HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS

MERCEDES

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

MR1 EVELYN YAMILET MERINO ESCOBAR.

INTERNOS DE MEDICINA:
LABRIN BUSTAMANTE MELISSA
SANCHEZ SANCHEZ NATHALI
 HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
ANAMNESIS F. ingreso: 26/02/18
Hora de ingreso: 19:00

1.- INFORMANTE:
Nombres y apellidos: M.C.A.
Parentesco: Madre Edad: 52 años GI: Secundaria incompleta.

2.- FILIACION:
 Nombre: J.I.B.C
 Edad: 10 años.
 Sexo: Masculino
 Fecha de Nacimiento: 06-08-2007
 Procedencia : CHICLAYO (JLO).
 Dirección: Tupac Amaru 780 – P.J, Francisco Cabrera – J.L.O.
 ANAMNESIS
3.- SINTOMAS PRINCIPALES: DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOS, DISNEA

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 21 días INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO

21 d.a.i madre refiere que lactante mayor inicio con tos seca 5 vcs/día asociado a deposición liquidas de color
amarillento con moco sin sangre aprox. 5 vcs/día, acude a farmacia donde le indican amoxicilina 3 ml por 7 días
cada 8 horas + ibuprofeno 3 ml cada 8 hrs por 7 días.

14 d.a.i persisten síntomas antes mencionados; tos se torna más exigente y productiva con secreción blanquecina. Por
lo cual acude a HRL donde recibe tratamiento medico (nebulizaciones) luego de ello solicita retiro voluntario sin
completar tratamiento indicado .

13 d.a.i síntomas persisten se agrega tos emetizante de contenido alimentario asociado a alza térmica cuantificada de
39 cª, por lo cual acude a médico particular en donde le indican una ampolla diaria por 6 días (no refiere el nombre ni
dosis) cumple con 3 dosis IM y medicación con azitromicina – claritromicina- prednisona no refiere dosis.

7 d.a.i tos se intensifica en frecuencia, intensidad y cantidad presento 7 vómitos flemosos de color blanquecino, de
aprox. 50ml

Día de ingreso madre refiere que síntomas persisten incluyendo la diarrea. Asociándose tos intensa, rubicundez facial y
sensación de falta de aire intensa por lo cual acude a emergencias de este hospital.
 • Tos seca •Tos Tos exigente
• Deposici Tos exigente emetizante +
Dia de Rubicundez +
21 d.a.i ones 14.d.a.i 13 d.a.i •Alza 7.d.a.i emetizante síntomas antes
productiva
térmica 39cº contenido ingreso mencionados
liquidas
c/m s/s alimenticio

DIARREA

LINEA DE TIEMPO SINTOMÁTICA

 Funciones biológicas

 Apetito: 5 veces al día (vómitos posprandiales).

 Sed: conservado (1.5lt).

 Diuresis: 4 veces al día, color amarrillo claro.

 Deposiciones: 5 a 6 veces de consistencia liquida con moco

sin sangre, coloración amarillenta y aprox. 80ml.

 Sueño: alterado: por tos exigente cada 15 min, predominio

nocturno
 5.ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
a.- PRENATALES:
EG: 42 semanas – G2P2002
PARTOS POR CST
1r hijo: ARO POR ADOLESCENTE 15 años
2do hijo: ARO POR ADOLESCENTE16 años, PIG CORTO,
ITU en III trimestre
CPN: 05
Vacunas: ANTITETANICA(1 dosis ).
Enfermedades y drogas durante embarazo:
Niega .
5.- ANTECEDENTES FISiOLóGICOS

b.- NATALES:
Tipo de parto: Cesárea por PIG CORTO Y ARO
ADOLESCENTE.
Lugar: HRDLM-CH
Atendido por: personal médico .
Usos de drogas durante el parto: Niega
Llanto: Inmediato, enérgico
Peso: 39o0 gr
Otros: APGAR 9-10
 5.- ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

c.- POSTNATALES:

-ALIMENTACION
L.M.E: 6 meses y agua de manzanilla.
A partir de 4 meses: inicio alimentación complementaria.
Alimentación actual : olla familiar (5 v/día) , frutas todos los dias

