENVIADO AL EE.SS. DE:_________________________ NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE_______________
___________________________________________________
EDAD:_________________
MOTIVO DE LA REFERENCIA
________________________________________________ INFORME DE LA ATENCION
________________________________________________ ___________________________________________________
________________________________________________ ___________________________________________________
________________________________________________ ___________________________________________________
RECOMENDACIONES PARA EL PROMOTOR:________
________________________________________________ __________________________________________________
________________________________________________ __________________________________________________
________________________________________________ PROXIMA CITA:_____________________________
NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATENDIO:_____________
__________________________________________________
FIRMA DEL PROMOTOR PERSONAL QUE RECIBE
FIRMA DEL PROMOTOR PERSONAL QUE RECIBE
ESTA PARTE QUEDA CON EL PROMOTOR DE SALUD PARA ARCHIVO DEL PROMOTOR
M i nisterio de S alu d
Per so n as q u e aten de m o s perso n as
 INDICADORES DE EVALUACION:
• Nº de referencias.
• Nº de contrarreferencias
• Nº de establecimientos que refieren (Tipo)
• Nº de referencias y contrarreferencias por
servicio
• Nº de ambulancias con implementación
completa
• Nº de pacientes referidos satisfechos con
la atención
• Nº de personal entrenado que acompaño
la referencia
• Nº de establecimientos calificados
• Nº de referencias injustificadas
 DISTRIBUCION DE LAS REFERENCIAS
CAPTADOS DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2003

By Pases Ob
12%
Emergencia
General
34%

Con. Ext.
31%

Emergencia G.
OB.
23%
 CUADRODEDISTRIBUCIONREFERENCIAEMERGENCIA
GENERALPORSERVICIO ENEROADICIEMBRE- 2003

30%
25%
25%

20%

15% 13%
10%
10% 9.00%
7.00%
5%

0%
Cirugia Medicina Pediatria Neo Traumatologia
 REFERENCIA DEL HOSPITAL OTRAS
INSTITUCIONES 2003.
SIS

INSTITUCIONES N° %
INEN 3 7.7
INSN 22 56.4
HOSP. MA 9 23.0
IMP 1 2.6
H. 2 DEMAYO 2 5.1
H. A. LOAYZA 1 2.6
H.C. HEREDIA 1 2.6
TOTAL 39 100.0
 DISTRIBUCIONCONTRAREFERENCIA
DEENEROADICIEMBREDEL2003
ByPasesOb
17% Emergencia
General
38%

Con. Ext.
17%
EmergenciaG.
OB.
28%
 Contrareferencias Realizadas en el HRA del
2003
No se Contr. Ref.
29%

Contrareferencia
Contrareferencia 71%
No se Contr. Ref.
 Referencias Justificadas del HRA del 2003

No Justif.
29%

Justific.
71%

Justific. No Justif.
MORTALIDAD DE REFERENCIA DEL HRA -
2003
Fallecidos
1%

Fallecidos
Pacientes
Pacientes
99%
 CUADRODEDISTRIBUCIONDEREFERENCIA- HRA
DISA- CUZCO- HUANCAVELICA- 2003

35
29
30
25
20
15 13
10 65 7 67
5
5 1 23 1 121 10 0
0
Seclla Julcamarca Churcampa Pillpichaca Llilinta Quimbiri

E.G.G. OBST. BYPAS

CUADRODEDISTRIBUCION DEREFERENCIAALHRA- CUZCO-
HUANCAVELICA- 2003

60
48
50 42
40
30
20
10
0
DISA-CUSCO DISAHUANCAVELICA
 REFERENCIASMASFRECUENTESDE ESTABLECIMIENTOSRED
HUAMNGA- HRA-2003

20% 19%
18% 16%
16%
13%
14% 12%
12%
10% 8%
8% 6% 6%
6% 5%
3%
4% 2%
2%
0%
Nazarenas Licenciados CarmenAlto Sanjuan Belen SantaElena Quinua Vinchos Socos Ocros
 0%
5%
10%
15%
20%
25%
Hu
an
ta 22%
Sa
nM
igu
el
20%

