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MEDICINA HUMANA
DR. CESAR
HIRAKATA
NAKAYAMA
Anatomía del colon y el recto
El colon y el recto conforman el intestino grueso, que
tiene un papel importante en la formación de los
excrementos. Los primeros 150 a 180 centímetros del
intestino grueso corresponden al colon, y los últimos
15 centímetros, al recto (que termina en el ano).
El colon se divide en: Colon Ascendente, Transverso,
Descendente y Sigmoides.
Tiene dos grandes funciones: La absorción de agua y
la formación de una pasta semi dura llamada
excremento.
Arco marginal
de Drummond.
Arcada de
Riolano.
Punto crítico de
Sudeck.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN EL COLON:
Piense antes de
hacer…
Reborte costal
ombligo
Espina ilíaca
antero superior
Reborte costal
ombligo
Espina ilíaca
antero superior
PATOLOGIA
BENIGNA
DEL COLON
El término “benigno” no nos debe de
hacer subestimar éstas patologías…
muchas tienen elevadas tasas de
morbimortalidad.
VOLVULO
DE
SIGMOIDES.
o Torsión del segmento en torno a
un pedículo
o Síntomas vinculados a:
oOclusión de la luz intestinal
(obstrucción)
oOclusión del riego sanguíneo
(isquemia)
o Incidencia:
o Internacional: Alta en África, Baja en USA
o Nacional: Más frecuente en zonas de altura
o 80% de los vólvulos de colon
o Más común en varones, ancianos
Factores:
› Sigmoides largo y móvil
› Mesenterio amplio y móvil
› Un punto de fijación en torno al cual se pueda
torcer
Patogenia:
› Sigmoides rota generalmente en
dirección antihoraria alrededor del
eje de mesenterio con torsión axial
de la pared intestinal.
› Asa sigmoidea redundante
(grande).
› Fibrosis retráctil del meso-sigmoides.
Sigmoides volvulado:
Según grado y tiempo de torsión:
Distensión de 15 a 20 cm de
diámetro del asa alargada (80cm o
más), sujeta por el meso-retraído y
largo (forma de hoja de árbol).
Pie de torsión, generalmente
antihoraria a los 30 cm del margen
anal.
Sigmoides volvulado:
Según grado y tiempo de torsión:
La torsión es:
› PARCIAL: +/- 180°
› COMPLETA: 360° O MÁS.
Compromiso vascular de la pared:
› Irrigación conservada.
› Sufrimiento vascular.
› Necrosis y perforación.
Rotación
antihoraria.
VOLVULO DE
SIGMOIDES
En menor
porcentaje
puede rotar
en forma
horaria.
Radiografía:
Imagen en
“grano de
café”
Tratamiento:
› Descompresión
sigmoidoscópica en casos no
estrangulados
› Sigmoidectomía con
colostomía (Op. Hartmann)
› Sigmoidectomía + Anastomosis
colorrectal (electivos)
Vólvulo de
Ciego.
o 20% de vólvulos de colon
o Más común en mujeres,
menores de 40 años
Factores:
› Anomalía anatómica congénita
› Fijación peritoneal incompleta del
hemicolon derecho
› Adherencias post cirugías previas
› Ausencia de rotación del intestino
medio
› Cáncer de la porción distal del
colon
Patogenia:
› Ciego y parte de colon
ascendente rotan en
dirección horaria alrededor
del eje de mesenterio
Distensión de ciego por volvulo.
Vólvulo de ciego necrosado.
Vólvulo de Ciego:
Rx simple y hallazgo operatorio
Diagnóstico
› Anamnesis: Dolor abdominal que se
intensifica, puede haber diarrea previa,
estreñimiento
› Examen físico: Distensión abdominal,
timpanismo, hipersensibilidad
› Rx. abdominales: Ciego grande y
distendido en hemiabdomen derecho
› Enema de Bario: Torsión obstructiva
Tratamiento:
› Colectomía derecha + Anastomosis
Ileo-Transverso (con intestino
viable)
› Descompresión colonoscópica
› Electivos: Cecopexia, o Colectomía
derecha + Anastomosis Ileo-
Transverso
Mega_
colon
toxico
Es una complicación potencialmente
mortal de otras afecciones intestinales
que ocasiona un rápido ensanchamiento
(dilatación) del intestino grueso en
cuestión de 1 hasta unos cuantos días.
El megacolon tóxico ocurre como una
complicación de una enfermedad intestinal
inflamatoria, como la colitis ulcerativa y la
enfermedad de Crohn e infecciones del
colon.