-INMUNIZACIONES:
No cuenta con vacunas , solo BCG Y Hvb
6.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
HOSPITALIZACIONES PREVIAS :

 NIEGA

 Nebulizaciones 4 veces en HRL

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres:
Padre:
 Consumidor de sustancia ilícitas ( marihuana ), según referencia de la madre.
 Presenta tatuajes
 Tratamiento de TBC hace 4 años, según madre.
Madre:
• Infecciones vaginales a repetición
• Abuela : diabetes mellitus
 II.- EXAMEN FíSICO:

1.- Signos Vitales:

T°: 37C 2.- SOMATOMETRÍA
Pulso: 129 x min PESO: 9.900 KG
TALLA: 86 cm .
FR: 45 x min P/T : 85%
SaO2: 97 % T/E: 109%
P/E: 96%
FiO2: 0.21
 3.- apreciación general

REGULAR ESTADO GENERAL

 Actitud: decúbito dorsal activo.

 Conciencia: Despierto activo no
colaborador durante la evaluación.
 Nutricional: desnutrido agudo.
 E. Hidratación: hidratado.
4.- PIEL Y ANEXOS:
 Palida +/±±±, maculas hiperpigmentadas en miembros inferiors tibia, llenado capilar
menor a 2”.
5.- TCSC:
 Escaso, no edemas, no enfisema subcutaneo.
6.- SISTEMA GANGLIONAR:
 no adenopatías
7.- CABEZA
 Cráneo: normocéfalo, cabello de buena implantación, no masas ni tumoraciones.
 Fontanelas : anterior 2 x2 cm deprimida y posterior consolidada
 Ojos: conjuntivas palidas ±/±±± , escleras no ictéricas, pupilas isocóricas fotorreactivas.
 Oídos: adecuada implatación de pabellón auricular, CAE permeable. No secreciones.
 Nariz: Fosas nasales permeables,.
 Boca: mucosas orales húmedas, labios simétricos, lengua sin lesiones,
 Orofaringe: no congestiva, no eritematosa.

8.- CUELLO
 Simétrico, cilíndrico, movilidad conservada.
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, móvil a la respiración, tiraje subcostal.
Palpación: Amplexación y vibraciones vocales conservadas de
ambos hemitórax.
Percusión: sonoridad conservada en hemitorax derecho.
Auscultación: MV audible en ambos campos pulmonares, roncus
difusos, crepitantes en base de CP derecho.
APARATO CARDIOVASCULAR

Pulsos periféricos: Pulsos simétricos, con tono y amplitud

conservados.
Corazón:
Inspección: choque de punta no visible.
Palpación: choque de punta no palpable, ausencia de
frémitos.
Percusión: matidez cardiaca en hemitorax izquierdo
Auscultación: RC rítmicos, regulares, no soplos .
10.- ABDOMEN:
Inspección: globuloso, no circulación colateral , no masas.
Auscultación: RHA presentes, tono e intensidad conservados,
y frecuencia de 10 por minuto.
Palpación: blando, depresible, no doloroso a palpación
superficial ni profunda, no visceromegalia.

11.- GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:

Genitales masculinos, testículos en bolsa escrotal, no lesiones
externas, no masas.
 13.- SISTEMA NERVIOSO:
12.- SISTEMA Tono muscular conservada, fuerza muscular
MUSCULO conservada.
ESQUELÉTICO: Sensibilidad y movilidad conservada.
No focalización.
Movimientos Pares craneales conservados.
activos y pasivos I PC: olfato conservado.
II P.C: visión conservada
conservados. III , IV, V P.C: mov. Oculares conservados .
Extremidades V P.C: reflejo corneal conservado .
VII P.C: facial conservado.
simétricas VIII P.C: equilibrio conservado.
IX, X P.C : Reflejo vómito conservado.
No XI P.C: elevacion de hombros , no rigidez .
deformaciones XII P.C: lengua centrada con movimientos
conservados .
 BASE DE DATOS
LACTANTES DE SEXO MASCULINO DE 1 AÑO 3 MESES DE EDAD.
VACUNAS INCOMPLETAS : sólo BCG Y HVB (cicatriz de BCG)
• ANTECEDENTE POR AMNANESIS DE PADRE CON USO DE SUSTANCIAS
ILÍCITAS.
• PADRE CON TTO PARA TBC (HACE 4 AÑOS), según madre.
TOS EXIGENTE EMETIZANTE
DEPOSICIONES LIQUIDAS CON MOCO SIN SANGRE ( APROX 6 VECES
DIARIAS) DESDE HACE 21 DIAS ANTES DE INGRESO
FIEBRE DURANTE 1 Día
 14.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. SINDROME COQUELUCHOIDE

