ICTERICIA NEONATAL

Igor Flores Guevara

Pediatra Asistencial
Emergencia Pediátrica
Hospital II-2 Santa Rosa - Piura
CIE 10
 P55 Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
 P55.0 Incompatibilidad Rh del feto y del recién nacido
 P55.1 Incompatibilidad ABO del feto y del recién nacido
 P57 Kernicterus
 P57.0 Kernicterus debido a incompatibilidad
 P57.9 Kernicterus, no especificado
 P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no
especificadas
 P59.1 Síndrome de la bilis espesa
 P59.9 Ictericia neonatal, no especificada
3/18/2018
ICTERICIA
 JAUNDICE, jaune (Fr.)
 ICTERUS
 IKTEROS (Gr.)

Coloración amarilla de piel, escleras y mucosas causada por

el depósito tisular del pigmento bilirrubina. Es común en
recién nacidos y es un signo indicador de hiperbilirrubinemia.

El recién nacido puede presentar:

 Ictericia fisiológica (Ictericia neonatal transitoria benigna)
 Ictericia patológica

3/18/2018 Pediatrics in Review, 2017, 38, 499

BILIRRUBINA
 Niños mayores y adultos: menos de 1.5 mg/dL
 Recién nacidos: Usualmente valores mayores por
razones fisiológicas.
 Ictericia clínica: Valores mayores a 5 mg/dL
 Neonatos a término: 60% desarrollarán ictericia en la
primera semana de vida.
 Neonatos pretérmino: 84% desarrollaran ictericia en
la primera semana de vida.
Pediatrics in Review, 2017, 38, 499
3/18/2018
HIPERBILIRRUBINEMIA
 Incremento de la bilirrubina sérica por encima de los valores
normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de
bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y
de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se
consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dL ó es mayor de
10% del valor de la bilirrubina total. (MINSA 2007)
 Hiperbilirrubinemia severa: concentración de bilirrubina total en
suero de 20 - 24mg/dL en cualquier momento durante los primeros
28 días de vida extrauterina. (GPC México)
 Hiperbilirrubinemia crítica o extrema: concentración de bilirrubina
total sérica de 25 mg/dL o más, durante los primeros 28 días de vida
extrauterina. (GPC México)

3/18/2018 Pediatrics in Review, 2017, 38, 499

ENCEFALOPATÍA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
 Conjunto de signos y síntomas que indican daño neurológico. (MINSA
2007)
 Encefalopatía hiperbilirrubinémica aguda: síndrome clínico
caracterizado por la presencia de hiperbilirrubinemia severa,
manifestada por letargia, hipotonía, succión débil, que progresa a la
hipertonía (con opistótonos y retrocolis), con manifestación de
sordera, llanto agudo, fiebre, eventualmente crisis convulsivas, coma
y muerte. (GPC México)
 Encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica: secuela clínica de una
encefalopatía aguda con parálisis cerebral atetósica con o sin crisis
convulsivas, retraso en el desarrollo y déficit auditivo, alteraciones
oculomotoras, displasias dentales y retraso mental. (GPC México)

3/18/2018
KERNICTERUS
 Impregnación con bilirrubina de los núcleos basales
del cerebro causado por la hiperbilirrubinemia
indirecta (Diagnóstico anatomopatológico). (MINSA
2007)
 Kernicterus: es un hallazgo patológico de
pigmentación amarillenta de las neuronas y necrosis
neuronal de los ganglios basales y núcleos del tallo
cerebral. (GPC México)

