ASS... WR...

WB
SELAMAT DATANG
SOSIALISASI FORM - FORM

KLINIK SURYA MEDIKA

PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA
 KERJA

IKHLAS KERAS

BARAKALLAH
 FORM
UNIT : SECURITY
CEKLIST KEBERSIHAN
 FORM
UNIT : UPSK DAN CS
FORM KEBERSIHAN RUANG FORM MASALAH HARIAN UPSK
RAWAT INAP
FORM LAPORAN LAUNDRY
 FORM
UNIT : FRONT OFFICE
CEKLIST KEBERSIHAN
AMPLOP
RESUME PASIEN RAWAT JALAN FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU
FORM PEMERIKSAAN KARYAWAN RESPON TIME
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
SURAT KETERANGAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR SURAT KETERANGAN SAKIT
SURAT KETERANGAN SEHAT
 FORM
UNIT : ASURANSI DAN
KEUANGAN
FORM PEMBAYARAN PIUTANG KLINIK KE FORM PEMINJAMAN DANA KLINIK
MITRA
FORM PENAGIHAN KLAIM ASURANSI FORM PENGELUARAN DANA TUNAIDARI BENDAHARA
RESUME MEDIK AKHIR RESUME MEDIK AWAL
 FORM
UNIT : INSTALASI
GAWAT DARURAT
FORM PENAGIHAN KLAIM ASURANSI
CEKLIST TINDAKAN RESPON TIME
SURAT RUJUKAN INTERNAL LAPORAN SENSUS HARIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
SURAT KETERANGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
SURAT PENGANTAR RAWAT INAP SURAT PENOLAKAN PELAYANAN RAWAT INAP
 FORM
UNIT : APOTEK
CEKLIST KEBERSIHAN
 ETIKET
TABLET SIRUP TETES MATA

TETES TELINGA SALEP SESUATU

KARTU STOK LAPORAN NARKOTIKA
LEMBAR AMPRAHAN BHP MEDIS LEMBAR AMPRAHAN BHP NON MEDIS
LAPORAN BHP MEDIS LAPORAN BHP NON MEDIS
LEMBAR PENGEMBALIAN OBAT NOTA INFORMED CONSENT
RESEP KACAMATA RESEP OBAT ASURANSI
RESPON TIME RESEP OBAT UMUM
 FORM
UNIT : KABER
CEKLIST KEBERSIHAN STOK BHP MEDIS (OBAT)
FORM STOK BHP NON MEDIS (BARANG) LAPORAN SENSUS HARIAN
SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
SURAT KETERANGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
 SAMBUNGAN

FORM RM KABER
RM BAYI STEMPEL KAKI BAYI
OBSERVASI BAYI KUNJUNGAN POSTANATAL CARE
KUNJUNGAN ANTENATAL CARE
STATUS GINECOLOGY
POTOGRAF
LEMBAR PBSERVASI – FASE LATEN
STATUS PERSALINAN
 FORM
UNIT : POLI
CEKLIST KEBERSIHAN CEKLIST TINDAKAN
SENSUS HARIAN SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
SURAT KETERANGAN PENYAKIT TIDAK SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
MENULAR
 FORM
UNIT : LABORATURIUM DAN
RADIOLOGI
CEKLIST KEBERSIHAN FORM LABORATURIUM ASURANSI
FORM LABORATURIUM UMUM FORM RADIOLOGI ASURANSI
FORM RADIOLOGI UMUM HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
HASIL PEMERIKSAAN USG LAPORAN SENSUS HARIAN LABORATURIUM
RESPON TIME
LAPORAN SENSUS HARIAN RADIOLOGI
 FORM
UNIT : RAWAT INAP
CEKLIST KEBERSIHAN DAFTAR PENGECEKAN PERSIAPAN OPERASI
RESUME PULANG SENSUS HARIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
SURAT KETERANGAN PENYAKIT TIDAK SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
MENULAR
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
 SAMBUNGAN

FORM RM RANAP
IDENTITAS PX RAWAT INAP CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
PERSETUJUAN RAWAT INAP
LEMBAR IGD (DEPAN)
CATATAN OVSERVASI IGD (BELAKANG)
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN)
KONSULTASI DOKTER PENGGUNAAN OBAT PASIEN
GRAFIK TANDA (CURVE LIST) CATATAN HARIAN PERAWAT
FORMAT MONITORING PENCEGAHAN FORMAT MONITORING PENCEGHAN
INFEKSI SALURAN KEMIH(ISK)
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
PHLEBITIS SCALE RESUME MEDIK
HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL EGC
LABORATURIUM RADIOLOGI
TEMPELAN DUPLIKASI RESEP
RESUME KEPERAWATAN RENCANA PEMULANGAN PX
RESUME GIZI
OBSERVASI TRANSFUSI DARAH LEMBAR PEMAKAIAN OKSIGEN
LEMBAR VISITE DOKTER
 FORM
UNIT : DAPUR - GIZI
CEKLIST KEBERSIHAN LAPORAN GIZI
 FORM
UNIT : DIKLAT
CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS SIP
 FORM
UNIT : HUMAS
FORM HOME CARE
 FORM
TAMBAHAN
BERITA ACARA PEMINDAHAN ALAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN
BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG BERITA ACARA PEMINDAHAN ALAT
LAPORAN SUPERVISI ON DUTY SURAT IZIN