El término "tóxico" significa que esta
complicación ocurre con infección e
inflamación.
Definición: Dilatación >6 cm, Signos de
toxicidad sistémica
Etiología
Inflamatoria
› Colitis ulcerosa
› Enfermedad de Crohn
Infecciosa
› Clostridium difficile
› Salmonella, Shiguella, Yersinia,
Campylobacter
› Amebas
› Citomegalovirus
› Cryptosporidium
Isquémica
Características Clínicas:
› Dilatación del colon transverso
› Dolor, hipersensibilidad a la
palpación y distensión
abdominales, RHA ausentes
› Fiebre, leucocitosis e
hipoalbuminemia, taquicardia
› Riesgo significativo de perforación
del colon
MEGACOLON ADQUIRIDO - MEGACOLON CON PERFORACION
Criterios Diagnósticos
3 de los siguientes
› Fiebre >38.5ºC
› Taquicardia >120 l/m
› Leucocitosis >10500/mL
› Anemia
Más 1 de los siguientes
› Deshidratación
› Compromiso de sensorio
› Trastorno hidroelectrolitico
› Hipotensión
Tratamiento quirúrgico:
› Indicaciones absolutas:
Perforación
Hemorragia incontrolable
Dilatación progresiva
Descritopor primera vez en 1948
por Sir Heneage Ogilvie, es una
dilatación idiopática y progresiva
del colón, poco frecuente y que
predomina en varones de edad
avanzada.
La etiología sigue siendo
desconocida habiéndose descrito
asociado a otras patologías como
sepsis, quemaduras, traumatismos,
cirugía pelviana y abdominal,
insuficiencia a respiratoria o
enfermedad neurológica.
Ogilvie inicialmente postuló
que la pared del colón y el
recto pudiera relajarse en
respuesta a estímulos
fisiológicos y farmacológicos,
produciéndose un desequilibrio
autonómico del control
intrínseco como base del
cuadro.
Definición:
Pseudobstrucción aguda del colon,
con los signos, síntomas, y aspecto
radiográfico de una obstrucción del
intestino grueso sin evidencia de
obstrucción en el colon distal. Se
asocia a otras condiciones médicas
(cirugía abdominal u ortopédica,
lesiones de la médula espinal y otros
problemas serios)
La mortalidad llega a 15-45%
pero baja con el rápido
diagnóstico y tratamiento.
La mortalidad es mayor cuanto
mayor es el diámetro cecal
afectado y por, tanto hay más
riesgo de perforación.
Síntomas y Signos:
La radiografía simple de abdomen
muestra una distensión gaseosa
masiva del colon. En general el
intestino delgado no se ve.
También son frecuentes el dolor
abdominal (80%), náusea y
vómitos (80%) constipación (40%)
y fiebre (37%)
Síndrome de Ogilvie
Síndrome de Ogilvie
Condiciones asociadas a Síndrome de Ogilvie.
Analgésicos narcóticos.
Anticolinérgicos.
Antidepresivos tricíclicos.
Fenotizinas.
Bloqueadores de canales de calcio.
Clonidina.
Antiácidos con aluminio.
Laxantes.
Síntomas y Signos:
El ciego es el sitio usual donde de
produce la mayor dilatación y donde
existe un cierto riesgo de perforación.
A medida que la tensión de la pared
intestinal aumenta, puede ocurrir
isquemia con desplazamiento
longitudinal de la serosa, herniación de
la mucosa y perforación
Tratamiento
Hasta 20% de pacientes necesita
tratamiento quirúrgico porque la
dilatación cecal es refractaria a la
descompresión colonoscópica.
La operación es aconsejable si el ciego
tiene diámetro >10 cm que resultan
intratables con el manejo médico y
endoscópico.
Tratamiento
Si presenta fiebre, leucocitosis o signos
peritoneales es obligatoria la exploración
abdominal.
En estas situaciones con frecuencia el
colon derecho no es viable o se ha
perforado. En el caso de una perforación,
se debe proceder a una hemicolectomía
derecha, ileostomía y fístula mucosa.
Tratamiento
El riesgo de cáncer
colorectal es de 40%
después de 25 años
de la pancolitis.
(1 a 2% por año)
Riesgo de cáncer de colon en
enfermedad crónica,
especialmente con >10 anos de
enfermedad; riesgo mínimo si
solo afecta recto y máximo en
pancolitis. Vigilancia
endoscópica y biopsia anual.
COLITIS ULCERATIVA:
TRATAMIENTO:
Manejo médico, salvo que surjan
complicaciones; la cirugía puede ser
curativa; el tratamiento se orienta a
tratar la inflamación.