2. NEUMONIA

3. EDA ACUOSA S/DESHIDRATACIÓN

4. D/ TB PULMONAR

5. D/ CUERPO EXTRAÑO EN VIA AEREA.

6. D/Cardiopatia congénita acianótica

7. D/ VIH

8. DESNUTRICION AGUDA

9. DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO

 PLAN DE TRABAJO

EX AUXILIARES TRATAMIENTO:
HEMOGRAMA COMPLETO
REACCION INFLAMATORIA Reposo en cuna
PCR CUANTITATIVA EXAMEN COMPLETO DE Dieta completa mas lactancia
ORINA CFV cada 6 horas
PPD RX. TORAX PA Discofix
TELERADRIOGRAFIA Ceftriaxona 400 cada 12 EV
CULTIVO NASOFARINGEO
Inhalacion con salbutamol 100
BK EN ESPUTO , ORINA, ECOGRAFIA ABDOMINAL mg mas aerocamara 2 puff
JUGO GASTRICO, HECES cada 4 horas
CULTIVO NASOFARINGEO .
PARA BORDETELLA.
 EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

 (16/02/2018 – 22/02/2018)Durante la estancia hospitalaria se evidencia tos exigente

emetizante blanquecina en cantidad de 5ml aprox. Predominio nocturno, > 7vcs.

 18/02/2018: presenta deposiciones liquidas c/m s/s flujo diarreico: 2ml/kg/día.

 20/02/2018 – 22/02/2018: deposiciones liquidas 5 vcs/día, c/moco, s/s, flujo diarreico:

2ml/kg/día.

 (22/01/2018) inicio de fiebre >38ºC

 Durante los 6 días de estancia hospitalaria tuvo ganancia ponderal de 100gr.

Peso ingreso: 9.9kg

Peso actual: 10kg

 CURVA FEBRIL

16/02/18 17/02/18 18/02/18 19/02/18 20/02/18 21/02/18 22/02/18

36.8ºC 36.9ºC 37.8ºC 37.5ºC 38,8ºC

M

T 37 36.8ºC 36.8ºC 36.9ºC 37,9ºC 36,7ºC 38,9ºC

36.8ºC 36.8ºC 36.7ºC 37.6ºC 36,8ºC

N
EXAMENES
AUXILIARES
 HEMOGRAMA 15-01-18
GLÓBULOS BLANCOS 23,2 X 10 3 x mm3

HEMATOCRITO 33 %
SEGMENTADOS 20 %
BASTONES 0%
HEMOGRAMA 19-02-18
EOSINÓFILOS 0% GLÓBULOS BLANCOS 17.1X 10 3 x mm3
MONOCITOS 1%
LINFOCITOS 80 % HEMATOCRITO 32 %
HEMOGLONIBA 10.5
PLAQUETAS 422 000 x mm3
SEGMENTADOS 37%
NEUTRÓFILOS 37 %
EOSINÓFILOS 0%
MONOCITOS 2%
LINFOCITOS 60 %
PLAQUETAS 374 000 x mm3
BASÓFILOS 1%
 REACCION 18.02.18 PCR : 19 /02/18
INFLAMATORIA
COLOR Marrón. 0.2 mg/l
Consistencia blanda
sangre ausente
Orina completo: 16/02/18
leucocitos 30-40celu/m3
PMN 90% Examen físico : color : amarillo
MONONUCLEAREA 10% Aspecto: turbio
Densidad: 1005
Ph : 6
POSITIVO
Examen químico : negativo
Sedimento urinario :
Leucocitos 6-8 por campo
ECOGRAFÍA ABDOMINAL - Hematies 1- 2 por campo
RENAL: 22 /01/18 Celulas epiteliales escasas.