3/18/2018
ICTERICIA NEONATAL Fe 3+
Catabolismo 70 a 80 % 20 a 30 Eritropoyesis ineficaz
de %
Médula ósea
eritrocitos Hem tisular Hígado
gastados Citocromo P450 Proteínas hem
reductasa Fe 2+
Hem Factores que disminuyen la capacidad de unión de la
Sistema O2 oxigenas
albúmina con la bilirrubina:
CO a
reticulo-
• Mayor masa eritrocitaria Biliverdina
Hierro  Pretérmino.
Endotelial  Asfixia y acidosis.
• Menor vida media (hígado,
Biliverdin
reductas  Enfriamiento.
eritrocitaria bazo y MO) a  Hiperbilirrubinemia.
Bilirrubina + albúmina sérica
(BNC)  Hipoalbuminemia.
 Infección.
 Hemólisis.
FISIOLOGÍA Ligandina Y,Z
 Sustancias que compiten en la unión con la
albúmina (aumento de ácidos grasos libres,
sulfonamidas, medios de contraste radiológicos,
Retículo
endoplásmico salicilatos, indometacina, ibuprofeno).
UDPGT
liso
Circulación
La actividad de la glucuronil transferasa enterohepática
aumenta por: Factores que aumentan la circulación
Glucurónido de bilirrubina
enterohepática:
 Incremento de la bilirrubina. (BC)
 Ausencia de bacterias
 Fenobarbital.  Menor motilidad intestinal
• Tisular b-  Niveles altos de beta glucuronidasa
• Bacteriana glucuronidasa
Bilirrubina
indirecta

Bilirrubina fecal
Estercobilinógeno (mínimo)
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
 Por aumento de “BNC libre”:
Hemólisis
Hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
Pretérmino
Recién nacido con patología
Factores que disminuyen la unión de la albúmina y la BNC
 Por aumento de la permeabilidad de la BHE:
Daño: infección, asfixia, hipoxia tisular, shock, hipercapnia.
Innadurez: pretérmino
Medicamentos: ceftriaxona, rifampicina, verapamilo, propanolol

3/18/2018
DETERMINANTES DE DAÑO NEURONAL
 Necrosis neuronal, lesión mitocondrial, apoptosis
 Sobresaturación de BNC libre
 Mayor tiempo de exposición
 Pretérmino
 Sexo masculino
 Neuropatía auditiva

3/18/2018 Tapia JL, Neonatología, 3ra, ed, Mediterráneo

 MANIFESTACIONES DE ENCEFALOPATÍA
Encefalopatía bilirrubínica Encefalopatía bilirrubínica
aguda crónica (kernicterus)
 Fase temprana: letargia, hipotonía,  Retraso psicomotor
pobre succión, llanto agudo, estupor  Hipotonía con reflejos aumentados o
leve. espasticidad
 Signos piramidales, movimientos
 Fase intermedia: estupor moderado, atetósicos
irritabilidad, hipertonía (retrocolis y  Sordera total o parcial
opistótonos), fiebre y convulsiones
 Estrabismo y nistagmo
 Hipoplasia dental
 Fase avanzada: (daño irreversible al
sistema nervioso central) falta de
alimentación, apneas, fiebre, estupor
profundo o coma, convulsiones y
muerte.

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1: 297-316.
ICTERICIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO MAYORES

• Bilirrubina total previo al

egreso, en la zona de alto • Edad gestacional < 36 sem.
riesgo del nomograma de • Hermano previo que haya
Bhutani recibido fototerapia
• Cefalohematoma o
• Ictericia en las primeras 24
horas de vida.
equimosis significativa.
• Seno materno exclusivo,
• Incompatibilidad a grupo particularmente si la ingesta
sanguíneo, coombs directo no es adecuada o la pérdida
positivo de peso es excesiva (>10%)

• Deficiencia de G6PD

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ICTERICIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO MENORES

• Edad gestacional de 37-38 semanas.

• Ictericia que se observa antes del egreso.

• Hermano previo con ictericia.

• Hijo macrosómico de madre diabética.

• Sexo masculino.
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 ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA

• Un incremento de hasta 12mg/dL se considera rango fisiológico.

• En los pretérmino puede llegar hasta 15mg/dL sin ninguna

anormalidad específica en el metabolismo de la bilirrubina.