Se utiliza sulfasalazina, corticoides y
mesalamina; se puede usar
ciclosporina si la colitis es resistente a
los corticoides.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones
› Hemorragia
› Colitis fulminante o megacolon
toxico refractario
› Enfermedad debilitante que no es
resistente al tto. medico
› Estenosis del colon (D/C NM)
› Displasia o cáncer
COLITIS ULCERATIVA:
TRATAMIENTO:
CIRUGIA DE EMERGENCIA:
En caso de perforación, megacolon
tóxico refractario a manejo médico,
sangrado masivo o exacerbación
aguda que no responde a otras
medidas.
COLITIS ULCERATIVA:
TRATAMIENTO:
CIRUGIA: Colectomía total;
extirpación de la mucosa rectal y
anastomosis ileoanal; los métodos de
emergencia deben de adaptarse a
la extensión de la enfermedad; que
incluyen Colectomía e ileostomía.
Tratamiento Quirúrgico
Procedimientos
› Protectomia total con ileostomia permanente
› Protectomia con preservación de esfinteres
anales y anastomosis anal con saco ileal (c/s
ileostomia temporal)
› Colectomia abdominal con cierre del muñón
rectal
› Ileostomía + colostomía transversa en asa, en
casos muy graves
› Proctocolectomia total + ileostomía
continente (de Kock)
pólipos
Macroscópica
Proyección que sobresale de la
superficie de la mucosa
Pólipos pedunculados, se unen a la
pared intestinal mediante un tallo
Pólipos sésiles, masas planas, sin
tallo
Histología
Pólipos hiperplásicos,
pequenos (<5mm), mucosa engrosada
sin atipia celular. En 50% de adultos.
Sin potencial maligno.
Histología
Pólipos hamartomatosos,
tumores no neoplasicos consistentes en
mezcla anormal de tejidos normales.
Los pólipos juveniles son hamartomas
que pueden causar sangrado o
invaginación
Histología
Pólipos inflamatorios,
masas de reacción histica a la
inflamación como los seudopolipos de
la CU o los pólipos linfoides benignos.
No poseen potencial neoplasico.
Adenoma sésil Semipedunculado Pedunculado
Pedunculado
POLIPOS EN EL COLON:
› Adenomas tubulares, 75% en frecuencia,
superficie lisa y firme, frecuentemente con
tallo.
› Adenomas vellosos, 10% en frecuencia,
lesiones blandas y sésiles con proyecciones
frondosas; en caso de ser grandes, puede
causar diarrea acuosa y perdida de potasio
› Adenomas tubulovellosos, 15% en
frecuencia, componentes mixtos
POLIPOS COLORECTALES:
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL:
c/ileostomía.
c/ileostomía con reservorio.
c/anastomosis ileo anal: c/s reservorio
COLECTOMIA TOTAL:
c/anastomosis ileo-rectal. (riesgo de
neoplasia de recto).
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
ASINTOMATICOS:
Dieta con abundante
fibra vegetal.
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR:
Diverticulitis.
DIVERTICULITIS:
La diverticulitis es consecuencia
de la perforación o la infección
de un divertículo en el colon;
surge con mayor frecuencia en el
sigmoides.
El cuadro inflamatorio es
progresivo y en varias etapas
puede evolucionar hacia:
1.- Infección e inflamación:
DIVERTICULITIS.
2.- Perforación limitada:
Diverticulitis perforada bloqueada.
3.- Perforación no limitada:
a.- Diverticulitis perforada con
peritonitis focalizada.
b.- Diverticulitis perforada con
peritonitis generalizada y/o
fecal.
4.- Fistulización:
Episodios repetidos o crónicos de
diverticulitis pueden causar fistulas
hacia la vejiga urinaria o la vagina;
siendo muy difícil de diferenciar de
una neoplasia fistulizada.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DE MINNESOTA
0 No inflamación.
I Inflamación crónica.
II Inflamación aguda con o
sin microabscesos.
III Absceso pericolítico o
mesentérico.
IV Absceso pélvico.
V Peritonitis fecal o
purulenta.
CLASIFICACIÓN
TOMOGRAFICA DE HINCHEY
Estadio I
Diverticulitis asociada con absceso pericólico.
Estadio II
Diverticulitis asociada con absceso distante
(pélvico o retroperitoneal).
Estadio III
Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.
Estadio IV
Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.
CUADRO CLINICO:
Abdomen agudo:
Estreñimiento o diarrea.
Fiebre, distensión abdominal,
masa inflamatoria.
DIVERTICULITIS