PEDIATRÍA

HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIÓN CLINICA

Por: María Augusta Velasco

Gabriela Flores
Jorge Huilcapi
INTERPRETACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
FUENTE DE INFORMACIÓN
DIRECCIÓN DEL INTERROGATORIO
REDACCIÓN DE
LA H-CL:

Documento
médico- legal

Cronológico

Detallado

Claro

De información
significativa
 EFECTO PSICOTERAPEÚTICO: en muchos enfermos la entrevista y la
realización de la H-CL marca la pauta de la primera etapa de su tratamiento.
No dar la impresión de estar de prisa

No realizar preguntas muy superficiales

No intercambiar una mirada de confianza con el paciente

No interesarse en su problema

No usar lenguaje técnico

no referirse al paciente y a quien lo acompaña como a extraños

No juzgar

No colocarse en posición de superioridad

 Consultas Nombre
Nº anteriores Dirección
expediente

Nº
teléfono
Fecha de
visita

Sexo
Nº teléfono donde
trabaja el padre/madre
Fecha y lugar de
nacimiento
Nombre y ocupación
del padre/madre
Raza
Nacionalidad Religión
Motivo de consulta o
molestia principal:
Se puede resumir en una
o dos palabras
importantes(síntomas)
 Cuando estuvo Pct.
completamente bien por
ultima vez

Remedios caseros
otro tipo de
Orden de aparición de los
medicación síntomas

Estado de salud Factores que agravan o

alivian

Como y cuando se
iniciaron las molestias
Embarazo
Enfermedades
Complicaciones
Procedimientos
realizados
Exámenes
•Cianosis
•Palidez
•Ictericia
•Llanto
•Convulsiones
•Hemorragias
Materna o
artificial

Complementos
vitamínicos

Alimentos
sólidos

Apetito
INFECCIONES E. CONTAGIOSA E. CONGENITAS
 POR VIA BUCAL

REFUERZOS INOCULACIONES
 QUIRURGICOS: edad,
complicaciones

MEDICAMENTOS: ACCIDENTES:
los usados por naturaleza,
que tiempo y si gravedad,
existealergias secuelas
 Padre/madre
Estado de
salud de Relación
quien trata al conyugal
niño

Hermanos
Enferme
dades

Abortos
 HISTORIA DE LA
PERSONALIDAD

RELACIÓN CON
PROCESO ESCOLAR
OTROS NIÑOS

Grado,
vergonzoso,
Independencia o calificaciones,
sumiso,
apego, negativista aptitudes,
pasatiempos
relaciones
FAMILIA: ingresos
familiares, hogar, tipo de
vecindario, acceso a campos
de juego, quien lo atiende,
lugares donde a vivido
SISTEMA DE APOYO FAMILIAR: familia o amigos
cercanos
ESCUELA: publica o privada con sobre cupo, tipo de
alumnos.
SEGUROS: que tipo de seguro de vida privado o
publico
ALIMENTICIO: lo
que le gusta y
no forma de SUEÑO: horas, RECREACIÓN.
alimentarse, ronquidos, Ejercicio,
actitud con los inquietud juego
padres ante la
comida

TRANSTORNOS:
enuresis, muerde las ELIMINACIÓN:
uñas, tiene tics, urinario intestina
nerviosidad
 HIGIENE
DENTAL: HABITOS
ADOLESCENTES:
cepillado , fumar, ingerir
examen alcohol o drogas,
preventivo actividad sexual,
medidas de control
H. DE
de la natalidad
SEGURIDAD
DE LA
FAMILIA:
almacenamien
to cuidadoso
de
medicamento
s, sustancias
toxicas,
cables de
electricidad
 APARATO
OIDOS, NEURO APARATO
NARIZ, MUSCULAR ENDÓCRIN
GARGANTA O

APARATO
GENITO SENTIDOS
DIENTES URINARIO ESPECIALES

APARATO APARATO REVISIÓN GENERAL:

CARDIORESPIRATORI DIGESTIVO p.p, fatiga, color y
O textura de la piel,
Tº
 EXAMEN
SISTEMÀTICO
COMPLETO