Causas de hiperbilirrubinemia fisiológica:

• Incremento en la producción de bilirrubina por:
– Mayor volumen eritrocitario por kg de peso y disminución en
la vida media del eritrocito en recién nacidos.
– Incremento de la eritropoyesis ineficaz.

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 ICTERICIA NEONATAL

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA

• Mayor circulación enterohepática por:

– Niveles elevados de b-glucuronidasa intestinal.
– Menor número de bacterias intestinales.
– Motilidad intestinal disminuida con mala
evacuación de meconio.
• Captación defectuosa por disminución de ligandina o
la unión de ésta con otros aniones.
• Defectos en la conjugación por disminución en la
actividad de la UDPGT.
• Disminución en la excreción hepática de bilirrubina.

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 ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA

• Inicio antes de las 24 horas • Historia familiar de ictericia

de vida. • Historia familiar de
• Cualquier elevación de enfermedad hepática;
bilirrubina que requiera enfermedad de Gilbert,Sx.
fototerapia. de Crigler-Najjar.
• Un incremento de los niveles • Hermano previo con
de bilirrubina mayor a ictericia
0.5mg/dL/hr.
• Infección materna
• Signos de enfermedad
durante el embarazo;
concomitante (vómito,
letargia, hiporexia, pérdida Toxoplasmosis congénita.
de peso excesiva, apnea, • Uso de medicamentos
distermias) • Retraso al ligar el
• Trauma obstétrico. cordón umbilical.
• Uso de oxitocina.
• Asfixia perinatal.

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 ICTERICIA NEONATAL
Ictericia por leche materna Ictericia por mala técnica de
alimentación al seno materno
• Inicio tardío, hasta 20mg/dL
para los 14 días
Alimentados al seno materno
• Si continúa niveles elevados 2ª tienen mayores niveles de bilirrubina
sem ,regresa a valores después del 3er día
normales entre las 4 y 12
semanas.
El principal factor mala técnica
• Si se detiene, niveles alimenticia provoca;
disminuyen en 48hrs
• No hay evidencia de hemólisis. Pobre ingesta de leche
• Factores no identificados que
Interfieran con el metabolismo Incremento de la circulación
de la bilirrubina enterohepática
• Los alimentados con leche
materna tienen mayor Alteraciones electrolíticas y
circulación enterohepática por deshidratación
la ingesta de b- Glucuronidasa
• Son más lentamente
colonizados por bacterias
intestinales y excretan menos
heces.

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ICTERICIA NEONATAL
CRITERIOS DE SEVERIDAD

• Coombs Directo Positivo

• Ictericia en la primeras 24 horas

• Caida de la Hb y/o el Hcto.

• Incremento de Bilirrubina > 0.5 mg/hora

• Reticulocitos > 10 %

• Relación BNC/Albúmina > 7.0

 ICTERICIA NEONATAL
Correlación de la concentración de bilirrubina total y la progresión de la

