Enfermedades Intersticiales

difusas del pulmón

Froilan R Peralta Granda
•Las enfermedades intersticiales difusas del
pulmón constituyen un grupo heterogéneo de
afecciones que poseen manifestaciones
clínicas, radiológicas y funcionales comunes.

•Las principales alteraciones afectan estructuras

alveolointersticiales (epitelio, alveolos,
endotelio capilar, tej conjuntivo) comprendido
entre los septos y situado en el tejido
peribronquial y peribronquiolar
Etiologia
• Según el consenso de la American Thoracic Society
(ATS) y la European Respiratory Society se
distinguen 3 grupos de EPID
• 1) Neumonías intersticiales idiopáticas
• 2) EPID de causa conocida o asociada a otras
enfermedades
• 3)Conjunto de entidades idiopáticas con clínica e
histología bien definida
Epidemiologia
Existen pocos datos acerca de esta entidad
Su prevalencia en países desarrollados es de
13 a 20/100.000 habitantes
En España la incidencia de EIPD estimada es
de 7.6 casos/ 100.000 habitantes
 Patogenia

• La mayoría de EPID poseen una patogenia similar.

• Las teorías aceptadas en el pasado sostenían que,
como consecuencia de la acción de un agente causal,
se producen lesiones a nivel del epitelio alveolar,
activando las células y células parenquimatosas que
secretan mediadores celulares (citocinas, radicales
libres…) que actúan de forma autocrina y/o paracrina
entre sí, dando lugar a inflamación alveolar crónica
(alveolitis) y a la aparición de fibrosis pulmonar.
• En el caso de la FPI los estudios recientes consideran
que la inflamación constituye un fenómeno
secundario.
• Las nuevas teorías postulan que el acontecimiento
principal en el desarrollo de la FPI sería la lesión
celular del epitelio alveolar, lo que estimularía la
proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la
fibrosis.
• No todas las EPID conducen a la fibrosis pulmonar,
existen ciertos factores que modulan la evolución de
la alveolitis hacia la fibrosis pulmonar
Métodos diagnósticos

• Clínica
• Imagenologia
• Anatomía Patológica

• Anamnesis: Nos puede dar pautas para diagnostico

diferencial. Importante valorar historia laboral/ocupacional,
es de interés en neumopatías intersticiales por inhalación de
polvos inorgánicos ( neumoconiosis) u orgánicos (
neumonitis por insensibilidad)
• También investigar la utilización de fármacos o tratamientos
neumotóxicos (radioterapia)
Factores de Riesgo

• Tabaco
• Edad y Sexo (algunas EPID son mas frecuentes en ciertas edades
Sarcoidosis, Histiocitosis X 20-40 años FPI 50 años
Linfangioliomiomatosis ocurre exclusivamente en mujeres de edad fertil)
• Ocupación, hobbies, viajes, entorno
• Antecedentes Familiares ( Microlitiasis alveolar, esclerosis tb,
neurofibromatosis son ej de EPID de historia hereditaria)
• Tratamientos previos ( Quimioterapia, Radioterapia, uso de farmacos)
• Consumo de drogas
• Síntomas de enfermedades sistémicas
• Factores de riesgo para VIH ( por posibles enfermedades oportunistas)
 Manifestaciones Clínicas
• Disnea de esfuerzo
• Tos habitualmente seca

• Todo paciente con sospecha de EIPD se le debe realizar una espirómetria,

volúmenes, difusión de CO (DLCO) y valoración del intercambio gaseoso.
• El patron espirometrico mas frecuente es el restrictivo con DLCO reducida.
• El nivel de DLCO en el momento del diagnostico, es el parámetro mas sensible en
la detección precoz de la afectación intersticial y resulta muy útil en la
monitorización de la enfermedad. Además de esto es el mejor parámetro para
valorar la gravedad, permitiéndonos realizar una estimación de la supervivencia;
una DLCO inferior al 39% la esperanza de vida es de 2 y 1 año.
• La desaturación durante y/o después del test de la marcha de los 6 minutos, así
como una distancia recorrida pequeña (< 250 metros), en el momento del
diagnóstico, son signos de mal pronóstico, con alto poder predictivo de
mortalidad. En fases avanzadas de la enfermedad se desarrolla insuficiencia
respiratoria hipoxémica y cor pulmonale.
Radiología