FORMA DE
APROXIMACIÒN OBSERVACIÒN
SUJETAR PARA
AL NIÑO DEL PACIENTE
EL EXÀMEN
 ASPECTO
ENFERMO

ASPECTO
SANO
Figura 13. Dificultad en la marcha por
enfermedad muscular o parálisis
cerebral
FASCIE ADENOIDEA Niño con fascie característica de S. de
Alagille. Nótese el menton triangular,
el puente nasal ancho y los xantomas
en el ángulo interno de los ojos y en
dorso de manos secundarios a
hipercolesterolemia.
Fascie de Síndrome de Freeman-
Sheldon o de cara sibilante
 COLOR
HUMEDAD
PIGMENTACI
EDEMA
ÒN TURGENCIA
DISTRIBUCIÒ ELASTICIDA
N D
PELO Y SENSIBILIDA
DESCAMACIÒ D
N

DIRECCION DE TEXTURA
LA
ERUPCIONES
CIRCULACIÒN
SANGUÌNEA CICATRICES

MANIFESTA
VASOS CIONES
DILATADOS HEMORRAGI
CAS
 SARAMPIÓN
 NEVAS ARACNIFORMES
 FORMA

ALETEO NASAL MUCOSA

HEMORAGIA PERMEABILIDA
 Pabellón auricular
 Posición
 Tamaño
 CAE
 Membrana timpánica
 Sensibilidad y dolor en la mastoides
 Pruebas auditivas
 Tortícolis
 Incapacidad sostener la cabeza
 Linfáticos
 Ganglios
 Acortamiento
 Tamaño
 Tiroides
 Movimientos
 Opistotonos
 Forma
 Simetría
 Venas
 Retracciones
 Estrechamiento costal
 Longitud del esternón
 Tamaño y posición de los pezones
 Mamas
 Retracciones intercostales
 Tamaño posición de las escapulas y clavículas
 Desarrollo desigual
 Dolor
 Ginecomastia
 Promover auto examen mamario
 Tipo de respiración
 Disnea
 Cianosis
 Frecuencia
 Expansibilidad
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Arritmias
 Soplos
 Frecuencia ritmo
 Transmision
 Tamaño contorno
 Perístasis visible
 Movimientos respiratorios
 Distención venas
 Hernias
 Suavidad rigidez
 Matidez timpanismo
 Órganos
 Sonidos intestinal
 Movimiento de líquidos
 Circuncisión
 Orificio meatal
 Prepucio adherente
 Tamaño de los testículos
 Presencia de los testículos
 Hernias
 Cambios puberales
 Hipospadias
 Epispadias
 Fimosis
 Hidrocele
 Criptorquidea
 Hipertrofia de clítoris y labios
 Fisuras irritación
 Prolapso
 Ano sin perforado
 Tono muscular
 Presencia de masas
 Parálisis
 Deformaciones
 Lesiones
 Polidactilia
 Sindactilia
 Palillo de tambor
 Pliegues líneas
 Deformidades
 Pulsos
 Pie plano
 Hoyuelo pilonodal
 Mechones de pelo
 Mancha mongólica
Olfatorio – Primer Par
 Exploración de fosa en fosa
 Anosmia, hiposmia, parosmia
 Agudeza visual
 Visión de colores
 Campo visual
 Fondo de ojo
 Ptosis palpebral
 Ojo desviado hacia afuera por que hay
predominio de del MOE
 Midriasis
 Su parálisis, desviación del ojo hacia adentro
y arriba
 Presenta diplopía cuando se pide mirar hacia
abajo y afuera
 Desviación del ojo hacia adentro
 Diplopía cuando se quiere ver hacia afuera
 Tres ramas
◦ Rama oftálmica
◦ Rama maxilar superior
◦ Rama maxilar inferior
 Masticar y descartar neuralgias
Parálisis periférica
Parálisis central
Determinar coclear y vestibular
Vestibular
 Determinación de sabores
 Ver parálisis del velo del paladar hacer
deglutir
 Hombro caído y escapulas
 Desviación de la lengua
 Ex. Dedo nariz
 Temblor
 Ataxia
 Postura
 Balanceo
 Tamaño tono
 Consistencia
 Contorno
 Fuerza
 Contracción
 Temblor
Profundos
 Biceps
 Braquirradial
 Tricipal
 Rotuliano
 Aquiliano

Rapidez y fuerza de la contraccion

 Cremasterico
 Plantar
 Glúteo
 Babinski
 Chaddock
 Oppenheim
 Gordon
Gracias por su
atención