NO PATOLÒGICA
EXAMENES DE RADIOLÓGICOS
 Radiografía de Tórax
anteroposterior de pie

Parenquima pulmonar sin infiltrados

inflamatorios definidos:
Cisuritis en hemitórax derecho.
Engrosamiento hiliar a considerar proceso
inflamatorio congestivo.

INFORME RADIOLOGICO DEL HRL

17/01/2018
Radiografía de Tórax
 Radiografía de Tórax
anteroposterior de pie

Impresiona infiltrados
alveolares paracardiacos
sin infiltraciones alveolares
nuevas, ángulos
costofrénicos bilaterales
visibles no evidencia de
neumotórax.

Impresiona lesión cavitaria

en língula radiolúcida con
refuerzo de bordes.

02/02/2018
Radiografía de Tórax AP Y LATERAL IZQUIERDO
 RADIOGRAFIA DE TORAX: AP DE PIE IMPRESIONA PROCESO BRONQUIAL
SEGÚN INFORME VERBAL DE RADIOLOGO.
 SE OBSERVA ATELECTASIAS LAMINARES EN APICE DE PULMON DERECHO E
IMPRESIONA SIGNOS DE CONSOLIDACION CON BRONCOGRAMA AEREO
EN BASE DE PULMON DERECHO.
TRATAMIENTO:

 Reposo en cama, cabecera 30ª.

 LME + DIETA COMPLETA.
 CFV c/6 hrs
 Discofix
 Ceftriaxona 400mg ev cada 12 hrs
 Reporte vacunas para seguimiento-
la tos ferina es una infección aguda del tracto respiratorio causada por bordetella.
• B. pertusis
• B.parapertussis

CONTAGIO : Contacto directo por gotas que se diseminan con la tos

+

Síndrome coqueluchoide aquellos cuadros clínicos similares a tos

ferina cuya etiología son diversos gérmenes virales o bacterianos
 H. MORAXELLA M.
INFLUENZAE CATARRHALIS PNEUMONIAE

VRS INFLUENZA ADENOVIRUS

VIRUS
PERIODO DE INCUBACION

• 7 – 12 dias

PERIODO CATARRAL

• 1-2 ss indistinguible de un catarro común

• Máxima contagiosidad
 PERIODO PAROXISTICO
2 – 6 SS

INSPIRACION INSPIRACION
AURA DE PROFUNDA CON CONGESTION PROFUNDA CON
ANSIEDAD GOLPES DE TOS FACIAL Y ESTRIDOR ( NUEVO ACCESO
CONSECUTIVOS( CIANOSIS GALLO)
EN METRALLETA )

• TRAS LA TOS ES TIPICO EL VOMITO Y AGOTAMIENTO

• ENTRE EPISODIO Y EPISODIO PACIENTE AFEBRIL , NO ALTERACIONES EN AUSCULTACION

PERIODO DE CONVALESCENCIA

• NUMERO Y GRAVEDAD DE EPISODIOS DISMINUYEN

 HEMORRAGIAS
SUBCONJUNTIVALES

FIEBRE EN EPISTAXIS
SOBREINFEECION

PETEQUIAS EN CARA
Y EN CUELLO
DIAGNOSTICO

GOLD STANDARD
CULTIVO DE SECRECION NASOFARINGEA

• Leucocitosis con intensa linfocitosis.

• Serología IgG , IgA
• PCR
ALTERNATIVO : trimetropin en
alergias 8 mg / kg / día c/ 12 h
por 7 – 14 d

Oxigenoterapia, Salbutamol.
Corticoides en formas asficticas.

QUIMIOPROFILAXIS
• Vacuna acelular (DTP acelular), de
• Quimioprofilaxis con eritromicina
durante 14 días tras exposición
 COMPLICACIONES

RESPIRATORIO SNC
Neumonia Encefalopatía
Atelectasias CONVULSIONES
Neumotorax Hemorragias intracraneales
Lactantes : OMA

MORTALIDAD

APNEA CIANOSIS CONVULSIONES TAQUICARDIA

TOS PAROXISTICA FALLO RESPIRATORIO
PROGRESIVO
PAUSEAS DE APNEA

HIPERTENSION HIPERLEUCOCITOSIS
PULMONAR ESTREMA BRONCONEUMONIA

HIPOXEMIA SHOCK MUERTE

PROGRESIVA