• Rx Simple de tórax: Los patrones radiológicos relacionados

con EPID son: vidrio esmerilado, nodulillar, reticular,
reticulonodular y panal de abeja. Algunas EPID pueden
cursar con patrón alveolar: neumonía intersticial aguda,
neumonía intersticial no especifica, proteinosis alveolar,
alveolitis aguda extinseca y eosinofilias pulmonares
• Tomografía computarizada de alta resolución: Es util para
valorar la distribución, extensión y naturaleza de las lesiones,
puede servir como una guía útil para la localización del sitio
optimo para realizar lavado broncoalveolar y/o biopsia
pulmonar
•
Tratamiento

• Evitar la exposición al agente causal, esto sólo es posible

cuando es conocido.
• • Suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad.
Los fármacos utilizados son los glucocorticoides e
inmunosupresores. La dosis y duración varían según el tipo
de EPID. •
• Tratar las complicaciones. Por ejemplo, los pacientes con
hipertensión pulmonar podrían beneficiarse del uso de
vasodilatadores, como son sildenafilo, iloprost y de la
oxigenoterapia
Neumonía intersticial idiopática

Grupo de enfermedades de etiología

desconocida con características especificas.

Fibrosis pulmonar idiopática: Tipo de EPID con

manifestación histológica de neumonía
intersticial usual (NIU). Es la EPID mas
frecuente. Su etiología es desconocida.
 Características clínicas

• Suele aparecer a partir de los 50 años

• Inicio insidioso, en forma de disnea progresiva
• A la exploración física encontramos crepitantes 90% y
acropaquias en 20-50%
• Los estudios radiológicos muestran infiltrados reticulares
periféricos mas marcados en bases asociados con
panalizacion y perdida de volumen de lóbulos inferiores.
• La presencia de NIU en el examen histopatológico no es
sinónimo de FPI
• Es de mal pronostico, con una mortalidad del 50% a los 3-5
años del diagnostico.
Tratamiento

• Actualmente no se dispone de tratamientos que modifiquen

el pronostico de la enfermedad.
• Son utilizados en el tratamiento glucocorticoides de forma
aislada o asociados a inmunosupresores, este ha sido el
tratamiento mas empleado en la FPI durante varios años
• Se pueden utilizar como alternativas terapéuticas: Interferon
gamma 1b, pirfenidona, otros fármacos como los IECA, ARA2
, antagonistas de la endotelina 1, inhibidores de la
fosfodiesterasa.
Neumonia intersticial no especifica

• Se les denomino así porque no encajaban en ningún patrón

histológico bien definido de la clasificación clásica de
neumonías intersticiales.
• Comprenden 3 grupos basándose en la intensidad del
infiltrado inflamatorio y de la fibrosis presente en las
biopsias pulmonares.
• Grupo 1 inflamación intersticial predominante
• Grupo 2 inflamación y fibrosis
• Grupo 3 fibrosis predominante
Hallazgos radiológicos

• Afectación bilateral mas intensa en lóbulos

inferiores
• Patrón de vidrio esmerilado en áreas subpleurales.
• Líneas irregulares asociadas con bronquiectasias por
tracción y panalizacion poco frecuente.
Tratamiento

• Se basa en la administración de corticoides (prednisona).