Zona Zona Ictérica Bilirrubina

Esperable
(mg/dL)
1 Cara 4a8

2 Mitad superior del 5 a 12

tronco
3 Mitad inferior del 8 a 16
tronco
4 Plantas de los pies Más de 15

Pediatrics in Review, 2017, 38, 499

 ICTERICIA NEONATAL
Evaluación de laboratorio del paciente ictérico de más de 35 semanas de
gestación.
Indicaciones Laboratorios
Ictericia en las primeras 24hrs. Determinar niveles de BT o BTc
Grupo sanguíneo y prueba de Coombs directo
La ictericia parece excesiva para la edad del BH completa y frotis de sangre
paciente. Determinar niveles de BD
Si está al alcance: cuenta de reticulocitos,
Paciente recibe fototerapia o la BT se eleva G6PD
rápidamente. Repetir BT en 4-24hrs. dependiendo de la
edad y el nivel previo de BT
BT cerca de niveles para Reticulocitos, G6PD, albúmina
exsanguinotransfusión o no responde a
fototerapia
BD elevada Urocultivo
TORCH
Tamiz metabólico
Evaluar para sepsis si está indicado por la
historia y el examen físico
Ictericia se presenta a las 3 semanas o más, o BT y BD
paciente enfermo Si BD elevada, evaluar sx. colestásico
Revisar resultado de tamiz metabólico
ampliado
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ICTERICIA NEONATAL
PREVENCIÓN
• Indicar seno materno por lo
menos 8 a 12 veces al día en
las primeras 2 semanas.
• No suplementar con agua,
dextrosa o cualquier otro
líquido que no sea leche
• Realizar valoraciones
sistemáticas del riesgo de un
recién nacido de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave.
• Todas las mujeres
embarazadas deben tener
determinación del grupo
sanguíneo y Rh.
•Madre desconoce el grupo sanguíneo o
es Rh-negativo realizar prueba de
Coombs directa, grupo sanguíneo y Rh
de la sangre del cordón.
•Madre es grupo O y Rh-positivo, es
opcional realizar las pruebas en el
cordón del recién nacido, por el riesgo
de incompatibilidad a grupo
•Establecer protocolos para la valoración
de ictericia en los cuneros.
•La ictericia se debe valorar cada vez
que se tomen los signos vitales pero no
menos de cada 8 a 12 horas.
 ICTERICIA NEONATAL
VALORACION DE RIESGO ANTES
DEL EGRESO
• Todos los recién nacidos deberán ser valorados para el riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las 72hrs de vida.

• La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 opciones, utilizadas

individualmente o en combinación, para la valoración del riesgo:
– Determinación previa al egreso de los niveles de bilirrubina total.
– Valoración de los factores de riesgo clínicos

• Los hospitales deben proveer a los padres con información verbal y escrita, al
momento del egreso, que contenga explicación sobre ictericia.
ICTERICIA NEONATAL
Normograma para designar el riesgo en recién nacidos de más de 35 semanas de gestación
y 2000g de peso, basado en niveles de bilirrubina por hora de vida.

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 ICTERICIA NEONATAL
Guías para fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de gestación

Factores de riesgo: isoinmunización o enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia

significativa, inestabilidad de la temperatura, sepsis, acidosis o albúmina <3g/dL.

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ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA

• Es el tratamiento inicial en todos

los casos, incluso si el niño se
encuentra en niveles de EET,
mientras se prepara para ello.
• La eficacia de la fototerapia está en
relación con:
–El tipo de lámpara
–La intensidad de luz
–La distancia al niño
–Superficie de exposición.
 ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA SIMPLE
• Uso de 1 ó 2 lámparas
• El niño puede salir de
incubadora para el baño o
alimentarse
• Puede estar con pañal
• Descenso esperable: 10 a 20%
de la cifra inicial en las primeras
24 horas.
FOTOTERAPIA INTENSIVA
• Uso de al menos 3 fuentes de
luz:1 de fibra óptica debajo del
RN y 2 alrededor.
• Máxima superficie de exposición;
(retirar pañal, solo cubrir ojos)
• Cubrir con aluminio o ropa
blanca la cuna para aumentar el
poder reflectante
• Descenso esperable: 30 a 40%
de la cifra inicial a las 24 horas
(0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48
horas)
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA INTENSA CONTROLES DE BILIRRUBINA

• Si la BT es mayor o igual a 25mg/dL, repetir la

determinación en 2-3hrs.

• Si está entre 20-25mg/dL, repetir en 3-4hrs.

• Si < 20mg/dL, repetir en 4-6hrs y si continúa

disminuyendo, repetir en 8-12hrs.

• Cuando la BT es menor a 13-14mg/dL, descontinuar la

fototerapia.

• Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia, es

una opción medir la BT 24hrs después del egreso para
descartar un rebote.
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA COMPLICACIONES
• Deshidratación.
• Quemaduras de piel y córnea.
• Sd. del Niño bronceado.
• Diarrea, intolerancia a la lactosa.
• Erupciones cutáneas.
• Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de
los antibióticos ( acción ADN).
• Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas,
aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus
efectos es contribuir persistencia del ductus arterioso
• Efecto adverso sobre el crecimiento celular; daño de
membranas celulares, rotura de las cadenas de ADN.
ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIÓN OBJETIVOS

• Retirar los hematíes

sensibilizados, los cuales
van a ser destruidos.
• Corregir la anemia.
• Retirar de la circulación la
bilirrubina producida
• Eliminar anticuerpos
circulantes
• Aportar albúmina no saturada.
ICTERICIA NEONATAL
Guías para exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 o más semanas de gestación

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 ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIÓN FACTORES DE RIESGO
• Realizar exanguinotransfusión inmediata en:

– Paciente presenta datos de encefalopatía bilirrubínica aguda

– Niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de
estas líneas.

• Isoinmunización o enfermedad hemolítica

• Deficiencia de G6PD
• Asfixia
• Letargia significativa
• Inestabilidad de la temperatura
• Sepsis y acidosis.
• Medir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúmina
• Siempre utilizar la bilirrubina total.

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 ICTERICIA NEONATAL
Tasa bilirrubina/albúmina (B/A) para determinar
la necesidad de exanguinotransfusión
Riesgo Tasa B/A para considerar
exanguinotransfusión
BT (mg/dL), Albúmina (g/dL)

Recién nacido >38 semanas >8.0

RN de 35-36.6 semanas sano o >38 >7.2

semanas con riesgo alto, enfermedad
hemolítica o deficiencia de G6PD

RN de 35-37.6 semanas con riesgo alto, >6.8

enfermedad hemolítica o deficiencia de
G6PD

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ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSION COMPLICACIONES
• Embolización con aire o coágulos, trombosis.

• Arritmias, sobrecarga volumétrica, paro.

• Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia (24%),hipoglicemia, acidosis metabólica

(87%), trombocitopenia (44%)

• Bacteriemia (Sepsis), hepatitis.

• Lesión mecánica de los eritrocitos dadores.

• Enterocolitis necrotizante

• Hipotermia.

• La mayoría de eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio asintomáticos

y tratables

• Mas frecuente en PT<32sem (87%)

Patra et al. Journal of pediatrics 2004 vol 144

ICTERICIA NEONATAL
ICTERICA EN PREMATUROS

• Ictericia es muy frecuente (75-90%)

• No hay guías universales para tratamiento.
• El kernicterus es infrecuente en prematuros con
ictericia no hemolítica.
• Exanguinotransfusión es menos eficiente que la
fototerapia.
• Más complicaciones con ETT
• Mas posibilidad de morir durante ETT en 3/100

Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.
ICTERICIA NEONATAL
Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos
de bajo peso basadas en el peso al nacimiento.

Nivel de bilirrubina total (mg/dL)

Peso al Fototerapia Exanguinotransfusión
nacer (g)
<1500 5-8 13-16
1500-1900 8-12 16-18
2000-2499 11-14 18-20

Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos

prematuros basadas en la edad gestacional.
Exsanguineotransfusión
Edad gestacional Fototerapia Enfermo* Sano
(semanas)
36 14.6 17.5 20.5
32 8.8 14.6 17.5
28 5.8 11.7 14.6
24 4.7 8.8 11.7
* Enfermedad hemolítica, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia
Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.
Secuencia posible del
Bilirrubina extracelular
mecanismo de
neurotoxicidad por Unión de bilirrubina anión a
fosfolipidos y gangliosidos de la
bilirrubina membrana neuronal

Entrada de bilirrubina Formación de

anión a la célula bilirrubina ácida

Agregación y
Unión de bilirrubina anión a precipitación de
fosfolipidos de las membranas bilirrubina ácida
de mitocondrias, reticulo
endoplasmico y núcleo

Lesión de membrana
Formación de bilirrubina plasmática
ácida en los mismo sitios
subcelulares

Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

MUERTE
NEURONAL