Hu
an
ca
pi
Vi
17%

lca
sh
ua
ma
n
Sa
13%

nF
ra
nc
isc
o
10%

Ca
ng
all
o
8%

Qu
er
ob
an
ba
Hu
7%

an
REFERENCIAS DE OTRAS REDES -HRA- 2003

ca
sa
nc
os
7%
 DIFICULTADES EN LA
CONTRAREFERENCIA
• Débil implementación de medios de comunicación en los
Establecimientos de Salud.
• Las contrarreferencias no son capacitantes, poco legibles e
inoportunas.
• Personal poco sensibilizado para realizar las contrarreferencias
regulares. (Médicos)
• Falta de convenios con otras Instituciones para la
implementación del SRC (ESSALUD, SFP).
• Falta de convenios con las DISAS adyacentes.
• Implementación parcial de Contrarreferencias en consultorios
externos para pacientes de alto riesgo.
• No se tiene la unidad de referencia y contrarreferencia
implementadas en las redes.
• No hay contrarreferencia de resultados de laboratorio y
radiología.
 ORGANIZACION DEL SISTEMA
• La estructura
orgánica funcional
del SRC comprende
al nivel Regional ,
Redes de salud,
Microrredes,
establecimientos de
Salud y un nivel
operativo comunal.
ORGANIZACIÓN DEL SRC:
NIVELES DE CONTITUIDO RESPON-
Nº FUNCIONES
ORGANIZACION POR SABLE

DESS Órgano Normativo, de Control,

DESS – DGSP -
1. Nivel Central Coordinador, Apoyo Técnico, Consolida
MINSA E.T. Información.

D.G. Norma, Organiza, Planifica, Establece

2. Nivel Regional DISAs Complejidad, Coordina, Controla,
DESP, DSS Asistencia Técnica y Consolida Inform.
Organiza, Coordina, Conduce, Planifica,
3. Nivel Redes Redes de Salud DERS - ET Controla, Implementa y Consolida
Inform.

Nivel Microrred de Organiza, Implementa, Conduce, Coord.,

4. JMS - ET
Microrredes Salud Facilita, Registra e Inf., y Controla.

Nivel Jefe/Director
IE, Hosp., CS y Ejecuta, Coordina, Registra, Sigue,
5. Establecim. de
EE.SS
PS. E.T. Informa y Controla.
Salud
Centros Agentes Detecta Factores de Riesgo o Signos de
6. Nivel Comunal
Poblados Comunitarios Alarma, coordina e informa,
informa. y se organiza
Para cuidar su salud, como fact desarrollo.
ANALISIS DIFERENCIAL ENTRE EL SRC
EN LOS DIFERENTES NIVELES
NIVEL OFERTA DEMANDA
REDES Y
•Norma, organiza conduce •Coordina la asistencia
y controla el S.R.C. técnica a los EE.SS de su
jurisdicción en la
Microrredes
•Garantiza el monitoreo ,
supervisión y evaluación respuesta a su demanda.
del S.R.C.

HOSPITAL
•Brinda atención y realiza •Coordina con la DIRESA,
Contrarreferencia de ACLAS y otras
pacientes referidos. Instituciones para
REFERENCIAL •Monitoriza y evalúa las R
y C a sus distintos
mantener un flujo
adecuado del SRC.
servicios.

CENTROS DE
•Brinda atención y realiza •Coordina con el gobierno
Contrarreferencia a local para apoyo y
pacientes de P.S. cumplimiento del SRC.
SALUD Y •Refieren pacientes a •Promueve la organización
Hospitales de Apoyo y/o de la comunidad a través
HOSP. LOCAL Referenciales. del ACS y SIVICOS,
CODECOS, etc.

PUESTOS DE
•Refieren pacientes que •Promueve la organización
necesiten atención en de la comunidad a través
EE.SS de mayor capacidad del ACS y SIVICOS,
SALUD resolutiva. CODECOS, etc.