• Si no hay respuesta a los corticoides se añadirá azatioprina

El pronostico es variable que en la FPI y depende

fundamentalmente de la extension de la fibrosis.
La mayoría permanecen estables o mejoran con el
tratamiento.
Neumonia organizada criptogena
• Constituye un proceso fibrosante activo que afecta
preferentemente a bronquiolos distales, conductos
alveolares y alveolos peribronquiales.
• Se conoce como bronquiolitis obliterante con neumonia
organizada (BONO)
• La enfermedad presenta un inicio subagudo con tos y
disneas progresivas, a menudo sintomas sistemicos como
fiebre, astenia y perdida de peso.
• La NOC puede ser originada por numerosas causas y puede
ser un hallazgo en diferentes entidades, como la neumonia
por hipersensibilidad, la neumonía intersticial no especifica,
la neumonia eosinofila o la histiocitosis de celulas de
Langerhans.
• Otras causas que pueden originar NOC son: amplia variedad
de agentes infecciosos, toxicos, procesos inflamatorios,
artirtis reumatoide, lupus, polimiosistis y enfermedad de
• Para el diagnostico se requiere la asociación de datos clinico-
radiologicos además de la demostración histopatológica.
• El hallazgo característico es la presencia de yemas de tejido
de granulación de aspecto mixoide en las luces de vías
aéreas pequeñas, extendiéndose a conductos alveolares y
alveolos.
• Su pronostico es bueno, sin embargo la enfermedad recidiva
en 50-60% de los casos, y puede cursar un cuadro agudo de
mala evolución, que requerirán ventilación mecánica
• Los de mayor resigo estarían los secundarios a enfermedades
inmunológicas del colágeno, a fármacos y factores
ambientales
• Su tratamiento consiste en la administración de
glucocorticoides a dosis similares a las utilizadas en la NINE
Neumonia intersiticial Aguda
• Es una entidad caracterizada por la presencia de daño
alveolar difuso en el parénquima pulmonar
• El inicio de los síntomas es insidioso, a veces como un
síndrome pseudogripal que puede evolucionar a insuficiencia
respiratoria grave con necesidad de ventilación mecánica.
• Los estudios radiológicos muestran infiltrados alveolares
bilaterales y patrón en vidrio esmerilado.
• El pronostico de la enfermedad es malo, con una
supervivencia del 50% a los dos meses del diagnostico
• El diagnostico debe establecerse por biopsia pulmonar.
• Si el paciente sobrevive puede presentar recidivas y
enfermedad pulmonar intersticial difusa crónica progresiva
• El tratamiento consiste en dosis altas de corticoides
Bronquiolitis respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar intersticial
• Relacionada directamente con el tabaco (pctes fumadores de 30 cajetillas al
año)
• Es una lesion histopatologica que se encuentra en pacientes fumadores,
caracterizada por la presencia de macrofagos cargados de un fino pigmento
en el interior de los bronquolos respiratorios de primero y segundo orden.
• Raramente es sintomatica y usualmente se asocia con una disfuncion de
pequeñas vias aereas. En pocos casos se presenta en forma de enfermedad
intestiicial con sintomatologia pulmonar evidente y anomalias de las pruebas
de la funcion respiratoria y radioogicas.
• A nivel radiologico aparece un engrosamiento de las paredes bronquiales y
patron en vidrio esmerilado.
• En el TCAR aparecen nodulos centrolobulillares, atenuacion con vidrio
esmerilado y engrosamiento de las paredes bronquiales, ademas de areas
hiperlucentes a causa del atrapamiento aereo.
• El diagnostico debe realizarse con biopsia pulmonar.
• Con el abandono del tabaco practicamente se consigue la curacion de la
enfermedad sin secuelas Si persisten los sintomas solo se administra
corticoides.
Neumonia intersticial descamativa

• Es una fase avanzada de la Bronquiolitis Respiratoria, se la denomino

asi por que se creia que habia una descamacion de celuas epiteliales,
en realidad se trata de agragados de macrofagos intraalveolares.
• Al igual que la BR esta asociada al consumo del tabaco rara vez se
presenta en pacientes no fumadores, aunque se puede demostrar la
exposicion a otros agentes ambientales e incluso al tabaquismo
pasivo.
• Sus manifestaciones clinicas son similares a otras EPID
• Los cambios intersticiales en el caso de la NID son mas diifusos y
uniformes, carecen de focos fibroblasticos y de panalizacion.
• Al igual que la BR presenta un buen pronostico con remision
completa tras el abandono del tabaco y el tratamiento con
corticoides.
Neumonia intersticial linfocitica

• Se caracteriza por la existencia de infiltrados linfocitarios intersticiales en el

parenquima pulmonar.
• Presenta un inicio subagudo con tos, disnea progresiva y sintomas sistemicos
(artralgias, fiebre, perdida de peso). Ademas de que puede existir anemia
ligera y disproteinemia.
• La presencia de estas alteraciones son indicadoras de la posibilidad de una
enfermedad linfoproliderativa. Puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes
• Radiologicamente existen dos patrones: basilar con componente alveolar y
difuso, con panalizacion
• LA TCAR suele mostrar un patron en vidrio esmerilado. Pueden observase
cavidades quistias perivasculares o panalizacion perivascular.
• El 70% responden a corticoides. EL 20-30% de los casos evolucionan a fibrosis
pulmonar
Neumonitis de causa conocida
• Neumonitis intersticiales por inhalación de polvos inorgánicos:
neumoconiosis: Comprende un conjunto de enfermedades pulmonares
provocadas por la inhalación y penetración de polvo inorgánico

• Silicosis: Neumoconiosis causada por la exposición al sílice

• Puede ser simple, crónica o clásica
• Consiste en fibrosis pulmonar diseminada en lóbulos superiores y
adenopatías hiliares
• Puede ser asintomática o manifestase con tos, expectoración crónica y
disnea de esfuerzo
• Diagnostico: se basa en la presencia de antecedentes de exposicion y de
radiografías compatibles
• Tratamiento: No posee tratamiento, se debe insistir en la prevencion,
disminución a la exposición del agente causal y diagnostico precoz.
• Antracosis ( neumoconiosis de los mineros de carbón)
• Formas clínicas
• Antracosis simple: inicialmente hay un patrón reticular, al
que se le añaden nódulos de 15 mm de diámetro. Cursa
como bronquitis crónica.
• Antracosis complicada: Nódulos mayores de 1 cm
confluenetes sobre todo en campos superiores.

• Beriliosis: ( exposición a cerámica, electrónica de alta

tecnología y tubos fluorescentes antiguos)
• Puede producir neumonitis intersticial crónica que se
manifiesta radiológicamente con un patrón reticulonodular a
veces con adenopatías.
Neumonitis intersticiales por inhalación de polvos
orgánicos
• Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca:
Inflamación de la vías respiratorias distales mediada inmunológicamente,
secundaria a la inhalación repetida de sustancias de origen orgánico. Son
predominantemente de exposición laboral: granjeros, cosechadores de
caña de azucar, criadores de aves, trabajadores de productos de la
madera
• Los tipos mas frecuentes son el pulmón de granjero y el pulmon de
cuidador de aves.
• Clínica:
• Forma aguda-subaguda: cursa con tos seca y malestar general despues
de la exposición
• Forma crónica: enfermedad pulmonar intersticial de instauración
gradual, La clinica es similar a la de un bronquítico crónico.
• Diagnostico: Se basa fundamentalmente en la historia clinica
• Hay neutro filia y linfopenia a la exposición aguda pero no hay eosinofilia
ni elevacion de la IgE
• En la Rx de tórax en la fase aguda subaguda puede ser normal o aparecer
infiltrados alveolares
• En la fase crónica se observa un infiltrado reticulonoduar difuso de
predominio en lóbulos superiores que puede producir panalizacion.
• El estudio de la función pulmonar indica la existencia de un patrón
restrictivo con disminución de la DLCO, en la forma aguda.
• En la forma crónica también predomina un patrón restrictivo, pero
frecuentemente asocia un defecto obstructivo debido a bronquiolitis
asociada.
• . El lavado broncoalveolar demuestra en las fases aguda y crónica un
incremento de linfocitos T, con predominio de los CD8 (cociente CD4/CD8
disminuido) y macrófagos espumosos.
• En la fase aguda, puede aparecer neutrofilia acompañada de una
elevación de linfocitos T CD4. La biopsia pulmonar (transbronquial o
abierta) está indicada si el resto de los datos son insuficientes para el
diagnóstico.
Neumonitis intersticiales por farmacos
• Amiodarona: Puede ocasionar una neumonitis intersticial generalmente
con afectación de lóbulos superiores; ello ocasiona tos seca, febrícula y
disnea.
• Bleomicina: El antineoplásico con mayor toxicidad pulmonar (20%),
dosisdependiente y edad-dependiente. Se precede de descenso de la
DLCO. Revierte o mejora con suspensión y corticoides
• Metotrexate: La clínica es idéntica a la producida por la amiodarona pero
además, es característica la presencia de granulomas y eosinofilia. El
proceso es casi siempre reversible, con o sin corticoides. No hay
disminución de la DLCO hasta que no aparece la clínica.
• Nitrofurantoína Característicamente puede producir neumonitis
eosinófila aguda, como consecuencia de la toxicidad aguda, que se
manifiesta con fiebre, tos y disnea. La toxicidad crónica por
nitrofurantoína produce una neumonitis intersticial por fibrosis que se
manifiesta con tos seca y disnea
Neumonitis asociadas a procesos no bien
conocidos
Sarcoidosis
• Afecta entre los 20 – 40 años con predominio de sexo femenino y raza
negra
• Clinica: Se caracterizan por una afectacion intesticial que produce disnea
y tos seca
• Puede clasificarse en estadios
• Estadio 1 adenopatias hiliares bilaterales sin afeccion parenquimatosa
• Estadio 2 adenopatias hiliares bilaterales con afeccion parenquimatosa
• Estadio 3 afeccion parenquimatosa sin adenopatias hiliares
• Estadio 4 fibrosis pulmonar
• Diagnostico:
• Rx de tórax: presencia de adenopatías hiliares bilaterales y
simétricas que pueden aparecer calcificadas, Cuando hay
afectación pulmonar aparecen infiltraos intersticiales
bilaterales predominantemente en campos superiores y en
estadios finales fibrosis pulmonar.
• Pruebas de función respiratoria: Disminución de la DLCO con
patrón restrictivo.
• Histopatología: demostración de granulomas sarcoideos

• Tratamiento: uso de corticoides, estadio 2 y 3 se instaura

tratamiento si existe sintomatología y/o alteraciones
respiratorias el estadio 4 responde mal al uso de los
corticoides
Linfagioleiomiomatosis

• Rara enfermedad multisistemica de causa desconocida que

afecta exclusivamente mujeres en edad fertil.
• Se caracteriza por la proliferacion anormal de celulas
musculares lisas en localizacion peribronquial, perivascular,
perilinfatica
• Clinica: se caracteriza por presentar neumotorax recidivante,
quilotorax(infrecuente pero muy caracteristico), hemoptisis.
• En la rx de torax y TCAR: imágenes quisticas de pared fina sin
predominio zonal
• En la espirometria muestra un trastorno obstructivo con un
aumento de volumenes pulmonares
• El DLCO se encuentra disminuido
Histocitís X

• La histiocitís X se caracteriza por una infiltración

broncovascular por células del sistema monocítico-
macrofágico que ocasiona progresivos cambios estructurales
en el pulmón, y termina produciendo una fibrosis, que
determina una insuficiencia respiratoria.
• En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el
tabaquismo, debido a que la enfermedad es rara en no
fumadores y a que el pulmón de los fumadores contiene más
células de Langerhans que el de los no fumadores.
• Clínica: se manifiesta con tos y disnea de esfuerzo progresiva.
Un 25% de los casos debuta en forma de neumotórax
espontáneo.
• Diagnóstico El diagnóstico definitivo se establece mediante
estudio histológico por biopsia transbronquial o biopsia
pulmonar abierta.
• La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales con
pequeños espacios quísticos de predominio en campos
superiores En fases avanzadas aparecen zonas con patrón en
panal de abeja.
• En la TACAR se observan con claridad los quistes aéreos, con
paredes bien definidas, y sus hallazgos orientan al
diagnóstico.
• El patrón ventilatorio también muestra aumento de los
volúmenes pulmonares y disminución de la DLCO. Aunque
puede mostrar un patrón obstructivo, según progresa la
enfermedad predomina la alteración ventilatoria restrictiva
Eosinofilias pulmonares

• Caracterizadas por la presencia de infiltrados pulmonares eosinofílicos y

de eosinofilia en sangre periférica
• Síndrome de Löeffler Puede ser idiopática como debida a fármacos o a
hipersensibilidad al Ascaris lumbricoides,. Tiene un curso benigno y cursa
con infiltrados pulmonares intersticiales y/o alveolares migratorios y
mínimas manifestaciones clínicas
• Neumonía eosinófila aguda Debuta con una clínica similar a la de una
neumonía infecciosa, con fiebre alta, tos, disnea, mialgias, crepitantes
auscultatorios e hipoxemia grave. La radiografía de tórax muestra
infiltrados pulmonares alveolointersticiales bilaterales. Existe eosinofilia
objetivable en el LBA, pero no es constante en sangre periférica. Suele
evolucionar bien, con buena respuesta a los corticoides sistémicos y no
recidiva.
• Neumonía eosinófila: afecta a mujeres de edad avanzada y tiene una
evolución subaguda, con importantes síntomas generales (fiebre,
sudoración nocturna, tos, anorexia, pérdida de peso) de semanas o
meses de duración). Suele asociarse a una historia de asma en la
mitad de los casos. La Rx de tórax muestra infiltrados bilaterales)
periféricos.
• Es característica de esta enfermedad la presencia de una eosinofilia
del 30-50% en el lavado broncoalveolar y es muy frecuente la
eosinofilia periférica.
• Tiene una respuesta espectacular a los corticoides, con rápida
mejoría de la clínica, radiología y disminución de la eosinofilia
sanguínea. Sin embargo, son típicas las recaídas tras la suspensión del
tratamiento, lo que obliga a la administración de una dosis de
mantenimiento de corticoides a largo plazo.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)

• La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es debida a

una reacción inmunológica de hipersensibilidad,
fundamentalmente de tipo I o III, frente a la colonización
crónica de la vía aérea por Aspergillus fumigatus.
• La ABPA suele afectar a pacientes de cualquier edad, con
historia previa de asma bronquial, sobre todo si han sido
tratados con corticoides, pues éstos favorecen el crecimiento
intrabronquial del hongo. Se manifiesta típicamente por
clínica de asma (tos, disnea y sibilancias), junto con febrícula,
malestar y expectoración de auténticos tapones mucosos
marronáceos. La radiografía de tórax muestra infiltrados
pulmonares recurrentes junto a bronquiectasias centrales.
• El tratamiento de la ABPA son los corticoides por vía
sistémica.
Proteinosis alveolar

• Rara enfermedad caracterizada por la acumulación anormal

en los alvéolos de los constituyentes normales del
surfactante.
• Clínica Se corresponde con la clínica general de cualquier
enfermedad intersticial, con tos seca y disnea. Estos
pacientes tienen un riesgo aumentado de padecer
infecciones oportunistas por P. jiroveci, M. avium y Nocardia.
• Rx de toráx La radiografía de tórax muestra infiltrados
alveolares bilaterales y simétricos más marcados en las
regiones perihiliares (en alas de mariposa), que recuerdan al
edema pulmonar.